по педиатрии
.docxТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Заведующий кафедрой
Преподаватель
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 606 группы
лечебного факультета
Дата начала курации
Дата окончания курации
Общие сведения о больном:
Фамилия: Соловьев
Имя: Иван
Отчество: Владимирович
Пол: мужской
Возраст: 16 лет
Адрес: г. Тверская область, г. Кувшиново
Дата поступления в клинику: 6.09.14 в 2220
Диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит
а) Основной диагноз: острый флегмонозный аппендицит
б) Осложнений: нет.
в) Сопутствующих заболеваний: нет.
Жалобы: на момент курации предъявляет жалобы на боль в области послеоперационной раны.
Расспрос по системам органов:
Общее состояние: настроение приподнятое, слабости, повышенной утомляемости не ощущает. Сон крепкий, аппетит хороший. Головокружения, одышки, серцебиения, озноба, чувства жара нет.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка: цвет кожных покровов без изменений, пигментации, высыпаний, кровоизлияний не отмечается. Зуд, жжение, боль не беспокоят. Язв, рубцов, уплотнений и ран нет. Волосы и ногти не изменены. Слизистые: жжения, кровоточивости, уплотнения, язв не отмечает. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Уплотнения, болезненных участков нет.
Опорно-двигательный аппарат: болезненных ощущений в костях и суставах не отмечает. Деформации, ограничения подвижности, опухолеподобных образований нет. Утомляемости, мышечной слабости при ходьбе и физической нагрузке не наблюдает. Боли, судороги и неприятные ощущения в различных группах мышц не беспокоят, объем движений не изменен.
Лимфатическая система, система крови, селезенка: лимфоузлы безболезненны, припухлости в местах их расположения нет. На боли в костях не жалуется. Неприятные ощущения( чувство тяжести) в левом подреберье не беспокоят. Признаки малокровия отсутствуют. Повышения температуры, кровоточивости, высыпаний и кровоизлияний на коже и слизистых не отмечает.
Система органов дыхания: одышки, приступов удушья, затруднения вдоха и выдоха, боли в грудной клетке, охриплости голоса, кашля, выделения мокроты, кровохарканья нет.
Сердечно-сосудистая система: сердце: одышки, боли в области сердца, серцебиения, перебоев и замирания, отеков в отлогих местах, тяжести в правом подреберье, головных болей, ощущения прилива к голове, пульсации и мелькания мушек не отмечает.
Система органов пищеварения: полость рта, глотка, пищевод: сухости, слюнотечения, кровоточивости десен не отмечается. Акты жевания и глотания не изменены. Проходимость пищи не нарушена. Пищеводной рвоты, боли при глотании в области позвоночника и грудины, рвоты кровью нет. Желудок и 12-перстная кишка: аппетит хороший, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, сухость во рту, жажда не беспокоят. Неприятный запах изо рта отсутствует. Тяжесть в подложечной области после приема пищи и вздутия не наблюдает. Шума плеска, боли в области желудка и 12-перстной кишки не отмечает. Кишечник: боли в области пупка и других отделов живота нет. Тошнота, рвота, урчание, вздутие живота не беспокоят. Характер стула: твердой консистенции без примеси слизи, гноя, крови, зловонности. Чувство тяжести, боль в нижних отделах живота, промежности, выпадения прямой кишки отсутствуют. Каловые массы сформированы, без примеси крови, слизи, гноя. Печень и желчевыводящие пути: слабости, похудания, горечи во рту, возникновения боли после приема острой и жирной пищи, тошноты, рвоты, желтушности кожи, кожного зуда, повышенной кровоточивости, изменения окраски мочи и кала, тяжести и боли в правом подреберье не отмечает. Поджелудочная железа: тошнота, рвота, опоясывающие боли верхних отделов живота, похудание, урчание в животе, поносы отсутствуют. Уплотнений, наличия дефектов брюшной стенки, появление выпячивания при натуживании не обнаруживает.
Мочевыделительная и половая система: жажды, сухости во рту, отеков, болей в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности нет. Мочеиспускание в норме.
Эндокринная система: жалоб, указывающих на изменения функции щитовидной железы (раздражительность, плаксивость, дрожание конечностей, сердцебиение, похудание, утомляемость, вялость, ожирение, зябкость, повышение температуры) и на изменения функции гипофиза (головные боли, сухость кожи, выпадение волос, боли в костях, жажда, полиурия), не предъявляет. Функция паращитовидных желез не изменена (судорог, ломкости костей нет). Функция надпочечников без патологии ( утомляемость, слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, пигментация кожи, похудание, парэстезии, сердцебиение отсутствуют). Состояние островкового аппарата поджелудочной железы без отклонений (признаков возникновения гипер- или гипогликемии не выявлено). Функция половых желез сохранена (вторичные половые признаки, половое влечение присутствуют).
Нервная и психическая сферы: головные боли не беспокоят, головокружения, слабости не отмечает. Память сохранена, сон не нарушен. Боли в спине, пояснице, крестце, подреберьях, груди отсутствуют. Судорог, дрожания конечностей, головы, парезов и параличей нет. Речь и письмо не нарушены. Настроение хорошее, раздражительность, обидчивости, неуживчивости, ослабления воли, эксцентричности поступков, извращения влечений, отношения к окружающим, врачу, куратору, к своей болезни и проводимому лечению не отмечает.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с вечера 06.09, когда появилась острая интенсивная боль в эпигастрии, в последствие переместившаяся в правую подвздошную область с иррадиацией в позвоночник. Одновременно с этим поднялась температура до 38,0 С. Самостоятельно принимал активированный уголь. Состояние не улучшалось, боли усилились, и больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в хирургическое отделение детской областной клинической больницы с диагнозом "острый аппендицит". В стационаре находился под динамическим наблюдением в течение 4 часов. За это время был взят анализ крови на определение группы крови, резус-фактора, поставлена очистительная клизма. Диагноз подтвердился и в экстренном порядке было произведено оперативное вмешательство — экстренная аппендектомия.
История жизни
Родился в г.Кувшиново, Тверской области, единственным ребенком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школе учился удовлетворительно, окончил 9 классов, на занятиях физкультурой был в основной группе. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
После 9 класса поступил в технологический колледж.
Перенесенный заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ветряная оспа. 2011г. - перелом левой руки, 2012г. - перелом правой ноги, зима 2014 - перелом носа.
Вредные привычки: курит с 2013 г. по две сигареты в день. Со слов пациента, алкоголь употребляет редко. Наркоманию и токсикоманию отрицает.
Наследственные заболевания и хронические инфекционные заболевания у родителей и близких родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Данные общего объективного исследования.
Общее состояние: сознание ясное, поведение адекватное, выражение лица обычное. Цвет кожных покровов, слизистых нормальный. Температура тела 36,8. Частота дыхания - 18 в минуту, частота пульса - 84 удара в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Общее состояние - удовлетворительное.
Рост - 169 см, масса тела - 65 кг. ИМТ = 22, 8 (избыточная масса тела).
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка: кожа - цвет нормальный, пигментации, сыпи, кровоизлияния, расчёсов, язв, пролежней нет. Эластичность снижена. Влажность нормальная. Слизистые - бледно-розового цвета, высыпаний и изъязвлений не отмечается. Подкожная клетчатка - выраженность жироотложения повышенная, преимущественно в области живота. Уплотнений, отёков нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти - правильной формы, без деформаций.
Опорно-двигательный аппарат: кости - деформации, укорочения конечностей, болезненности при ощупывании, поколачивании, нагрузке нет. Опухолевидные образования отсутствуют. Суставы без деформаций, болезненность не отмечается, объем движений сохранен в полном объеме, хруста и флюктуации нет. Мышцы - развиты умеренно, болезненность отсутствует. Тонус в норме, уплотнений не наблюдается.
Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка: петехий не обнаружено, болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Лимфатические узлы - затылочные и околоушные узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются в виде образований округлой формы диаметром 0,5 см, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не определяются.
Селезенка - не пальпируется. Проба Кончаловского-Румпель-Лееде и симптом щипка отрицательны.
Система органов дыхания: осмотр носа - форма неправильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Осмотр гортани - форма гортани правильная, ее положение соответствует норме. Осмотр грудной клетки - участвует в акте дыхания, деформаций не обнаружено. ЧД = 18 в минуту. Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура не участвует. Болезненности при пальпации нет, эластичная, голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью грудной клетки. Сравнительная перкуссия грудной клетки - над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия : границы легких в пределах нормы.
Аускультация: Основные дыхательные шумы: над обоими легкими в симметричных участках отмечается равномерно выраженное везикулярное дыхание, в области VII шейного позвонка - физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы:хрипов, крепитации нет. Шума трения плевры не наблюдается. Бронхофония: над всеми участками обоих легких не изменена.
Сердечно-сосудистая система: пульс - 84 удара в минуту, на лучевых артериях правой и левой руки одинаковый, характеризуется нормальной величиной, напряжением; ритмичный. Скорость пульса не изменена. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст.
Сердце: осмотр сердечной области - выбухание вен области сердца ( сердечный "горб" ) или отдельных её частей не обнаружено. Верхушечный и сердечный толчок при осмотре не определяется.
При пальпации верхушечный толчок локализуется на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца - тоны сердца: в местах выслушивания митрального, аортального, клапана легочной артерии, трехстворчатого клапанов тоны сердца ритмичные, звучные.
Расщепления или раздвоения тонов, появление трехчленного ритма не выявлено. Шумы сердца: не определяются.
Система органов пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык правильной формы, красной окраски, влажный, с умеренно выраженными сосочками, обложен белым налетом. Акт глотания не нарушен. Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен. Выпячивания, рубцы и изменение окраски кожи отсутствуют. Ограничений движений при выпячивании и втягивании, асимметрии, боли нет. Пупок: расположение типичное, округлой формы, диаметром около 1 см, выпячивания при натуживании не обнаружено. Пальпация: поверхностная: живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Расхождения прямых мышц живота и других дефектов не обнаружено.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа толщиной около 3 см гладкого, плотного, безболезненного, неурчащего. Проведение объективного пальпаторного исследования слепой кишки затруднено по причине интенсивных болей в правой подвздошной области. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника прощупываются в виде цилиндров, толщиной около 3 см, умеренной плотности, безболезненные, неурчащие. Большая и малая кривизна желудка, 12-перстная кишка не пальпируются. Инфильтратов, опухолевидных образований не обнаружено. Наружное отверстие пахового канала, симптом кашлевого толчка не определялись.
Пальпация печени: печень определяется по границе рёберной дуги. Нижний край безболезнен, желчный пузырь не прощупывается.
Перкуссия печени: границы печени в пределах нормы.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Аускультация живота: выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Мочевыделительная и половая системы: при осмотре цвет кожи обычной окраски. Отёков, пастозности тканей, сухости кожных покровов и запаха изо рта нет. При осмотре поясничной области, фланков и надлобковой области живота деформации и выпячиваний не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком и не пальпируется. При поколачивании болезненность в поясничной области и в нижних отделах живота отсутствует. Мочеиспускание безболезненное, без затруднений и рези.
Эндокринная система: щитовидная железа - питание регулярное, разнообразное, трехразовое. Влажность кожи нормальная. Частота пульса -84 ударов в минуту. Тремора конечностей нет. При осмотре передней поверхности шеи увеличения щитовидной железы не отмечается, обычных размеров, плотной консистенции, подвижна. Надпочечники - пигментации отдельных частей тела не выявлено.
Нервная система, органы чувств: сознание ясное, настроение приподнятое, речь не затруднена, походка с открытыми и закрытыми глазами не нарушена, симптом Ромберга отрицательный. Судорог, дрожания, парезов, параличей нет. Тактильная, болевая и термическая чувствительность в норме. Рефлексы(зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленный) сохранены. Пальценосовая проба положительная. Дермографизм, зрение, слух и обоняние в норме.
Местный статус
Состояние больного после операции удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре живота: живот мягкий в области послеоперационной раны наблюдается небольшое напряжение. В правой подвздошной области наблюдается послеоперационный рубец, длиной 6-7 см, количество швов — 6, края раны прилегают плотно, отека, красноты, кровоподтеков не наблюдается; прорезывания швов и отделяемого нет. При пальпации вокруг раны больная отмечает болевые ощущения. Инфильтрации послеоперационной раны не определяется.
Предварительный диагноз
На основании истории настоящего заболевания: заболел остро, когда появилась интенсивная боль в эпигастрии, в последствие переместившаяся в правую подвздошную область с иррадиацией в позвоночник, одновременно с этим поднялась температура до 38,0 С. Состояние не улучшалось, боли усилились, и больной вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в хирургическое отделение ДОКБ с диагнозом "острый аппендицит".
На основании объективного обследования: язык обложен белым налетом, при поверхностной пальпации отмечается боль в правой подвздошной области.
Исходя из вышеперечисленных данных можно поставить предварительный диагноз "острый аппендицит".