Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Lektsii_PVB / 04 Нефрология / Доки / гломеруло- нефритСл

.doc
Скачиваний:
80
Добавлен:
21.05.2015
Размер:
78.85 Кб
Скачать

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГ).

ХРОНИЧСЕКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (ХП).

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕ6ДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)

ХГ - хроническое иммунновоспалительное заболевание обеих почек с первоначальным и преимущественным поражением клубочков, последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз, формируется вторично-сморщенная почка и почечная недостаточность (ХПН).

Чаще всего ХГ самостоятельное заболевание, но может быть одним из проявлений какой-либо другой патологии: например:

- геморрагический васкулит (кожный и абдоминальный синдром)

- инфекционный эндокардит

- системная красная волчанка (в 10-20 раз чаще встречается у женщин)

- узелковый периартериит

- гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера

- лекарственный нефрит, подагрическая почка

- тромбоз почечных вен, опухоль почки, МКБ.

- лимфогранулематоз

Как правило, ХГ развивается после перенесенного ОГ.

Способствующие факторы. Развитию ХГ способствуют наличие очагов инфекции (тонзилит, гайморит, кариес зубов, пародонтоз и др.)

Последнее время в патогенезе ХГ большое значение придается аутоиммунному механизму. У больных ХГ, по видимому, помимо образования антител к стрептококку, происходит их образование к измененным белкам почечной ткани, что поддерживает воспалительный процесс в почках и является причиной его хронического прогрессирующего течения.

ХГН (классификация)

По клиническому типу

1. Латентный (44%)

2. Нефротический (22%)

3. Гипертонический (21%)

4. Гематурический (6%)

5. Смешанный (7%)

По морфологической картине ( по данным пункционной биопсии ).

1. Мезангиальный

2. Мембранозный

3. Фибропластический

4. Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз)

По фазе болезни

1. Обострение

2. Ремиссия

Осложнение

1. ХПН

2. СН

3. Ретинопатия

4. Уремический стоматит, бронхит, гастрит, колит, полисерозит

5. Анемия гипохромная, нормохромная

Клиническая картина

Субъективные проявления заболевания почек нередко отсутствуют до самого терминального периода болезни или имеют нетипичный на первый взгляд характер. Так, нефрологический больной впервые может обратиться к окулисту в связи с внезапно наступившей слепотой или хирургу из-за переломов костей, связанных с имеющейся нефропатией.

На протяжении болезни четко выделяются два периода:

  • первый, когда азотовыделительная функция почек еще существенно не нарушена (стадия почечной компенсации),(СПК).

  • и второй период, когда эта функция заметно страдает (стадия почечной декомпенсации) (СПД).

В первом периоде (СПК) заболевание проявляется теми же симптомами, что и ОГ, а так же:

  • жалобы на слабость, более или менее упорные головные боли и головокружение, отеки.

  • повышение АД и гипертрофия левого желудочка сердца.

  • в моче: протеинурия, цилиндрурия, в осадке мочи определяется небольшое количество выщелоченных эритроцитов.

Второй, финальный, период болезни:

  • полиурия

  • никтурия (превышает 2/3 - 1/2 дневного диуреза)

  • изогиппостенурия

  • повышается содержание азотистых шлаков в крови (мочевина, креатинин, индикан).

В дальнейшем возникают признаки уремии:

  • усиливаются слабость, вялость, головные боли,

  • отмечаются тошнота, кожный зуд,

  • неприятный аммиачный запах изо рта,

  • ухудшается зрение.

  • уремическая кома.

Клиническая картина:

Латентный гломерулонефрит - заболевание проявляется лишь изменением мочи:

- умеренная протеинурия,

- гематурия,

- небольшая лейкоцитурия,

- нередко также умеренное повышение АД

- течение обычно медленно прогрессирующее

Гематурический гломерулонефрит. Заболевание проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную, четко ограниченную форму выделяют гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках lgА , так называемую lgА-нефропатию (болезнь Берже), поражающую чаще молодых мужчин и протекающую с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций. Течение гематурического гломерулонефрита благоприятное, ХПН развивается редко.

Нефротический гломерулонефрит:

- протекает с выраженной протеинурией (более 3,5 г. белка в сутки),

- снижением диуреза,

- упорными отеками,

- гипопротеинемией (до 60 г/л), гипоальбуминемией (до 30 г/л), гипер-a 2-глобулинемией, гиперхолестеринемией.

- течение обычно умеренно прогрессирующее (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокальносегментарный гломерулосклероз, фибропластический гломерулонефрит).

- нефротический синдром периодически рецидивирует

- характерны «нефротические кризы» (внезапное развитие перитонитоподобных симптомов с повышением температуры и рожеподобными кожными эритемами), гиповолемический коллапс, а также тромбоз вен, в том числе почечных, резко ухудшающий функцию почек, кризы внутрисосудистой коагуляции.

Гипертонический гломерулонефрит: 

- изменения в моче обычно минимальны (протеинурия не превышает 1г/сут, гематурия незначительная),

- ведущим в клинической картине является гипертонический синдром,

- течение медленное, но неуклонно прогрессирующее, с обязательным исходом в ХПН.

Смешанный гломерулонефрит 

- сочетание нефротического синдрома с гипертоническим синдромом - выраженные отеки типа анасарки, олигурию, массивную протеинурию, высокую гипертонию.

- высокая протеинурия, эритроцитурия выявляется у 3/4 больных

- лейкоцитурия, выраженная цилиндрурия,

- гипопротеинемия и гиперлипидемия.

Лечение:

- Режим постельный обычно 2-4 недели. Длительность постельного режима определяется:

1) нормализацией АД и схождением отеков,

2) уменьшением протеинурии и эритроцитурии (в разовых порциях в 10 раз по сравнению с максимальным уровнем),

3) восстановлением диуреза

- Диета 1-2 дня "полный голод"

2-3 дня рисовая или картофельная диета

затем стол 7 NаСl 3-5 г.

- Медикаменты:

- антибиотики (пенициллин, ампициллин, линкомицин). Нельзя нефротоксичные

- салуретики (фурасемид)

- десенсибилизирующие: кальция хлорид, глюконат, витамин С

- гипотензивные. Гепарин 4-6 недель, цитостатики, глюкокортикоиды при нефротическом синдроме дезагреганты, индометацин , делагил

- Сан-курортное лечение: Байра-Али, Южный берег Крыма

- Тонзилэктомия только при наличии выраженных очагов инфекции в миндалинах и частых обострениях тонзилита.

НОВЫЕ ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРИТОВ

В основе прогрессирования нефритов лежат

- иммунные механизмы (иммунновоспалительные процессы)

- неиммунные механизмы:

1) изменения гемодинамики (внутриклубочковая гипертония и гиперфильтрация)

2) метаболические нарушения (подагрическая гиперлипедемия)

3) инфекции мочевых путей (учитывать нефротоксичность аминогликозидов)

4) воздействие лекарственных веществ (НПВС угнетают циклооксигеназу в почках и снижают синтез простагландинов Р - простациклина, вызывающего сосудорасширяющий эффект) (бета-лактамные антибиотики являются причиной лекарственного нефрита).

Иммунносупрессивная терапия

- Преднизалон - показания к применению сужаются, чаще применяют более щадящие схемы с прерывистым их приемом - через день или несколько дней в неделю, короткие курсы.

- цитостатики (циклофосфамид - ЦФА).

Новым подходом является их внутривенное введение один раз в месяц в больших дозах - пульс-терапия, аналогичная стероидной пульс-терапии, достаточно апробированной при активных, особенно прогрессирующих формах нефрита.

Методы иммунномоделирующей терапии

Циклоспорин, (сандиммун, "Sandoz") селективно действующий на Т-лимроциты эффективен при стероидно-резистентных типах нефрита, в том числе при фокально-сегментарном гломерулосклерозе.

Среди неиммунных механизмов основное значение придается гемодинамическим расстройствам -  артериальной гипертонии, внутриклубочковой  гипертонии и гиперфильтрации.

Длительно сохраняющаяся внутриклубочковая гипертония приводит к нарушению порозности базальных мембран клубочковых капилляров и развитию гломерулосклероза. Считается, что системная гипертония повреждает почки таким же путем.

Внутриклубочковую гипертонию можно снизить с помощью:

- ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

- или низкобелковый (30-40 г/сут) диеты.

Блокируя системный и органный синтез ангиотензина II, одного из самых мощных вазоконстрикторов, они расширяют эффективную (выносящую) артериолу, снижая тем самым внутриклубочковую гипертонию.

антагонисты кальция - снижают системные АД, но, в отличие от ИАПФ, не влияют на внутриклубочковую гипертонию (расширяя афферентную артериолу - приносящую).

Роль низкобелковой диеты в лечении заболеваний почек

Строгая малобелковая диета в сочетании с кетостерином (комплекс незаменимых амино- и кетокислот, "Fresenius" уменьшает внутриклубочковое давление, протеинурию и прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Пути воздействия на гиперлипидемию у нефрологических больных

Фибраты (пробукол)

Холестирамин

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы станины (ловастатин-мевакор)

Антиоксиданты (витамин Е, эмоксипин).

Пиелонефрит - инфекционное воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводящих путей и почечной паренхимы (интерстициальной ткани). П. является самым распространенным заболеванием почек и мочевыводящих путей, занимая второе место после инфекции верхних дыхательных путей, в 2 раза чаще встречается у женщин.

Хронический пиелонефрит (ХП) развивается из острого чаще у больных с НКБ, болезнями обмена (СД, подагра, ожирение)

При латентном течении ХП больные обычно не предъявляют жалоб. У женщин с латентным ХП часто развиваются токсикозы во время беременности. При исследовании в этот период выявляются лейкоцит- и протеинурия. Однако после разрешения беременности все указанные симптомы полностью проходят. У женщин отмечаются три критических периода - детский возраст, замужество и беременность.

Классификация:

1. По локализации:

  • односторонний

  • двусторонний

2. По течению:

  • латентный (субклинический)

  • рецидивирующий

3. По фазе заболевания (при рецидивирующем течении):

  • обострение

  • ремиссия

4. Осложнения:

  • артериальная гипертензия

  • анемия

  • ХПН

Основные моменты патогенеза ХП:

  1. иммунные механизмы (связь с HLA-A3 антигеном гистосовместимости)

  2. уродинамические нарушения

  3. генетическая предрасположенность

Критерии постановки диагноза ХП

1. Дизурия или полиурия, сочетающиеся с повышенной температурой, болями в поясничной области и/или бактериурией

2. Боли при пальпации живота с одной или двух сторон

3. Уменьшение способности почек к подкислению мочи

4. Снижение концентрационной способности почек

5. Характерные интерстициальные изменения почечной ткани

6. Бактериурия

7. Изменение осадка мочи

8. Рентгенологические изменения

Лечение пиелонефрита:

  • организация режима жизни и работы,

  • соблюдение правильного питания,

  • проведение курсов медикаментозной терапии.

Питьевой режим больных ХП достаточно свободный до 2-3 литров минеральной воды, отвары трав. Определяется чувствительность к антибиотикам, сульфаниламидам, нитрофуранам (фурагин, фурадонин), налидиксовой кислоте (негран, невиграмон), комбинированным препаратам - 5-нок (сочетание нитрофурана с оксихинолином), бисептолу (сульфаниламид + антибактериальный – триметоприн).

Лекарственные травы, например мочегонный чай:

листья толокнянки - 3ч. (медвежьи ушки)

цветы василька - 1ч.

корень солодки - 1ч.

1 столовая ложка на стакан воды (кипяток) настоять 30 мин. по 1 столовой ложке 3 раза в день

Хороший диуретический и уросептический эффект дают также:

березовые почки, чистотел, брусничный лист, ромашка,

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является симптомокомплексом, развивающимся вследствие уменьшения числа и изменения функции оставшихся нефронов, что приводит к нарушению экстреторной и инкреторной деятельности почки. В результате нарушается поддержание гомеостаза внутренней среды, что проявляется изменением всех обменных процессов: водно-электролитного, углеводного и липидного. Вследствие этого развиваются патологические процессы в сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной и других системах.

Различают скрытый период ХПН, при гибели менее 50% нефронов.

- изогипостеиурия

- проба на очищение (Реберга) - начальные нарушения реабсорбции почечными канальцами и фильтрации в клубочках.

Первые клинические признаки ХПН у больных появляются при гибели 75% нефронов:

  1. появляется и прогрессирует азотемия

  2. никтурия

  3. нарастает изогипостенурия (уд. вес от 1,009 до 1,011 )

  4. проба Реберга - более выраженные нарушения реабсорбции и клубочковой фильтрации

  5. повышается в крови уровень остаточного азота, мочевины, креатина, индикана.

  6. уремический запах изо рта,

  7. тошнота, рвота (уремический гастрит),

  8. поносы (уремический колит).

  9. развивается тяжелый стоматит, гингивит, паротит,

  10. отмечается мучительный зуд кожи.

  11. за счет общей интоксикации нарушается память, сон, появляется утомляемость, тупая головная боль, затем развивается сонливость и апатия, нарушается зрение.

  12. резко нарушается обмен веществ: больные худеют, вследствие дистрофии и изменяются функции печени, костного мозга, возникает токсическая уремическая анемия, обычно сопровождаемая лейкоцитозом, лейкоцитопения.

  13. наблюдается склонность к кровотечениям (из носа, ЖКТ, мочевыводящих путей, матки), возникают кожные геморрагии,

  14. развивается метаболический анурез.

Выделяют три стадии ХПН

креатинин ммоль/л фильтрация

I А Латентная Норма - Норма -

Б до 0,18 до 50% от должн.

II А Азотемическая 0,19-0,44 20-50%

Б 0,45-0,71 10-20%

III А Уремическая 0,72-1,24 5-10%

Б 1,25 и выше ниже 5% от должного

Лечение:

- диета с ограничением белка до 20-25 г/сутки

- водно-солевой режим. Количество потребляемой жидкости должно равняться диурезу за предыдущие сутки + дополнительно 300мл.

NаСl - при ХДГ - 3-5 г, при ХП - 8-10г.

- При снижении диуреза и задержке жидкости у больных с ХПН рекомендуется длительное применение мочегонных средств. Фуросемид 100-500-1000 мг в сутки. Альдактон и триалетерен опасны из-за гиперкалиемии.

- Коррекция ацидоза - используют 1,3 - 3 - 5% р-р натрия бикарбоната в кол-ве 150 - 300 мл

- Часто при уремии выявляются фосфорно-кальциевые нарушения. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия назначают глюконат кальция совместно с витамином Д

С целью снижения фосфора назначают алюминия гидроокись (Альмагель) несколько недель

- Коррекция гипертонии Допегит, антагонисты кальция (например, кордилин-ретард, Norvasc).

- При желудочной недостаточности - строфантин

- Коррекция анемии - переливание крови, андрогены с железом

- Антибактериальная терапия (пенициллин, ампициллин, линкомицин, эритромицин)

- Диализ

- Гемофильтрация

- Перитониальный диализ

- Пересадка почки.

6