Лекции по фармакологии / Противосудорожные средства
.docПротивосудорожные средства
Действие симптоматическое, на время назначения.
Основные причины:
-
Отравление лекарствами (антихолинэстеразные, Н-холиномиметики (дыхательные аналептики), мочегонные).
-
Инфекции:
-
ЦНС: энцефалит, менингит, грипп
-
холера (из-за обезвоживания)
-
токсикоинфекции, битулизм
-
судорожные инфекции (столбняк)
-
Отравление судорожным ядом (стрихнин).
-
Черепно-мозговые травмы
-
Нарушение обменных процессов: гипокальциемия (в том числе из-за эндокринной патологии щитовидной и околощитовидных желез), гипогликемия, гипоксия, гипертермия (у 52% детей судороги при повышении температуры).
-
Судорожные болезни: эпилепсия и паркинсонизм.
В коррекции нужно убрать причину, и только если не удается (причина 6), тогда используют противосудорожные средства.
Судороги будут, если:
-
Усилен пирамидальный путь.
-
Выпадение тормозного пути.
-
Гиперфункция облегчающего пути.
1) – эпилепсия – используются противоэпилептические средства.
2) и 3) – паркинсонизм – используются противопаркинсонические средства.
Эпи-статус:
Предвестники: легкое сокращение дыхательных мышц – вокализация.
Тоническая фаза: общий спазм мышц (15-30 сек), при этом может быть недержание мочи.
Клоническая фаза: сокращаются отдельные группы мышц (1-2 мин).
Средства для симптоматической терапии судорог (неотложная помощь) на примере эпилептических судорог (эпи-статуса).
Лечение оказывается в межприступный период. Во время приступа противосудорожная терапия не оказывается!
-
Транквилизаторы внутривенно.
-
Снотворные: II поколения – Рогипнол и Флормидал (внутривенно), I поколения: Хлоралгидрат (в клизмах).
-
Нейролептики внутривенно, внутримышечно.
-
Ингаляционный наркоз (Закись азота, Фторотан – где нет 2-й стадии) – при стрихниновых судорогах. Именно при этом виде судорог они возникают на звук, свет, боль.
-
Неингаляционный наркоз (кроме калипсола): самый мягкий – Оксибутират (ГОМК).
-
MgSO4 – до 10 мл внутримышечно (если в вену, то угнетение ДЦ).
-
Миорелаксанты в сочетании с ИВЛ (только в больнице).
Самые лучшие средства: транквилизаторы и ГОМК.
Неплохие результаты дают: снотворные и миорелаксанты.
У детей хорошие результаты дает лидокаин.
-
Противоэпилептические средства (для профилактики судорог).
Путь: энтеральный.
Требования: неядовитые, нетоксичные, неснотворные.
По химии 2 группы:
-
Барбитураты: Фенобарбитал, Бензонал и Бензобамил (последние два имеют сходное с фенобарбиталом действие, но менее токсичны и менее снотворны), Гексамидин.
-
Разные: Дифенин, Карбамазепин, Клоназепам, Триметин, Суксилеп (Этасуксимид), Мидокалм, Баклофен, Энкорат (Вальпроат или Вальпроевая кислота).
Большие формы эпилепсии:
Признаки: тонико-клонические судороги, отсутствие сознания несколько минут, психомоторные эквиваленты: неосознанные поступки (сознание сумеречное, память о содеянном отсутствует).
Лечение:
а) все барбитураты:
Фенобарбитал: S. По ½ таблетки 3 раза в день (доза повышается до 6 таблеток по привыканию).
Механизм действия фенобарбитала:
-
блок активного натрия в эпи-очаге
-
блок кальциевых каналов
-
блок ацетилхолина
-
повышение концентрации ГАМК
-
открытие хлорных каналов: Cl- in.
-
уменьшение активности возбуждающих аминокислот.
У фенобарбитала у пятого атома углерода – фенильный радикал – противосудорожное действиею
Отрицательные моменты: снотворное действие (см.)
б) разные
-
Дифенин (см. распечатку по механизму действия). Особенность – противоаритмическое действие и обезболивающее (при невралгии тройничного нерва).
Отрицательные моменты: особенность побочного действия - в максимальных дозах образуются метаболиты, обладающее раздражающим действием на слизистые (гиперплазия дёсен).
-
Карбамазепин (Финлепсин), Клоназепам, Вальпроат.
Малые формы эпилепсии (абсанс):
Признаки: подергивания мышц, отсутствие сознания длится секунды.
Механизма противоэпилептического действия: препараты должны блокировать пассивный ток натрия.
Лечение:
-
Триметин (токсичен).
-
Этосуксимид – официнальный препарат:
а) в капсулах:
Rp.: Ethosuximidi 0,25
D.t.d. N 150 in caps. gel. elast.
S.
б) в растворе:
Rp.: Ethosuximidi 50 ml
D. S. По 15 кап. 4 раза в день.
Внимание! Капельное правило не выполняется, так как долгий курс.
-
Клоназепам, Вальпроат (Конвулекс)
Судороги часто протекают полиморфно, универсальных препаратов на каждую форму нет. Лечение методом подбора.
Побочные эффекты группы I:
-
аллергические реакции
-
токсические реакции на кровь, печень, ЖКТ.
-
Противопаркинсонические препараты.
Причины паркинсонизма:
-
Врожденный первичный паркинсонизм: наследственно-дегенеративный – причина неясна.
-
Вторичный паркинсонизм: атеросклероз; инфекция; отравление кобальтом, магнием; от нейролептиков; травмы головы (особенно у боксеров).
-
Третичный паркинсонизм: (паркинсонизм «плюс») – как симптом заболеваний ЦНС (Вильсона-Коновалова, болезнь Альцгеймера, и т.д.)
В норме нейроны черной субстанции (substantia nigra, откуда идет нигростриарный путь) секретируют дофамин, который в полосатом теле (corpus striatum) уравновешивает холинергические нейроны.
Патогенез паркинсонизма: из-за атрофии пигментных клеток черной субстанции снижается выработка дофамина, и, следовательно, в полосатом теле будет преобладать ацетилхолин, который активирует облегчающий путь, вызывая тремор.
Классификация препаратов:
-
Центральные М,Н-холиноблокаторы: Атропин (включая положительные центральные эффекты, и нежелательные периферические), Циклодол (Артан, Паркопан) (вызывает пристрастие ! ), Норакин, Акинетон.
Это препараты 2-го ряда. Используются или в начале лечения как монотерапия, или в комбинациях.
-
Дофаминомиметики.
-
Стимуляторы синтеза дофамина: Леводопа (L-допа) – экзогенный дофамин через ГЭБ не проникает, проникает только его L-форма, причем только на 1/5 от введенной дозы. 4/5 разрушаются ДОФА-декарбоксилазой.
Побочные эффекты L-допа:
-
периферические:
-
ЖКТ: диспепсия (в 40% случаев) – только от большой дозы; таблетки следует принимать после еды или вместе с антацидами или в небольшой дозе;
-
ССС: в 20% случаев повышается АД до криза, дозу следует повышать постепенно:
-
центральные: при большой дозе (3 г?) в 10% случаев нарушение психики – галлюцинации с бредом, депрессия.
Более современный вариант: сочетание L-допа с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы: Синемет, Наком, Мадопар – их переносять 95% больных при курсе до 6 лет.
Абсолютное противопоказание: меланома
Противопоказания:
-
органические заболевания почек, печени, крови, ЖКТ, ССС.
-
Стимуляторы выхода дофамина из везикул – производные адамантана:
-
Мидантан (слабый препарат) + специфическое действие для профилактики гриппа А2,
-
Глудантан
-
Ингибиторы МАО-Б: Юмекс (L-допринил)
-
Д-миметики:
-
Парлодел (Бромокриптин) – активирует все рецепторы.
Вследствие активации Д2:
-
снижение количества пролактина – при галакторее
-
снижение СТГ – при акромегалии
Вследствие активации Д1 – от больших доз – влияние на двигательные функции.
-
Перголид (Пермакс),
-
Лазурид
При неэффективности лекарств применяют:
-
разрушение вентромедиального ядра (эффективность – 88%),
-
пересадку эмбриональной ткани (черной субстанции или коры надпочечников).