Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Lektsii_patan / 17. Болезни печени

.docx
Скачиваний:
135
Добавлен:
21.05.2015
Размер:
36.39 Кб
Скачать

Болезни печени

Болезни печени - частая группа заболеваний, к ним приводят следующие причины: 1.инфекция (вирусный гепатит, острая желтая лихорадка, лептоспирозы, описторхоз, тифы и т. д.) 2.интоксикация (уремия, тиреотоксикоз, алкоголь, гепатотропные яды, пищевые отравления) 3.расстройство кровообращения (шок, хронический венозный застой) 4.нарушение питания (белковое и витаминное голодание) 5.нарушение обмена веществ.

Все заболевания печени подразделяются на группы:

1.Гепатозы - в печени преобладают дистрофические и некротические изменения

2.Гепатиты - при этом в печени преобладает воспалительная инфильтрация

3.Циррозы - в печени преобладают дисрегенераторные процессы

4.Опухоли

ГЕПАТОЗЫ - могут быть острыми и хроническими.

ОСТРЫЙ ГЕПАТОЗ - это токсическая дистрофия печени (прогрессирующий массивный некроз печени), характеризующаяся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью), при этом в гепатоцитах преобладает дистрофия и некроз.

Этиология - отравление гепатотропными ядами, при таких болезнях как тиреотоксикоз, вирусный гепатит, отравлениях недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком.

Болезнь протекает в течении 3 недель в 2 стадии: 1.Стадия желтой дистрофии (длится 2 недели) - печень сначала (2-3 дня) увеличивается в размерах, но потом в разгар стадии, очень характерно ее резкое уменьшение в размерах, капсула морщинистая, ткань дряблая, серо-желтая, глинистая, в клетках сначала а)жировая дистрофия, потом б)некроз. 2.Стадия красной дистрофии - печень приобретает красный цвет в связи с рассасыванием некротических масс с оголением сосудов и в связи с кровоизлияниями.

При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперплазия околопортальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септическую), множественные кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия канальцев почек, дистрофические и некробиотические изменения в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

Больные при токсической дистрофии печени очень часто умирают от: а)печеночной недостаточности (гепатаргии) б)почечной недостаточности в)гепаторенальный синдром.

Если больной выживет в печени может развиться постнекротический цирроз печени.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ - этой жировой гепатоз или жировая дистрофия печени - она увеличена в размерах, плотная с желтоватым оттенком и называется «гусиная печень».

Причины делятся на а)Гипоксия (болезни сердца, легких и крови) б)инфекция и интоксикация (особенно алкоголем-алкогольный стеатоз) в)нарушение питания г)эндокринные нарушения и авитаминозы.

Выделяют 3 стадии жирового гепатоза а)простое ожирение б)ожирение в сочетании с некробиозом и мезенхимально-клеточной реакцией в)ожирение в сочетании с перестройкой структуры печени, т.е. потом может развиться портальный цирроз печени.

По распространенности жировая дистрофия может быть: а)зональной б)диссеминированной в)диффузной

По размерам капелек жира: а)пылевидное ожирение б)мелкокапельное в)крупнокапельное.

При стеатозе печени возможна желтуха. В ряде случаев жировой гепатоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

ГЕПАТИТЫ

Классификация:

По происхождению они бывают: 1.Первичные а)алкогольный б)медикаментозный в)вирусный.

2.ВторичныЕ а)экссудативный (серозный, гнойный) б)продуктивный.

По течению: 1)Острый (экссудативный, продуктивный) 2)Хронический: а)активный (агрессивный) б)персистирующий в)холестатический (преобладают холангиты, холангиолиты и холестазы).

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ. Вызывается вирусами гепатита А, В, С (есть и др.формы).

Тип А - заражение происходит фекально-оральным путем, инкубационный период составляет 15-45 дней, в связи с возможностью возникновения эпидемий, он называется эпидемическим. Ведет к развитию цирроза печени.

Тип В - заражение через инъекции, поэтому он называется сывороточный или шприцевой. Инкуба-ционный период при этом составляет 25-180 дней. Выделяют 5 клинико-морфологических форм вирусного гепатита: а)безжелтушная (самая легкая) б)острая циклическая желтушная (самая частая) б)злокачественная или молниеносная, также называется болезнь Боткина с массивными некрозами печени - по морфологии похожа на токсическую дистрофию, но преобладает не жировая, а белковая дистрофия - это самая тяжелая форма гепатита г)хроническая д)холестатическая.

Острая циклическая желтушная характеризуется 2-мя стадиями: а)разгара болезни (большая красная песень) б)стадия выздоровления. При этом в гепатоцитах характерна белковая дистрофия особенно гидропическая и ее наиболее тяжелое проявление-баллонная дистрофия, которая заканчивается некрозом (пятнистые и сливные) клетки. Погибшие клетки в виде розовых белковых масс вытесняются в перисинусоидальное пространство и получили название телец Каунсилмена. По распространенности некрозы в печени бывают а)мостовидные б)ступенчатыми в)субмассивные.

При вирусном гепатите типа В очень характерно появление а)матово-стекловидных гепатоцитов б)«песочных ядер».

В стадию выздоровления (4—5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки. При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также в перисинусоидальных пространствах.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно поражение лишь одной доли). Микроскопическая картина иная: резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфо-макрофагальный и нейтрофильный инфильтрат захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань — серо-коричневой или желтой. При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обнажена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокровны; там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепатоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты централь- ных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

К внепеченочным изменениям при вирусном гепатите относятся: в коже и слизистых - желтуха и кровоизлияния, в слизистых дыхательных путей – катаральное воспаление, в эпителии почек, кардиомиоцитах и ганглиозных клетках - дистрофические изменения, в лимфоузлах и селезенке – гипер-плазия.

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ - возникает под воздействием алкоголя. Он бывает 1. Острым (чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени.) и 2. Хроническим (1.активный-заканчивается постнекротическим циррозом печени и 2.персистирующий). Морфологически для алкогольного гепатита характерна инфильтрация печени нейтрофильными лейкоцитами и жировой гепатоз. В гепатоцитах под влиянием этанола синтезируется алкогольный гиалин, который получил название телец Меллори. Заканчивается алкогольный гепатит чаще циррозом печени (портальным), реже острой печеночной недостаточностью.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - о циррозе органа говорят при наличии таких признаков как а)дистрофия и некроз клеток б)диффузный склероз в)извращенная регенерация в)перестройка структуры и деформация поверхности органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, реже — увеличены.

При классификации циррозов прежде всего учитываются следующие критерии: 1.морфологический 2.морфогенетический 3.клинико-функциональные (они учитывают а)степень печеночно-клеточной недостаточност б)степень портальной гипертензии в)активность процесса).

Макроскопически цирроз подразделяется на 1.мелкоузловой 2.крупноузловой 3.смешанный 4.неполный септальный. Микроскопически, по строению узлов регенератов цирроз бывает 1.монолобулярный 2.мультилобулярный 3.Смешанный.

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности цирроз бывает: 1.Компенсированный 2.Декомпенсированный.

По этиологии цирроз бывает 1.инфекционный 2.токсический 3.билиарный 4.обменно-алиментарный (циррозы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона — Коновалова)) 5.циркуляторный 6.криптогенный.

По морфогенезу:1.Портальный 2.Постнекротический 3.Билиарный 4.Смешанный.

Портальный цирроз - характеризуется разрастанием соединительной ткани по ходу портальных трактов, он как правило мелкоузловой, печень на разрезе светло-серая. Развивается он медленно (годы), его причиной чаще бывает а)хронический алкоголизм б)обменно-алиментарные факторы. Он рано приводит к развитию портальной гипертензии, печеночно-клеточная недостаточность долго не развивается. К истинному портальному циррозу можно отнести первичный билиарный.

Постнекротический цирроз характеризуется наличием на поверхности печени крупных узлов, он развивается быстро в течение нескольких месяцев в исходе а)токсической дистрофии печени б)некротической формы вирусного гепатита, редко после в)алкогольного гепатита. Для этой формы цирроза характерно быстрое развитие печеночно-клеточной недостаточности и позднее развитие портальной гипертензии.

Билиарный цирроз печени связан с разрастанием соединительной ткани по ходу желчных ходов, Печень увеличена, плотная, поверхность мелкозернистая, ткань на разрезе желто-зеленая. Он может быть а)первичным - у пожилых женщин б)вторичным - например при желчекаменной болезни с развитием механической желтухи (кожа желтая, кал бесцветный, в крови накапливается прямой билирубин).

К осложнениям цирроза относятся: 1.печеночная недостаточность 2.кровотечение из вен пищевода или желудка 3.асцит-перитонит 4.развитие рака печени 5.тромбоз воротной вены.

В почках при циррозе - некроз эпителия канальцев, известковые метастазы, печеночный гломерулосклероз.

РАК ПЕЧЕНИ – редкая локализация рака, но за последние годы его частота возросла, чаще возникает на фоне цирроза печени. К предраковым изменениям относятся: цирроз печени и дисплазия гепатоцитов. К макроскопическим формам рака относятся 1.узловой 2.диффузный 3.массивный, реже встречаются 4.маленький 5.педункулярный (на ножке). Опухоль может обладать разным ростом 1.экспансивным 2.инфильтрирующим 3.смешанным. К особенностям роста рака печени следует отнести а)рост по ходу синусоидов б)замещающий рост (вместо ткани печени).

По гистогенезу рак подразделяется на 1.гепатоцеллюлярный 2.холангиоцеллюлярный 3.смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный) 4.гепатобластома.

К гистологическим типам рака желудка относят: 1.трабекулярный 2.тубулярный 3.солидный 4.ацинарный 5.светлоклеточный.

Метастазы рак печени дает лимфогенным (1,4) и гематогенным путем (2,3). Чаще метастазы локализуются в 1.регионарных лимфоузлах 2.легких 3.костях 4.брюшине.

Больные раком печени чаще умирают от: 1.печеночная недостаточность 2.кровотечение 3.кахексия.