лекции по фарме / Мочегонные средства

2

Лекция № 19

мочегонные средства

Диуретики – это вещества, увеличивающие диурез в результате прямого влияния на почки или изменения гормональной, гуморальной и нервной регуляции функции почек.

Современные мочегонные средства классифицируются следующим образом:

1. По влиянию на водно-солевой обмен:

• Гидруретики (препараты, первично выводящие воду) – осмотические препараты: маннитол, мочевина

• Салуретики (первично выводящие соли, и вторично увеличивающие выведение воды) – все остальные препараты

2. По механизму действия:

1. ЛС, оказывающие прямое влияние на процессы в почках.

А. Средства, усиливающие клубочковую фильтрацию

метилксантины, сердечные гликозиды

Б. Средства, угнетающие канальцевую реабсорбцию

1) осмотические препараты – маннитол

2) блокаторы карбоангидразы – ацетазоламид (диакарб), тиазиды (частично)

3) блокаторы Na⁺, K⁺, 2Cl-ко-транспортера петли Генле – фуросемид, кислота этакриновая

4) блокаторы сукцинатдегидрогеназы – кислота этакриновая

5) блокаторы реабсорбции Na⁺ и Cl^- в «разводящем» сегменте – тиазиды и тиазидоподобные препараты

6) блокаторы пермеаз – спиронолактон

7) блокаторы Na⁺-каналов эпителия дистальных канальцев – триамтерен, амилорид

В. Средства, повышающие проницаемость межклеточных пространств для обратного пассивного тока ионов натрия – осмотические препараты, кислота этакриновая

2. Средства, изменяющие гормональную регуляцию процессов мочеобразования.

1) антагонист альдостерона – спиронолактон

2) антагонист вазопрессина – кислота этакриновая

1. По скорости развития и длительности действия:

• Средства экстренного действия. Начало эффекта – от нескольких минут до 1 часа, продолжительность действия – 2-8 часов.

Фуросемид, кислота этакриновая, маннитол

• Вещества средней скорости и длительности действия. Начало эффекта – через 1- 4 часа, продолжительность действия – 9-24 часа.

Тиазиды и тиазидоподобные, амилорид, триамтерен, диакарб

• Диуретики медленного и длительного действия. Начало эффекта – через 2-5 дней, продолжительность действия – 5-7 дней.

Спиронолактон

4. по активности (по способности увеличивать выделение ионов натрия с мочой)

• «Потолочные» – высокоэффективные, дающие максимальный диурез (выводят более 15% профильтровавшегося натрия) – фуросемид, кислота этакриновая, маннитол

• Средства с умеренной эффективностью (5-10% натрия) – тиазиды и тиазидоподобные

• Наименее активные диуретики (слабые – менее, чем на 5%) – калий и магнийсберегающие

нежелательные лекарственные реакции

при лечении мочегонными

1. Обезвоживание организма может привести к сгущению крови и тромбозу.

2. Гипонатриемия (чрезмерное выведение натрия) – поражения ЦНС, тошнота, рвота, диарея, слабость.

3. Гипокалиемия и гипомагниемия. При использовании калийсберегающих диуретиков может быть гиперкалиемия.

4. Гипокальциемия. Но при применении тиазидных диуретиков – гиперкальциемия – отложение кальция в сосудах и мягких тканях.

5. Гиперурикемия – повышение концентрации уратов в крови и обострение подагры.

6. Гипергликемия – контринсулярное действия и снижение устойчивости организма к глюкозе («петлевые» диуретики).

7. Изменение КОС организма. Диакарб и калийсберегающие диуретики приводят к ацидозу. Активные мочегонные, выводящие много хлора – гипохлоремический алкалоз (петлевые, тиазиды, осмотические).

8. Ототоксичность (петлевые диуретики) повышают концентрацию натрия в эндолимфе внутреннего уха, что приводит к уменьшению микрофонного потенциала улитки и понижению слуха.

9. Гиперлипидемия (тиазиды) –  ЛПНП в крови.

10. Спиронолактон (стероидное соединение) вмешивается в обмен половых гормонов. У мужчин может возникнуть гинекомастия, импотенция, у женщин – вирилизация, нарушения менструального цикла.

показания к применению диуретиков

1. Сердечная недостаточность – фуросемид, тиазиды, спиронолактон. (Противопоказаны осмотические диуретики).

2. Отек мозга – петлевые, осмотические диуретики (последние не применяют при травме черепа, воспалении оболочек мозга).

3. Острая и хроническая почечная недостаточность – фуросемид. (не применяют тиазиды, т.к. они снижают клубочковую фильтрацию; калийсберегающие диуретики, т.к. вызывают гиперкалиемию).

4. Отравления, в том числе лекарствами – петлевые, осмотические диуретики.

5. Артериальная гипертензия – тиазиды, индапамид (арифон), спиронолактон, фуросемид (способствуют выведению из организма натрия, хлора и воды; уменьшают ОЦК; усиливают реакцию сосудов на депрессорные вещества, снижают – на прессорные).

6. Несахарный диабет – тиазиды. (Угнетают центр жажды, в собирательных трубках нефрона повышают чувствительность к АДГ, уменьшают диурез при этом заболевании).

7. Мочекаменная болезнь – тиазиды (задерживают выделения кальция из организма и препятствуют образованию нерастворимых кальциевых камней в моче).

8. Ацетазоламид – при малых приступах эпилепсии, при глаукоме (снижает внутриглазное и внутричерепное давление,  возбудимость нейронов мозга).

9. Триамтерен и амилорид – для профилактики гипокалиемии в комбинации с другими диуретиками (триампур, модуретик – комбинации с гидрохлоротиазидом).

Принципы рациональной терапии и выбора диуретика

1. назначение слабейшего из эффективных препаратов у данного больного;

2. назначение диуретика в минимальных дозах, дающих эффект;

3. при недостаточной эффективности – применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия.