Metodicheskie_rekomendatsii_po_LD_krome_stomat

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

КУБАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

г. Краснодар 2013 г.

Методические рекомендации, контрольные вопросы и практические задания для подготовки к практическим занятиям по учебной дисциплине «лучевая диагностика и лучевая терапия» студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов

Коллектив авторов:

зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Поморцев А.В., доценты: д.м.н. Астафьева О.В., к.м.н. Кривоносова Н.В., к.м.н. Щербина И.И., ассистенты: Малахов А.А., Бережной Д.В., Дзагаштокова А.В., Горбушина Т.Е., Левицкая И.Г.

Уважаемые молодые коллеги!

Коллектив кафедры лучевой диагностики Кубанского государственного медицинского университета рад приветствовать вас на своей территории! В руках вы держите методические рекомендации, созданные для подготовки к семинарским занятиям по учебной дисциплине «лучевая диагностика и лучевая терапия» и освоении основных навыков современных методов лучевой диагностики, ознакомления с принципами и возможностями лучевой терапии.

Основными требованиями кафедры для успешного получения зачета являются обязательное посещение лекций и всех семинарских занятий, освоение элементарных знаний по вопросам, приведенным в данном пособии. Дополнительно, для тех, кто больше интересуется дисциплиной, на кафедре работает научный студенческий кружок, существует возможность повышения рейтинга путем участия в учебно-исследовательской работе (УИРС), посещения элективных и факультативных занятий.

По окончании курации вы должны знать правила радиационной безопасности при работе в зоне ионизирующего облучения, рентгеноанатомию различных органов (студенты педиатрического факультета – в различные возрастные периоды), основные методы лучевой диагностики, их диагностические возможности, показания и имеющиеся противопоказания, принципы интерпретации полученных данных.

Надеемся, что полученные знания на лекциях и в процессе семинарских занятий, помогут вам со временем стать высокопрофессиональными врачами, основной постулат которых будет «помоги и не навреди!». Доброжелательный коллектив кафедры постарается приложить все усилия к тому, чтобы предмет был понятен, а занятия – приятными.

Коллектив кафедры Лучевой диагностики КубГМУ.

План семинарских занятий и содержание методички

Введение в лучевую диагностику. Принципы доказательной медицины. Понятие "чувствительность" и "специфичность" метода.

Семинарские занятия в весеннем семестре:

Занятие 1. Физико-технические и морфологические основы рентгенодиагностики. Методы рентгенологического исследования.

Занятие 2. Физико-технические основы радионуклидной, ультразвуковой, термографической диагностики, ядерно-магнитного резонанса.

Занятие 3. Рентгеноанатомия органов грудной клетки. Методы рентгенологического исследования органов дыхания. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов дыхания.

Занятие 4. Комплексная лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов. Интервенционная радиология в диагностике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Занятие 5. Лучевая анатомия и методы лучевой диагностики органов желудочнокишечного тракта. Рентгенодиагностика заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, основные патологические синдромы.

Занятие 6. Лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы: методы лучевой диагностики, основные патологические синдромы.

Занятие 7. Комплексная лучевая диагностика заболеваний мочевыделительной системы. Лучевая диагностика патологии предстательной железы.

Занятие 8. Комплексное лучевое исследование эндокринной системы. Занятие 9. Одно из указанных занятий может быть разделено на две части. Занятие 10. Итоговое компьютерное тестирование.

Семинарские занятия в осеннем семестре:

Занятие 1. Рентгеноанатомия и методы лучевой диагностики заболеваний и травматических повреждений костей и суставов.

Занятие 2. Актуальные вопросы нейрорадиологии: травма головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Опухоли головного и спинного мозга.

Занятие 3. Комплексная лучевая диагностика заболеваний женской половой системы. Занятие 4. Физические и биологические основы, методы лучевой терапии. Лучевые реакции и лучевые повреждения.

Занятие 5. Итоговый (письменный) контроль знаний. Зачет.

Список рекомендуемой литературы.

Приложение:

О ваших тетрадях по курсу "Лучевая диагностика и лучевая терапия" План самостоятельной работы студента в аудитории.

План описания лучевой картины План описания рентгенограмм суставов

Схема сердца и коронарных артерий (для выполнения домашнего задания по теме №4) Излучение, используемое в медицинской практике Терминология в лучевой диагностике.

Введение в лучевую диагностику. Принципы доказательной медицины. Понятие "чувствительность" и "специфичность" метода.

Преподавание лучевой диагностики основано на принципах доказательности в медицинской практике.

Что же такое доказательная медицина? – Смысл её сводится к получению достоверной информации о методах и средствах диагностики, профилактики и лечения заболеваний в результате корректно проводимых исследованиях, и адекватного применения этой информации в процессе принятия клинических решений.

Для обозначения информативности того или иного метода лучевой диагностики в аспекте доказательной медицины применяют термины «результативности» и «эффективности».

Результативность диагностики отражает вероятность получения успешного результата при использовании конкретного метода в усредненных условиях его выполнения. То есть, другими словами, метод должен быть информативен при выявлении определенной патологии.

Информативность диагностического метода неразрывно связана с социальными особенностями здравоохранения, условиями и качеством работы медицинского персонала. Термин «эффективность» диагностики выражает то мастерство, с которым используются ресурсы для решения конкретной проблемы. Так, эффективной считается диагностика, при которой наибольшее число верных результатов получается при минимальных затратах (финансов, времени, ресурсов).

Чтобы оценить предлагаемый диагностический метод как результативный и эффективный его сравнивают с «золотым стандартом», которым, прежде всего, являются патоморфологические данные. За «золотой стандарт» также принимают иные методы диагностики, которые по своему характеру дают максимально возможную и точную характеристику процесса. Например, при ишемической болезни сердца в качестве лучевых методов могут использоваться ультразвуковое исследование, КТ-коронарография (исследование коронарных артерий при проведении компьютерной томографии), рентгеновская цифровая коронарография, но только последний из указанных методов дает возможность объективно оценить степень поражения коронарного русла, возможность проведения восстановительных оперативных вмешательств (аорто-коронарного шунтирования, стентирования коронарных артерий), дальнейший прогноз и тактику ведения пациента. Таким образом, данные «золотого стандарта» являются критерием установления факта наличия или отсутствия болезни.

К основным характеристикам методов исследования относятся чувствительность и специфичность.

Чувствительность показывает, какова будет доля больных, у которых применяемый метод исследования даст положительный результат. Если высокочувствительный тест оказывается отрицательным, то наличие заболевания маловероятно. Однако высокочувствительный метод может давать ложноположительные результаты, требующие дальнейшего обследования.

Специфичность метода – это способность диагностического метода не давать при отсустствии заболевания ложноположительных результатов. Чем выше специфичность метода, тем надежнее он подтверждает заболевание. Исследование с применением высокоспецифичных методов диагностики более оправдано на заключительном этапе, когда круг предполагаемых диагнозов сужен.

Несмотря на всю доказательную базу, необходимо помнить, что «лучевой диагноз»1 не всегда определен (может быть трактован клиницистом) однозначно, поэтому заключения должны выражаться через вероятности.

«Золотой стандарт» также нельзя считать абсолютным. Вероятность ошибки существует в любом случае, причинами которых могут быть как напряженная эпидемиологическая

1«Лучевой диагноз» - заключение, сделанное врачом-радиологом (рентгенологом, УЗ-диагностики), по результатам анализа диагностического изображения.

ситуация в регионе, исходное состояние больного, влияние клинической информации.

Главное помнить, что чувствительный метод наиболее информативен при его отрицательном результате – то есть, большая вероятность того, что заболевания нет. Специфичные методы нужны для подтверждения (установления) диагноза – при их положительном результате врач может быть уверен в наличии выявленного заболевания.

Выбор методов лучевой диагностики и тактика их применения зависит от цели исследования. Скрининговое исследование – массовое обследование потенциально здоровых групп населения с целью своевременного выявления возможных ранних признаков заболеваний.

При целенаправленном обследовании для выявления конкретного заболевания используют последовательный и параллельный диагностический подходы. Последовательное применение, как правило более простых, методик оправдано, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном (инвазивном) обследовании – в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается. Несколько методов параллельно назначают когда необходима быстрая оценка состояния, например, при неотложных состояниях. Для наблюдения за течением заболевания используют, как правило, неопасные и менее дорогостоящие методы.

Оправданным диагностическим исследованием следует считать такое, положительный или отрицательный результат которого способен оказать непосредственное влияние на клиническое ведение больного.

Основными принципами назначения и проведения лучевых исследований можно считать:

1.Обоснованность. Главный аргумент в пользу исследования – это клиническая необходимость. Задайте себе вопросы: "нужно ли это исследование?", "нужно ли оно сейчас?", "не было ли оно уже проведено?". Не забудьте в направлении на исследование указать мотивацию.

2.При выборе метода с применением ионизирующего излучения необходимо учитывать лучевую нагрузку на пациента. Рентгенологическое обследование должно обладать несомненной диагностической и прогностической эффективностью; в противном же случае неоправданное применение радиации может являться опасным для здоровья.

3."Необходимость и достаточность". Следует избегать излишних и дорогостоящих методов исследования, если можно обойтись более простыми и дешевыми. То есть, исследования необходимо назначать, двигаясь от простого к сложному. Иногда, конечно, приходится прибегать сразу к сложному и об этому нельзя забывать. Также необходимо помнить о чувствительности и специфичности методов, о последовательном и параллельном диагностических подходах.

Помните, правильно проведенное клиническое обследование – лучшая защита против любой юридической претензии!

Не надо лечить рентгенограмму – надо лечить больного! У рентгенолога, незнающего так хорошо больного, как лечащий врач, не может быть и тех глаз, которыми должен читать рентгенограмму клиницист

ВЕСЕННИЙ СЕМЕСТР Занятие №1. Физико-технические и морфологические основы рентгенодиагностики.

Методы рентгенологического исследования.

Контрольные вопросы:

1.Основные свойства рентгеновский лучей и их использование в рентгенодиагностике.

2.Устройство и принцип работы рентгеновской трубки.

3.Принципы и средства защиты от ионизирующего излучения.

4.Физические и морфологические основы формирования рентгеновского изображения. Понятие о скиалогических эффектах "тень" и "просветление".

5.Основные принципы лучевой диагностики, их характеристика.

6.Основные методы рентгенологического исследования. Принципы рентгенографии, рентгеноскопии, флюорографии. Представление об электрорентгенографии.

7.Принципы получения диагностического изображения при компьютерной томографии. Отличие линейной томографии от компьютерной томографии. Преимущества КТ по сравнению с рутинной рентгенографией. Терминология, применяемая в КТ.

8.Факторы, определяющие качество рентгеновского изображения (резкость, контрастность, жесткость).

9.Искусственное контрастирования в рентгенологии и область применения. Контрастные вещества, используемые в рентгенологической практике. Противопоказания для применения контрастных веществ, возможные побочные эффекты (симптомы, первая помощь).

Дополнительные вопросы для педиатрического факультета:

1.Показания и противопоказания к рентгенологическому исследованию детей.

2.Особенности рентгенологического исследования в педиатрии. Принципы противорадиационной защиты детей и сопровождающих их лиц.

Рисунки по теме занятия:

1.Схема устройства рентгеновской трубки.

2.Принципиальные схемы получения изображений с помощью рентгеновского аппарата при проведении рентгеноскопии, рентгенографии, линейной томографии.

3.Принципиальная схема получения изображения с помощью компьютерного томографа.

Занятие №2. Физико-технические основы радионуклидной, ультразвуковой, термографической диагностики, ядерно-магнитного резонанса.

Контрольные вопросы.

1.Радиоактивность: понятие, единицы измерения.

2.Понятия о радиофармпрепаратах. Требования, предъявляемые к РФП.

3.Методы радионуклидной диагностики: радиометрия, радиография, сканирование, сцинтиграфия, ПЭТ.

4.Принципы получения диагностической информации с помощью радионуклидов. Терминология, применяемая в радионуклидной диагностике.

5.Принципы и возможности методов позитивного и негативного радионкулидного исследования, применяемые РФП.

6.Принципы получения диагностической информации и основы формирования изображения с помощью ультразвуковых волн. Режимы УЗИ. Терминология, применяемая в УЗ-диагностике.

7.Диагностические возможности ультразвукового исследования. Преимущества и недостатки метода.

8.Магнитно-резонансная томография. Принцип получения диагностического изображения, возможности метода, противопоказания. Терминология, применяемая в МРТ. Контрастные препараты, используемые для усиления МР-сигнала.

9.Термография: понятие, диагностические возможности метода.

10.Понятия "чувствительность" и "специфичность" методов лучевой диагностики. Принципы планирования лучевого обследования.

Рисунки по теме занятия:

1.Принципиальная схема устройства гамма-камеры, ультразвукового диагностического аппарата, аппарата для термографии, магнитно-резонансного томографа.

Занятие №3. Рентгеноанатомия органов грудной клетки. Методы рентгенологического исследования органов дыхания. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов дыхания.

Контрольные вопросы.

1.Рентгеновские методы исследования органов грудной клетки, их сравнительная характеристика. Диагностические возможности и показания к применению частных и специальных методов.

2.Рентгеноанатомия органов грудной клетки. Анатомический субстрат рентгеновского отображения грудной клетки. Деление легочных полей на пояса и зоны, пространственное расположение междолевых щелей в прямой и боковой проекциях.

3.Основы анализа рентгеновского изображения куполов диафрагмы, сосудистого рисунка, костных образований, тени средостения.

4.Принцип описания очаговых образований в легких ("ПОЧИФОРА ИНРИКОС").

5.Критерии анализа рентгенологических симптомов "затемнение" и "просветление".

6.Что является морфологическим субстратом R-симптома "затемнение"? Какие заболевания органов дыхвания сопровождаются формированием симптома "затемнение" ("ограниченного затемнения", "тотального затемнения")?

7.Какими рентгенологическими признаками характеризуется воспалительная инфильтрация легочной ткани?

8.Что является морфологическим субстратом R-симптома "просветление"? Какие заболевания органов дыхвания сопровождаются формированием симптома "просветление" ("ограниченного просветления", "диффузного просветления")?

9.Какие рентгенологические признаки характерны для абсцесса легкого в фазу дренирования?

10.Какие заболевания сопровождаются синдромом "очаговой диссеминации"?

11.Какие патологические процессы сопровождаются изменением корней легких и легочного рисунка на рентгенограммах?

12.Лучевая диагностика рака легкого (рентгеновские методы, методы радионуклидной диагностики).

13.Ультразвуковое исследование органов грудной клетки: показания и диагностические возможности метода.

14.Сцинтиграфические методы исследования легких. Показания. Используемые РФП.

Рисунки по теме.

1.Передняя и боковые рентгенограммы органов грудной клетки с проекцией долей легких.

2.Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции с делением легочных полей на пояса и зоны.

3.Компьютерная томограмма органов грудной клетки на уровне 5-6 грудного позвонка (в аксиальной проекции).

4.Рентгенограммы в указанных проекциях:

4.1.больного с правосторонним междолевым экссудативным плевритом (прямая, боковая проекции);

4.2.больного с тотальным ателектазом левого легкого (прямая);

4.3.больного с абцессом средней доли правого легкого (прямая, боковая);

4.4.больного со злокачественной опухолью корня правого легкого (прямая);

4.5.больного с доброкачественной опухолью в 6-м сегменте правого легкого (прямая, боковая).

5.Компьютерные томограммы (в аксиальной проекции):

6.1.больного с периферическим раком верхней доли левого легкого;

6.2.больного с одиночной воздушной кистой средней доли правого легкого.

6.Радионуклидная сканограмма больного раком верхней доли левого легкого, полученная после введения Ga-67-цитрата.

Занятие №4. Комплексная лучевая диагностика заболеваний сердца и крупных сосудов. Интервенционная радиология в диагностике и лечении заболеваний сердечнососудистой системы.

Контрольные вопросы.

1.Методы лучевой визуализации сердца и крупных сосудов. Возможности "классической" рентгенографии в диагностике заболеваний сердца и сосудов.

2.Рентгеноанатомия сердца и крупных сосудов в различных проекциях. Характеристика нормального сердца в рентгеновском изображении. Основные конфигурации сердца в рентгеновском изображении.

3.Рентгенологические признаки стеноза митрального клапана.

4.Рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана.

5.Рентгенологические признаки стеноза устья аорты.

6.Рентгенологические признаки недостаточности аортального клапана.

7.Рентгенологические признаки изолированного стеноза легочной артерии и коарктации аорты. Рентгенологические признаки аневризмы аорты.

8.Эхокардиография: основные типы эхокардиографических исследований (М- эхокардиография, двухмерная эхокардиография, доплеровское исследования, чреспищеводная эхокардиография), показания и диагностикческие возможности методов.

9.Лучевая диагностика врожденных пороков сердца. Рентгенологическая картина пороков с увеличенным легочным кровотоком (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток).

10.Возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний сердца и крупных сосудов.

11.Коронарография: показания, противопоказания. Эндоваскулярные вмешательства под рентгеновским контролем. Стентирование и баллонная ангиопластика артерий.

12.Методы радионуклидной диагностики в кардиологии. Показания к проведению перфузионной сцинтиграфии миокарда. Диагностика воспалительных процессов в сердце.

Рисунки по теме занятия.

1.Схемы рентгенограмм органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях с обозначением краеобразующих дуг сердечно-сосудистого пучка.

2.Рентгенограммы в прямой проекции:

2.1.больного митральным пороком с преобладанием стеноза;

2.2.больного митральным пороком с преобладанием недостаточности;

2.3.больного со стенозом устья аорты;

2.4.больного с выпотным перикардитом.

3.Коронарнография с эксцентрическим стенозом ствола ЛКА, окклюзией ДВ1, дискретным концентрическим стенозом ОА в проксимальном сегменте, пролонгированным концентрическим стенозом ПКА в проксимальном сегменте (для выполнения задания обратитесь к приложению).

4.Компьютерные томограммы:

4.1.больного с целомической кистой перикарда;

4.2.больного с экссудативным перикардитом.

5.Ангиограмма больного с синдромом Лериша.