Лекции ПВБ / 02 Кардиология / Доки / ГБ слайды

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Гломерулонефрит	Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки
Хронический пиелонефрит	Инфузионная урография Посевы мочи
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ)
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ)
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография
Недостаточность аортальных клапанов	ЭХОКГ
Синдром нарушения дыхания во сне	Полисомнография

Лекция "гипертоническая болезнь"

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония) ". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Диагностика вторичной АГ

Определение и классификация уровней АД

Категория	АДс (мм рт. ст.)	Адд (мм. рт. ст.)
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
АГ 1 степени	140-159	90-99
АГ 2 степени	160-179	100-109
АГ 3 степени	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

Определение и классификация уровней АД

Категория	АДс (мм рт. ст.)	Адд (мм. рт. ст.)
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
АГ 1 степени	140-159	90-99
АГ 2 степени	160-179	100-109
АГ 3 степени	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90

Если значение АДс или АДд попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.

Степень АГ устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.

Критерии стратификации риска

Факторы риска

Основные

1. Мужчины>55 лет

2. Женщины> 65 лет

3. Курение

4. Холестерин>6,5 ммоль/л

5. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет)

6. Сахарный диабет

Дополнительные^* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

1. Снижение ХС-ЛВП

2. Повышение ХС-ЛНП

3. Микроальбуминурия при диабете

4. Нарушение толерантности к глюкозе

5. Ожирение

6. Малоподвижный образ жизни

7. Повышение фибриногена

8. Социально-экономическая группа риска

Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)

1. Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)

2. Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/дл

3. Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки

4. Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)

Церебро-васкулярные заболевания

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность (креатининемия > 2 мг/дл

Сосудистые заболевания

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

Геморрагии или экссудаты

Отек соска зрительного нерва

Распределение АГ по степени риска

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.)
Факторы риска и анамнез	Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДс >180 или АДд >110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	НИЗКИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК
II.Есть 1-2 ФР	СРЕДНИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ,и/или СД, нет АКС	ВЫСОКИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
IV. Есть АКС, ПОМ +-, ФР+-	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

ФР - факторы риска ПОМ- поражение органов-мишеней АКС -ассоциированные клинические состояния Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): Низкий риск (1) = менее 15%; Средний риск (2) = 15-20%; Высокий риск (3) = 20-30%; Очень высокий риск (4) = 30% или выше

Примеры диагностических заключений:

Гипертоническая болезнь Степень - 3^*. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (или высокий).

Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (или очень высокий).

Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (или высокий).

Гипертоническая болезнь Степень - 1^*. Стадия III. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (или очень высокий).

Гипертоническая болезнь 1 стадия. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (или высокий).

^* степень указывается у пациентов не получающих антигипертензивную терапию.

Цели терапии

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как:

• курение,

• высокий уровень холестерина и диабет,

• соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.

Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого у данного больного.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

• снизить АД;

• уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;

• благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;

• осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Немедикаментозные методы включают в себя:

- отказ от курения;

- снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);

- снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;

- увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);

- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

4