ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТАХ (ХП).

Панкреатит - это воспаление поджелудочной железы (ПЖ). Различают острый и ХП (чаще у женщин 30 - 70 лет ).

Синдромы:

1) болевой (опоясывающие, после приема алкоголя, жирной и острой пищи).

2) диспептический (похудание, рвота не приносящая облегчение, обильный жидкий стул с кусочками непереваренной пищи)

3) астеновегетативный (снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость, раздражительность, повышенная утомляемость), пониженное АД крови

4) нарушение эндокринной (инкреторной) функции - признаки сахарного диабета: слабость, потливость из-за развития гипогликемии. Плоская сахарная кривая (не только дефицит инсулина, но и глюкагона у больных ХП).

5) цитолиза (при обострении ХП наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов так называемые уклонение ферментов) амилазы, липазы, трипсина в крови, диастазы в моче

6) внешнесекреторной недостаточности - концентрация бикарбоната и ферментов в дуоденальном содержимом, активности трипсина в кале, наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея), нейтральных жиров (стеаторея), крахмала (амилорея).

При пальпации живота у больного ХП выявляются следующие симптомы:

- точка Дежардена - на 5-7 см. от пупка, по линии, соединяющей пупок с правой

подмышечной впадиной (головка ЛЖ)

- признак Гротта - некоторая атрофия подкожного жирового слоя в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку

- зона Шофара (холедохопанкреатическая зона) расположена между передней срединной линией и линией соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной и перпендикуляром, опущенным на срединную линию с т. Дежардена

- зона Губергрица - Скульского - расположена в зоне, симметричной зоне Шофара - (тело ПЖ)

• симптом Мейо - Робсона - выявляется болезненность в левом подреберье (воспаление в области хвоста ПЖ)

 Острый панкреатит (ОП)

ОП - это асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Классификация ОП

1. отечный (отек головки ПЖ) (интерстициальный)

2. деструктивный:геморрагический некроз, жировой некроз (т.е. панкреонекроз)

3. гнойный

Симптом Керте – при поверхностной пальпации живота больного ОП отмечается болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции ПЖ на брюшную стенку.

Причины:

1. Механические - преобладают функциональные расстройства сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ДПК, ЖКБ и др.

2. Нейрогуморальные - (ожирение, заболевания сосудов, заболевания печени, беременность)

3. Токсико-аллергические - (пищевая и лекарственная аллергия, очаги инфекции, алкоголизм)

Осложнения.

1. Острая сосудистая недостаточность (шок, коллапс)

2. Моно- или полисерозит: перитонит (ограниченный, разлитой), плеврит, перикардит.

3. Инфаркт миокарда.

4. Динамическая кишечная непроходимость.

5. Гематома брюшной полости.

6. Абсцессы: межкишечный, забрюшинный, поддиафрагмальный, паранефральный

7. Кисты.

Хронический панкреатит (ХП)

- воспалительное заболевание ПЖ, характеризующиеся тотальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

Этиологические факторы:

1. Алкоголь

2. ЖКБ

3. Муковисцидоз

4. Воздействие химических и медикаментозных средств

5. Гиперлипидемия

6. Гиперкальциемия

7. Наследственная предрасположенность

8. Дефицит антиоксидантов в железе

9. Недоедание(белков и жиров)

10.Медикаменты: азатиоприн, фуросемид, гипотиазид, меркаптопурин, эстрогены, тетрациклин, сульфосалазин, метилдофа.

В 1988 группой ученых предложена классификация панкреатитов, в которой выделяются острый и хронический панкреатит, последний подразделяется на:

- хронический обструктивный

- кальцифицирующий

- воспалительный (паренхиматозный) панкреатит

Диагностика ХП. Клиническая картина ХП в фазе обострения

I. Болевой синдром. Боль, связанная с острым воспалением ПЖ, локализуется в центре эпигастральной области, нередко распространяется в правое и левое подреберье с иррадиацией в спину или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Боль может иррадиировать также в область сердца, имитируя стенокардию, в левую лопатку и левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область.

Причины развития болей при хп

1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы ПЖ)

2. Внутрипанкреатические осложнения:

а) обструкция панкреатического протока,

б) развитие псевдокист,

в) периневральное воспаление

3. Внепанкреатические осложнения:

а) стеноз дистального отдела холедоха,

б) стеноз нисходящего отдела ДПК

4. Давление на нервные сплетения увеличенной и воспаленной ПЖ

5. Наличие и обострение сопутствующих заболеваний.

II. - Внешнесекреторная недостаточность ПЖ приводит к нарушению процессов кишечного пищеварения и всасывания, к развитию дисбактериоза кишечника. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, падения массы тела, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, метеоризм, потеря аппетита, позднее присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ связана со следующими механизмами :

1. деструкцией ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов,

2. обструкцией панкреатического протока, нарушающей поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку,

3. снижением секреции бикарбонатов эпителием протоков ПЖ, приводящей к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ может усугубляться следующими причинами:

1. недостаточной активацией ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи,

2. нарушением смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленным моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки,

3. разрушением и инактивацией ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника,

4. дефицитом пищевого белка с развитием гипоальбуминемии.

III. Симптом инкреторной недостаточности

Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются у 2/3 больных и только у половины из них наблюдаются клинические признаки СД (в его основе поражение всех клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкогона).

Особенности СД при ХП:

1. склонность к гипогликемии,

2. потребность в низких дозах инсулина,

3. редкое развитие кетоацитоза, сосудистых и других осложнений.

IV. При осмотре:

• похудание,

• на коже живота, груди могут быть ярко-красные пятнышки, правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом "красных капелек"),

• сухость и шелушение кожи,

• глоссит, стоматит, обусловленные гипо- и авитаминозами,

• значительно реже наблюдается желтушность кожи и слизистых оболочек, связанная с развитием механической желтухи в связи с вовлечением в патологию процесса холедоха.

ДИАГНОСТИКА:

1)  уровня сывороточной амилазы (через 2-12 часов от начала обострения, максимум к концу 1-х суток и N в течение 2-4 дней)

2)  амилазы в моче на 6 часов позже сывороточной. Но не всегда указывает на обострение ХП.

3) сочетание триады (достоверный признак обострения ХП)

-  амилазы (в 2 и более раза)

-  липазы крови сыворотки

-  трипсина

Умеренное  амилазы сыворотки крови может быть при:

- перфоративной язве Ж и ДПК

- тонкокишечной непроходимости

- внематочной беременности с перфорацией труб

- диабетическом кетоацидозе

- инфекционном паратите

- почечной недостаточности

4) исследуется содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, полученным двойным зондом

5) копрограмма: Диета Шмидта - 3 дня стандартная диета 105 г. белка, 135 г. жира и 180 г. углеводов

- полифекалия (более 500 г. в сутки)

- серый сальный и зловонный кал - капли нейтр. жира (стеаторея)

- непереваренный кал (амилорея)

6) Эластаза в кале (является важным фактором диагностики ХП)

7)  билирубина +  щел. фосфатазы и  ГГТП - частичная или полная непроходимость желчных путей (область большого дуоденального сосочка- стеноз, папилит, камень), а если ЩФ , а ГГТП - N - остеомаляция

8) При поражении островкового аппарата ПЖ - выявляют гипергликемию и глюкозурию, иногда тест с нагрузкой глюкозой.

9) Rо - дуоденографию релаксационную, которая может выявить не ровность контуров ПЖ, дуоденостаз

10) УЗИ: позволяет выявить наличие, характер и протяженность патологического процесса в ПЖ увеличение и изменение плотности ПЖ, кальцинаты, псевдокисты и др.

11) компьютерная томография: очаги некроза, обыизвествлений и кист ПЖ

12) ЭРПХГ - эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, данный метод значительно повысил точность диагностики ХП и расширил лечебные возможности.