Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

аускЛегких

.rtf
Скачиваний:
21
Добавлен:
21.05.2015
Размер:
62.59 Кб
Скачать

4

Аускультация легких

Аускультация (от лат. auskultatio — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Аускультация была разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816 г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819 г. Он изобрел первый стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначение почти всех аускультативных феноменов:

  • везикулярное,

  • бронхиальное дыхание,

  • крепитация,

  • шумы.

В 1824 г. появились первые работы отечественных авторов. Дальнейшим развитием аускультации явилась разработка методики записи звуковых явлений (фонография), возникающих в различных органах. Первая графическая запись звуков сердца осуществлена в 1894 г. (В. Эйнтховен).

Три системы органов вызывают колебание тканей, часть которых достигает поверхности

1. Дыхательная система — акт дыхания;

2. Сердечно-сосудистая система — сокращение сердца, изменения АД;

3. ЖКТ — движение желудка и кишок.

Аускультация (“А”)

1. Прямая (непосредственная) — ухо прикладываем к поверхности тела человека Лучше выслушиваются тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание. Однако этот способ неприемлем для А в надключичных ямках и подмышечных впадинах, а иногда и по гигиеническим соображениям.

2. Непрямая (опосредованная) — с помощью инструмента для выслушивания (стетоскопом L=l2 см, фонендоскопом - обычно бинауральные). Звуки в большей или меньшей степени искажаются, но воспринимаются обычно более четко, т.к. с малого участка выслушиваются.

Правила аускультации:

1. В помещении должно быть тихо! Врач полностью сосредотачивается на “А”. В помещении должно быть тепло (чтобы больной не “дрожал” помехи) и мог находиться без рубашки, т.е. раздеться;

2. Положение пациента и врача удобное. Больной стоит или сидит. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели. Положение больного может меняться, например: в положении сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, а диастолический шум митрального стеноза — если больной лежит, особенно на левом боку;

3. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи имеющей волосы, либо смачивать водой;

4. Всегда пользоваться одним и тем же инструментам (стетоскоп, фонендоскоп). Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами и плотно прикладывать его к телу. Не рекомендуется прикасаться соединительной трубки во время аускультации.

Методика аускультации

Аускультацию легких проводят по определенному плану: инструмент ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Начинают спереди и сверху от надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны на 3-4 см от выслушиваемой точки тела. Затем пациент поднимает руки вверх и по передним подмышечным линиям (слева и справа). Затем пациента поворачивают спиной.

  • Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника;

  • Для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает пациент руки вверх и ладони закладывает за голову.

Основные дыхательные шумы.

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание (В.Д).

2. Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание — выслушивается над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

1. В.Д - выслушивается над всей поверхностью грудной клетки в местах прилегания легочной ткани. Это легкий дующий звук, который образуется при произношении буквы “Ф” в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывания жидкости губами. Выслушивается весь вдох и первая МЗ фазы выдоха.

Возникает в результате колебания альвеолярных стенок во время вдоха, т.к. альвеолы заполняются последовательно, то есть весь вдох.

Колебания альвеолярных стенок продолжаются и в начале выдоха, образуя короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой 1/3 фазы выдоха.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопатки, т.е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани.

Везикулярное дыхание ослаблено в области верхушек н в самых нижних отделах, где слой легочной ткани уменьшен и мощный слой мышц.

Хорошо выслушивается везикулярное дыхание в правой подлопаточной области;

2. Бронхиальное дыхание (Б.Д) хорошо выслушивается спереди — область рукоятки грудины, сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков, в других местах в норме никогда Б.Д. не выслушивается т.к. звуки поглощаются легочной тканью. Это более грубый и громкий звук напоминает букву “Х” на выдохе, выдох больше и громче вдоха,

Бронхиальное дыхание возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель.

Изменение везикулярного дыхания.

B.Д. может усиливаться или ослабевать;

  1. Физиологическое

  2. Патологическое

I. 1. Физиологическое ослабление В.Д.: укорочение вдоха и выдоха и ослабление дыхательного шума везикулярного дыхания, т.е. короче и тише. Наблюдается при;

1) утолщении грудной клетки

а) чрезмерного развития мышц;

б) повышена подкожная жировая клетчатка

2) поверхностное дыхание, т.к. меньше альвеол расправляются и тише звук.

2. Физиологическое усиление В.Д.: усиление вдоха и выдоха при;

1) тонкой грудной клеток

а) у астеников, у нормостеников — нормальное ВД.; у гиперстеников ослабленное ВД.

6) у детей — такое дыхание называют пуэрильным (от лат. puer — мальчик)

2) при тяжелой физической работе. Дыхательные движения при этом становятся более глубоким и частыми — форсированное дыхание.

Физиологическое ослабление и усиление ВД происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки и в симметричных областях ее дыхание одинаково.

II. 1. Патологическое ослабление В.Д. При этом отмечался не только ослабление, но и укорочение фазы вдоха и выдоха: выдох иногда вообще не улавливается ухом.

1) такое ослабление ВД. наблюдается в начальной стадии крупозной пневмонии (отечность альвеол и ослабление их эластичности);

2) затруднение проведения звуковых волн от альвеол к поверхности грудной клетки;

а) гидроторакс;

б) пневмоторакс;

в) утолщение плевральных листков.

3) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям;

а) механическое препятствие:

  • опухоли

  • инородные тела

  • ателектаз (независимо от причины)

6) при резком ослаблении вдоха:

  • воспаление дыхательных мышц;

  • межреберная невралгия;

  • перелом ребер

  • резкой слабости и адинамии

4) уменьшение общего количества альвеол и потери ими эластичности:

эмфизема легких.

5) ограничение дыхательной экскурсии: рефлекторного происхождения; при окостенении ребер.

2.Патологическое усиление ВД

1) усиление выдоха при затруднении прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам ( их просвета) — воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм.

2) усиление фазы вдоха и выдоха — жесткое дыхание (при бронхитах)

3) саккадированное (прерывистое) дыхание.

Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. (Нервной дрожи в холодном помещении, патологии дыхательных мышц, при туберкулезном инфильтрате верхушек легких).

Патологическое бронхиальное дыхание (Б.Д,)

I. Громкое Б.Д. — при массивном участке уплотнения легочной ткани:

  • крупозная пневмония во II-ой стадии,

  • туберкулезная инфильтрация

  • инфаркт легкого

II. Тихое Б.Д.

  • при компрессионном ателектазе (жидкость или воздух в плевральной полости);

  • полость в легком (абсцесс, каверна - свободные от содержимого и сообщающиеся с бронхом)

Ш. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5-6 см., сообщающееся с крупным бронхом.

Рассмотрим дополнительные или побочные шумы:

  • хрипы;

  • крепитация;

  • шум трения плевры.

Хрипы — возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Хрипы бывают.

1. сухие;

2. влажные.

1. Сухие хрипы (с.х.) — механизм образования.

1) сужение просвета бронхов:

  • спазм гладких мышц бронхов;

  • набухание слизистой оболочки бронхов за счет воспаления.

2) скопление в просвете бронхов вязкой мокроты.

Сухие хрипы, характеристика:

1) выслушиваются на вдохе и на выдохе;

2) изменяются после кашля

3) усиливаются при форсированном дыхании;

4) высокие, дискантовые или свистящие — при сужении мелких бронхов;

5) низкие, басовые, гудящие или жужжащие — при сужении бронхов среднего и крупного калибра и скоплении в их просвете вязкой мокроты.

2. Влажные хрипы (в.х.) — образуются при скоплении жидкого секрета в бронхах {мокрота, отечная жидкость, кровь). Выслушиваются на. вдохе и выдохе, непостоянные (могут переходить в м,с,к, → при движении секрета). После кашля могут исчезать. В зависимости от калибра бронхов:

  • мелкопузырчатые хрипы - в бронхах мелкого калибра (высокочастотный, короткий звук);

  • среднепузырчатые хрипы — в бронхах среднего калибра;

  • крупнопузырчатые хрипы — в бронхах крупного калибра (громкий, низкочастотный звук).

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть:

звучными или консолирующими - очаг поражения бронх — окруженный плотной тканью (при наличии туберкулезного инфильтрата или каверны в легком)

незвучными или неконсолирующими — бронхит — окружены непораженной легочной тканью или остром отеке легкого (острая левожелудочковая недостаточность)

Kрепитация (crepitatio — треск) — своеобразное потрескивание, возникающее при разлипании спавшихся альвеол, содержащих небольшое количество жидкого секрета. Крепитация — появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук (трение волос о волос).

Возникает в начальную (1-ую) и конечную (III-ью) стадию крупозной пневмонии, инфильтративном туберкулезе, инфаркте легкого, застойных явлениях в малом круге кровообращения (острая левожелудочковая недостаточность).

Дифференциально-диагностические признаки крепитации и мелкопузырчатых хрипов:

1. Крепитация только на высоте вдоха, а м.х. на вдохе и выдохе;

2. После кашля крепитация не изменяется, а м. х. могут изменяться или исчезать;

3. Влажные хрипы продолжаются всю фазу вдоха, крепитация на высоте вдоха, одновременно в виде взрыва;

4. В.х. разнородны по своему характеру, а крепитация однородна;

Шум трения плевры (ш.т.п.)

В норме нет ш.т.п. — возникает при шероховатости или сухости листков плевры. Характер звука ш.т.п. напоминает:

1) шелест бумаги;

2) трение шелка;

3) трение кожи;

4) хруст снега, т.е. напоминает крепитацию или м.х.

Отличие ш.т.п. от м.х. и крепитации:

1. Кашель не меняет ш.т.п., а хрипы после кашля изменяют свой характер или исчезают;

2. При надавливании стетоскопом на грудную клетку ш.т.п. усиливается (т.к. сильнее трется плевра), и хрипы не меняются,

3. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а ш.т.п. в обеих фазах дыхания;

4. При втягивании и последующем выпячивании живота при закрытом рте и зажатом носе ш.т.п. не исчезает (вследствие смещения диафрагмы и скольжении листков плевры), а крепитация и м.х. отсутствуют в виду отсутствия движения воздуха по бронхам;

5. Ш.т.п. — лучше выслушивается в подмышечных областях (по среднеподмышечной линии).

Плевроперикардиальный шум — шум трения плевры с перикардом, прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца

Шум плеска Гиппократа. Шум плеска в грудной полости появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т.е. гидропневмоторакс.

Бронхпневмония — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Это эквивалент голосового дрожания.