Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.М.СЕЧЕНОВА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Группа№ 80.

Студент: Боттаева К. М.

Преподаватель: Малюта Е.Г.

Москва

2015г.

Фамилия Имя Отчество: К.В.Д.

Возраст: 58 лет

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 20.04.2015

Дата курации: 21.04.2015

Жалобы при поступлении: нет.

На момент осмотра жалоб нет.

Anamnesis Vitae:

Особенности развития отсутствуют.

Наследственность: не отягощена.

Оперативное лечение: 2007г – грыжесечение (пупочная грыжа), 1958г- резекция левой молочной железы (фиброаденома молочной железы).

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: хлористый кальций

Эпид. анамнез: тифы, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.

В анамнезе: мочекаменная болезнь, хронический гастрит.

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструации с 13 лет, по 3-5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные.

Постменопауза 8 лет. Беременностей 3: 1981г – самопроизвольные роды, б/особенностей; 1 мед аборт, б/особенностей; 1 самопроизвольный выкидыш, б/ особенностей.

1997г – гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (полип эндометрия).

Аnamnesis morbi: в ноябре 2014г произведена попытка выскабливания эндометрия, цервикальный канал не удалось пройти, заподозрена перфорация матки. При диагностической лапароскопии- перфорации не обнаружено. Рекомендовано наблюдение. В апреле 2015г обратилась в клинику Акушерства и гинекологии. Поставлен диагноз: гиперплазия эндометрия, атрезия цервикального канала. 10.04.15 амбулаторно произведен консилиум в составе директора клиники профессора Ищенко А.И., завтра 2 АО профессора Никонова А.П., профессора Джибладзе Т.А., зав г/о д.м.н. Брюниным Д.В., зав ЛДО к.м.н. Жуковский Э.В. – решено госпитализировать пациентку для оперативного лечения.

Status praesens:

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Состояние психики: не изменено

Положение: активное

Выражение лица: спокойное

Нормостенического телосложения.

Пульс 80уд/мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище свободное.

Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, наружный зев округлый.

Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, с бугристой поверхностью, безболезненное при пальпации.

Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные при пальпации.

Своды, параметрий свободные.

Выделения из половых путей светлые, скудные.

Кожные покровы:

Кожные покровы и видимые слизистые естественное окраски, тургор сохранён.

Подкожная клетчатка:

Развита нормально.. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Костно-мышечная система развита умеренно

Суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.

В) топографическая:

	справа			слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см			3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка			Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	3,5 см			3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье					----
Средне-ключичная линия	6 межреберье					----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье					7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье					8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье					9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье					10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка					Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная		На вдохе		На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см.	2 см.	4 см.		----		----	----
Средняя подмышечная линия	3 см.	3 см.	6 см.		3 см.		3 см.	6 см.
Лопаточная линия	2,5 см.	2,5 см.	5 см.		2,5 см.		2,5 см.	6 см.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Сердечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сердечного толчка нет.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: правый край грудины в 4 межреберье.

Левая: в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 5 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9см.

Поперечник относительной тупости 13 см.

Определяется нормальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 5 см.

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая: находится на 1 см правее левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6 см.

Аускультация:

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 100 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 120/80 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота: пальпация затруднена из-за асцита, чувствителен в области правого подреберья.

.

Границы печени по Курлову и Образцову

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Линии			Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная			VII ребро VI ребро Верхний край VI -	X ребро По нижнему краю реб. дуги 2 см. ниже р. Дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка	10 см. 11 см. 9 см. ----------------------
Граница левой доли			Не выступает за левую окологрудинную линию
		ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)			II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	10 см.			9 см.	8 см.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы 35 см.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Мари, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной хорошо ориентирован в окружающем пространстве и времени. Обмороков не отмечалось. Удовлетворительно идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Функции тазовых органов контролирует.