Занятие №11

I. Тема: Этиология, классификация, клиническая картина, диагностика и лечение различных форм перекрестной окклюзии.

II.Цель: Получить знания об этиологии, классификации, клинической картине различных форм перекрестной окклюзии, научиться применять методы диагностики и лечения.

При изучении данной темы студент должен:

Знать: этиологию перекрестной окклюзии; лицевые и зубочелюстные признаки, функциональные нарушения, сопутствующие перекрестной окклюзии.

Уметь: определять виды перекрестной окклюзии, согласно классификациям

Д.А. Калвелиса, МГМСУ, ВОЗ; применять клинические и специальные методы исследования для диагностики перекрестной окклюзии; составлять комплексный план современных методов лечения различных форм перекрестной окклюзии в зависимости от периода формирования прикуса ребенка.

Владеть: Навыками диагностики перкрестной окклюзии и принципами ее лечения.

Ш.Вопросы входного контроля.

1. Причины формирования перекрестной окклюзии.

2. Лицевые признаки перекрестной окклюзии.

3. Виды перекрестной окклюзии.

4. Клинические функциональные пробы для диагностики перекрестной окклюзии (поЛ.В. Ильиной - Маркосян ).

5. Функциональные нарушения при перекрестной окклюзии.

6. Результаты измерения диагностических моделей челюстей при перекрестной окклюзии.

7. Результаты рентгенпрофилометрии по Schwarz при перекрестной окклюзии.

8. Современные методы лечения перекрестной окклюзии взависимости от её вида и периода формирования прикуса ребенка.

IV. Содержание занятия:

Известно, что одним из признаков ортогнатического прикуса является правильное соотношение боковых зубов в трансверсальной плоскости. При ортогнатическом прикусе щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают одноименные бугры нижних боковых зубов, одновременно с этим язычные бугры верхних боковых зубов контактируют с продольными фиссурами нижних боковых зубов. Этот признак необходимо дополнить наличием плотных фиссурно-бугорковых контактов в сагиттальной плоскости между зубами. Указанное соотношение нарушается при наличии перекрестной окклюзии.

Перекрестная окклюзия относится к аномалиям втрансверсальной плоскости и характеризуется нарушением правильного соотношения боковых зубов в указанной плоскости. Как правило, настоящая аномалия прикуса может быть следствием аномалии положения отдельных зубов бокового сегмента верхней и нижней челюсти в виде сужения челюстей. И, наконец, она может быть следствием бокового смещения нижней челюсти.

Классификация перекрестной окклюзии:

Виды:

- зубоальвеолярная

- гнатическая

- суставная

Формы:

- буккальная

- лингвальная

- сочетанная

Каждая форма может быть со смещением нижней челюсти и без смещения нижней челюсти.

По данным Ф.Я. Хорошилкиной, М.Ю. Малыгина и др. (1982, 1990), различают несколько видов перекрестной окклюзии:

• зубоальвеолярная, при которой имеется сужение или расширение зубоальвеолярной дуги одной челюсти или сочетание указанных нарушений на обеих челюстях;

• гнатическая, при которой имеется сужение или расширение базиса челюстей;

• суставная, при которой имеется смещение нижней челюсти всторону. В свою очередь, смещение нижней челюсти может быть параллельным срединно-сагиттальной плоскости и диагональным.

Классификация перекрестной окклюзии по Л.С.Персину (1989):

1. вестибулоокклюзия

2. палатиноокклюзия

3. лингвоокклюзия

Перекрестная окклюзия может быть односторонней и двусторонней. При односторонней палатиноокклюзии имеется одностороннее сужение верхнего зубного ряда или челюсти. При двусторонней палатиноокклюзии имеется двустороннее симметричное или асимметричное сужение верхнего зубного ряда или челюсти. Перечисленные признаки палатиноокклюзии могут сочетаться со смещением нижней челюсти параллельно срединно-сагиттальной плоскостии или диагонально. При сочетании признаков со смещением нижней челюсти и без такового выделяют сочетанную перекрестную окклюзию. При лингвоокклюзии может быть одностороннее или двустороннее сужение нижнего зубного ряда. При вестибулоокклюзии – расширение верхнего или нижнего зубного ряда или челюсти (одностороннее или двустороннее).

Клиника. Клинические проявления перекрестной окклюзии разнообразны и зависят от конкретной формы. Общим для указанной нозологической формы аномалии окклюзии является нарушение эстетики лица за счет его асимметрии. Нарушение трансверсальных движений нижней челюсти приводит к неправильному распределению жевательного давления и заболеваниям пародонта. Часто имеется травма слизистой оболочки щеки за счет ее прикусывания. Больные могу жаловаться на нарушение произношения отдельных звуков. При сочетании перекрестной окклюзии со смещением нижнейчелюсти в сторону может наблюдаться нарушение функцииВНЧС. Клиническая картина буккальной перекрестной окклюзии безсмещения нижней челюсти характеризуется асимметрией лица без смещения точки погонион (наиболее выступающая точка подбородка) по отношению к срединной плоскости, которая совпадает со средней линией между резцами на обеих челюстях. При несовпадении её уточняют топографию уздечек губ и языка. Степень нарушения морфологии при окклюзии может быть различной. Щечны ебугры верхних боковых зубов могут контактировать с одноименными буграми нижних боковых зубов или же вообще не соприкасаться с нижними зубами. При буккальной перекрестной окклюзии со смещением нижней челюсти обычно имеется асимметрия лица и смещение точки погонион по отношению к срединно-сагиттальной плоскости. Эта асимметрия прогрессирует с возрастом. Средняя линия между резцами в окклюзии не совпадает. При смещении нижней челюсти нарушается соотношение и контакт боковых зубов прикусе. Пальпаторное исследование ВНЧС во время функции позволяет выявить выраженное движение суставной головкина стороне, противоположной смещению. Нередко на стороне смещения наблюдается повышение тонуса. С целью уточнения смещения нижней челюсти в сторону целесообразно применять клинические пробы по Л.И. Ильиной-Маркосян, А.П. Кибкало (1970), а именно, ее 3-ю и 4-ю пробу. Пациенту предлагают широко открыть рот и изучаю т лицевые признаки (3-япроба). После этого нижнюю челюсть устанавливают в привычную окклюзию, а затем в положении центральной окклюзиии оценивают лицевые признаки, их улучшение или ухудшение, степень смещения нижней челюсти, сужени я или расширения зубных резцов и др. (4-япроба). Лингвальная перекрестная окклюзия характеризуется нарушением функции жевания из-за гипотонии жевательных мышц, блокирования нижней челюстии нарушения ее боковых движений.

Диагностика. Ортодонтический диагноз ставится на основании клинических и лабораторных методови сследования. При изучении диагностических моделей челюстей целесообразно применение методов Нансе, Герлаха, Шмута для исключения подозрения на недостаток места для передних зубов на обеих челюстях при несовпадении центральной линии между резцами в состоянии окклюзии. Большое значение в лабораторной диагностике имеет применение метода изучения диагностических моделей челюстей по методу Пона, который позволяет диагностировать сужение или расширение челюстей при перекрестной окклюзии. Одностороннее сужение челюстей можно диагностировать, измерив расстояние от боковых зубов до линии срединного небногошва. При одностороннем сужении челюсти расстояния справа и слева будут неодинаковыми. Изучение прямых телерентгенограмм головы в прямой проекции позволяет уточнить асимметрично естроение лицевы хкостей. Изучая линейные и угловые параметры в трансверсальной плоскости можно выявить причину перекрестнойокклюзии, уточнить топографию левой и правой половины черепа в вертикальной и трансверсальной плоскости, а так же величину бокового или диагонального смещениянижней челюсти. Часто перекрестная окклюзияможет сочетаться с укорочением ветви нижней челюсти на стороне смещения и нарушением расположения точки погонион.

Лечение. Целью ортодонтического лечения перекрестной окклюзиия вляется нормализация соотношения зубных рядов втрансверзальной плоскости. Пути достижения ее различны в различные возрастные периоды.

В период временного и смешанного прикуса показано устранение этиологических факторов (см. раздел «Этиология»), нормализация акта жевания (употребление твердой пищи). Необходимо применять миогимнастику при сочетании перекрестной окклюзии со смещением нижней челюсти. При ранней потере временных зубов показано протезирование для сохранения правильного окклюзионного контакта зубов в вертикальной и трансверзальной плоскости. При показаниях к ортодонтическому аппаратурном улечению применяют аппараты, разобщающие прикус и способствующие расширению суженной зубной дуги. В перио двременного прикуса показано применение вестибулярных пластинок Краузе, Шонхера и других конструкций. Можно применять пластинку для верхней челюсти c вестибулярной д угой и наклонной плоскостью в боковомотделе для ограничения бокового смещения нижней челюсти. Для расширения суженных зубных дуг применяют указанные пластинки с активными механически действующими элементами, способствующими расширению зубного ряда: винтами, пружинами. При расширении зубных рядов следует помнить о необходимости разобщениязубных рядов перед активацией винтов и пружин. В сформированном временном прикусе и в период смешанного прикуса показано применение двучелюстны хортодонтических аппаратов. При одностороннем сужении верхнего зубного ряда в конструкцию активатораАндрезена–Хойпляд обавляют элементы, перемещающие боковые зубы: пружины, рычаги, толкатели. Окклюзионные накладки в аппарате сохраняют на стороне правильного соотношения боковых зубов. Хорошие результаты лечения можно получить, применив регулятор функции Френкеля. При вестибулоокклюзии щечные щиты регулятора функции изготавливают таким образом, чтобы они прикасались к щечной поверхности боковых зубов нижней челюстии и не контактировали с щечной поверхностью верхних боковых зубов. Для лечения лингвальной перекрестнойокклюзии щечные щиты изготавливают по обратному принципу. Это способствует росту апикального базиса челюстей в трансверсальной плоскости и устранению перекрестной окклюзии. Для усиления лечебного эффекта указанных аппаратов необходимо применять внеротовые активные ортопедические системы в виде головной шапочки с подбородочной пращой и резиновой тягой различной величины. На стороне смещения сила эластика должна быть меньше, чем с противоположной стороны.

В постоянном прикусе показано применение несъемных механически действующих ортодонтических аппаратов в сочетании с компактостеотомией, удалением отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, применением внеротовых активны хортопедических систем. При сужении зубного ряда можно применять аппарат Энгля в виде экспансивной дуги, фиксируемой в трубках, припаянных к кольцам на опорных молярах, чаще первых постоянных. Если имеется правильное положение первых постоянных моляров, что можно уточнить с помощью метода Пона, но в области премоляров зубной ряд сужен, то применяют следующую тактику. Стационарную дугу Энгля фиксируют в трубках на опорных молярах, затем премоляры перемещают по направлению к дуге с помощью активации лигатур, которые фиксируют премоляры к дуге. Если имеется смещение нижней челюсти в сторону, показано применение косых внутриротовых эластических тяг, фиксируемых к стационарным дугам Энгля с помощью крючков. Следует помнить, что прикус должен быть разобщен с помощью съемны хортодонтических пластинок с окклюзионными накладками. В постоянном прикусе после проведенного ортодонтического лечения показано закрепление достигнутых результатов. С этой целью проводят рациональное протетическое лечение, либо используют ретенционные аппараты. Во время протезирования следует придавать особое значение правильному положению нижней челюсти по отношению к срединно-сагиттальнойплоскости. Прогноз лечения перекрестной окклюзии зависит от его формы (зубоальвеолярная, гнатическая), вида (буккальный, лингвальный, сочетанный), возраста пациента, периода начала ортодонтического лечения, степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области.