151-198

151. Характеристика злокачественных опухолей (рак, саркома, меланома). Понятие о системе ТNМ при онкологических заболеваниях.

Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать - распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать - происходит рост опухоли на том же месте после её удаления. Особенность злокачественных опухолей (в отличие от доброкачественных) - способность влиять на общее состояние организма, вызывая раковую интоксикацию, проявляющуюся анемией, потерей массы тела, истощением. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относят саркомы (sarcoma) - лимфосаркому, остеосаркому, ангиосаркому, миосаркому и другие, к злокачественным опухолям из эпителиальной ткани - рак (cancer). Среди больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - саркомой. Меланома (лат. melanoma, melanoma malignum от др.-греч. μέλας — «чёрный») (уст. Меланобластома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины.

Классификация

При обследовании больного с подозрением на онкологическое заболевание необходимо выяснить распространённость опухоли. Решая воп-

рос о лечении больного со злокачественным заболеванием, важно знать стадию заболевания.

По клинической классификации различают четыре стадии злокачественных новообразований:

•I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, метастазы отсутствуют;

•II стадия - опухоль больших размеров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

•III стадия - опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

•IV стадия - метастазы опухоли в отдалённые органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNM

Т- tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет четыре стадии: от Т1 до Т4.

N - nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 - отсутствие метастазов; N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 - метастазы в лимфатические узлы второго порядка; N3 - метастазы в отдалённые лимфатические узлы.

М - metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: М0 - метастазы отсутствуют; M1 - есть метастазы. G - gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 - низкая

(высокодифференцированные опухоли); G2 - средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 - высокая (недифференцированные опухоли).

Р - penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прорастания опухоли в стенку полого органа: Р1 - рак, инфильтрирующий слизистую оболочку; Р2 - рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; Р3 - рак, распространяющийся до субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Классификация TNMGP в целом выглядит следующим образом: Т1- 4 N0-3 М0-1 G1-3 P1-4.

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает

окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость.

Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом.

152. Консервативные	методы лечения злокачественных опухолей.
К консервативным	способам лечения относятся химиотерапия, гормонотерапия и облучение. Главная цель их — оста-

новить размножение клеток опухоли, чтобы избежать дальнейшего ее разрастания и уничтожить ее. Опухоль — это скопление бесконтрольно, постоянно делящихся клеток. А клетки в стадии деления, в том числе раковые, всегда более чувствительны к любым воздействиям (химия, радиация), чем покоящиеся клетки. Это лечение имеет множество побочных эффектов, поскольку чаще воздействие лечебных факторов затрагивает и другие, неизмененные клетки организма, например, кроветворные в красном костном мозге (они тоже часто делятся), но спасает жизнь больному.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ может применяться как самостоятельный метод, и в сочетании с хирургическим и химиотерапией. Применение лучевой терапии в онкологии основано на разной скорости репарации повреждений злокачественной опухоли и здоровых тканей. Лучевая терапия по радикальной программе включает в себя, как правило, облучение первичной опухоли с захватом окружающих тканей и зон регионарного метастазирования в «радикальной» дозе.

Лучевая терапия может успешно решать задачи симптоматического лечения: снять боли при метастазах в костях и головном мозге, уменьшить компрессию внутренних, органов, кровеносных сосудов, нервных стволов, реканализировать участок стеноза. Лучевую терапию проводят перед операцией, интраоперационно и после операции. Выделяют: дистанционную гамма-терапию, близкофокусную, контактную (брахитерапию), внутритканевую и внутриполостную лучевую терапию.

ХИМИОТЕРАПИЯ. Применение лекарственного лечения обычно предполагает системное влияние препарата. В результате прямого или опосредованного действия препарата происходит гибель опухолевых клеток (циклофосфан, сарколизин), в том числе отсроченная терапия - вследствие повреждения генетического аппарата. При использовании химиотерапии в качестве основного лечебного средства излечиваются большинство пациентов с заболеваниями в генерализованной стадии: с лимфогранулематозом, семиномными и несеминомными опухолями яичек, хорионэпителиомой матки, у детей - с острым лимфобластным лейкозом, опухолью Вильмса, саркомой Юинга, ретинобластомой, раб домиосаркомой.

Можно увеличить выживаемость при остром лейкозе, миеломной болезни, нейробластоме, оказать паллиативную и симптоматическую помощь при раке молочной железы, яичников, злокачественных лимфомах, раке предстательной железы и других опухолях.

Противораковые хи миотерапевтические средства (Давыдов М.И., 2002).

-Алкирующие препараты. Их биологическое действие определяется реакцией алкирования и основным является взаимодействие с ДНК, нарушая функционирование опухолевой клетки (циклофосфан, сарколизин).

-Антиметаболиты. Антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат); антагонисты пурина (меркаптопурин, тиогуанин); производныке пиримидина (азацитидин, фторафур, цитарабин).

-Разные синтетические прапараты (дакарбазин, прокарбазин, хлодитан, гексаметиленмеламин, платин, карбоплатин). Они встраиваются в ДНК и вызывают разрывы одной или обеих цепей.

-Антибиотики. Актиномицины (дактиномицин); антрациклины (рубомицин); флеомицины (пепломицин); прочие антибиотики (оливомицин, брунеомицин, митомицин С).

-Препараты растительного происхождения. Алкалоиды угнетают сборку микротрубочек и прерывают митоз (виндезин, колхамин, винкристин).

-Ферментные препараты (Ь-аспарагиназа).

-Гормональные препараты и антигормоны. Андрогены, эстрогены, гестагены, гормоноцитостатики (эстрацит, стерецит), ингибиторы ароматазы (аминоглютетимид), антигормоны (торимифен).

-Иммуномодуляторы и модификаторы биологических реакций. Левамизол. тактивин, тималин, интерфероны.

Неоадъювантная полихимиотерапия применяется до операции или лучевой терапии с целью уменьшения опухоли. Адъювантная - направлена на уменьшение риска развития рецидива опухоли путем воздействия на микрометастазы после операции или лучевой терапии. Выделяют следующие виды химиотерапии:

-Системная - препараты вводятся внутрь, парентерально и ректально. -Региональная - препарат вводится в сосуды, питающие опухоль.

-Локальная — нанесение препаратов на поверхностные очаги, в полости, в мочевой пузырь и т.д.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ Данный вид лечения применяется при раке молочной железы, и яичников, раке предстательной железы, раке почки, при лейкозах и

др. Применяют следующие лекарственные препараты для гормонотерапии: андрогены, антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены,ингибиторы ароматазы, прогестины, кортикостероиды.

Утвердилось положение о том, что если более 10% клеток рака молочной железы содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Чем выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормонотерапия. Способы гормонотерапии рака молочной железы:

167.Прямое аблативное воздействие на эндокринные железы как источник циркулирующих гормонов, поддерживающих или стимулирующих рост опухоли: двухсторонняя овариоэктомия, адреналэктомия.

168.Косвенное фармакологическое воздействие на функцию желез внутренней секреции.

ИММУНОТЕРАПИЯУ онкологических больных отмечается недостаточная продукция интерферона и интерлейкина-2.

Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухолью и иммунодепрессивными Методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности показателей клеточного и гуморального иммунитета.

К иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, антиангиогенезные факторы и др.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАКА Метод терапии, основанный на контролируемом, временном повышении температуры тела пациента до 39-41°С или опухоли до

43°С. Выделяют:

1.Активную гипертермию - нагревание тела обеспечивается за счет естественной пирогенной реакции всего организма на вводимые извне пирогенны.

2.Пассивную — нагревание происходит за счет передачи энергии в тело пациента извне. Пассивное нагревание в свою очередь может быть общей, регионарной и поверхностной.

Лечение общей гипертермией эффективно при отдаленных метастазах в легких, печени, при поражении костного мозга, злокачественных лимфомах, заболеваниях крови, опухолях предстательной железы.

Регионарная (локальная) гипертермия проводится с помощью управляемых компьютером высокочастотных волн, направленных внутрь опухоли и применяется при ограниченных глублежащих опухолях.

Лечение поверхностной гипертермией осуществляется с помощью специальных инфракрасных лучей и применяется при лечении небольших поверхностных опухолей до глубины 1см.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАКА (ФДТ). Принципиально новый метод лечения злокачественных опухолей; основанный на свойстве фотосенсибилизаторов (ФС) накапливаться в опухоли и при локальном воздействии света определенной волны, соответствующей пику поглощения ФС, генерировать образование синглентного (зт%1е - один) кислорода, оказывающего токсическое влияние на опухолевые ткани.

В одной процедуре сочетаются флюоресцентная диагностика и лечебное воздействие. Высокая избирательность поражения в отличие от традиционных методов.

Применяется при опухолях кожи, слизистой оболочки рта, легкого, мочевого пузыря, органов ЖКТ, гениталий и т.д.

ФС из группы гематопорфирина - ФОТОГЕМ и ФОТОСЕНС. Источником света для ФДТ с фотогемом служат лазерные и газоразрядные установки. К лазерному облучения приступали через 48-72 часа после в/в введения ФС, через 1 -2 часа при

наружной аппликации и через 2-24 часа после внутритканевой инъекции. Неудобство одно — ограничение для больного светового режима в течение времени с момента введения фотосенсибилизаторов.

152. Хирургическое лечение злокачественных опухолей (радикальное, паллиативное). Онкологические принципы хирургического лечения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ продолжает оставаться основным в настоящее время.

Радикальное оперативное вмешательство подразумевает, в зависимости от конкретной ситуации, резекцию или полное удаление органа в блоке с регионарными лимфатическими узлами.

Паллиативные операции применяют очень широко. Орган, пораженный опухолью, удаляют или резецируют, устраняя тем самым симптомы стеноза, изъязвления, кровотечения, однако часть опухоли или ее метастазов удалить технически не представляется возможным.

При удалении злокачественных новообразований необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

1.абластика;

2.антибластика;

3.зональность;

4.футлярность.

Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения опухолевых клеток во время операции.

-проводить разрезы в пределах здоровых тканей; -избегать механической травмы опухоли при операции; -первичная перевязка вен при удалении опухоли; -перевязка тесемками органа выше и ниже опухоли;

-удаление опухоли единым блоком с регионарной клетчаткой и лимфоузлами; -ограничение операционной раны салфетками при манипуляциях на опухоли; -после удаления опухоли поменять (обработать) инструментарий, перчатки, салфетки.

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной массы. Уничтожение клеток опухоли осуществляется физическими и химическими методами.

Физические:

-использование электроножа; -использование лазера; -использование криодиструкции опухоли;

-облучение опухоли перед операцией и в ранний послеоперационный период.

Химические:

-обработка раны после удаления опухоли 70 спиртом; -внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе; -регионарная перфузия противоопухолевых химиопрепаратов.

154.Профилактика рака. Первичная профилактика - это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска. Она включает в себя: охрану окружающей среды, уменьшения влияния канцерогенов, пропаганда здорового образа жизни, исключение вредных привычек и др.

Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении предопухолевых заболеваний.

В настоящее время разработаны профилактические вакцины «ГАРДАСИЛ» и «ЦЕРВАРИКС», защищающие от 4 онкогенных серотипов вируса папилломы человека. Вакцинацию проводят только у девочек с 12 лет до начала половой жизни.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ Диспансеризация основана на активном выявлении больных с предопухолевыми заболеваниями и ранними стадиями рака, своевременном лечении таких больных и систематическом наблюдении за ними. Выделяют следующие виды профилактических осмотров:

-индивидуальные - у одного пациента; -групповые - осмотр определенных коллективов;

-целевые - осмотр на наличие какого-либо злокачественного новообразования определенной локализации; -комплексные - осмотр на выявление визуальных форм рака.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА. Согласно инструкции МЗ СССР от 19 февраля 1956 г., действующей до настоящего времени, определены 4 группы диспансерного учета онкологических больных:

1а — больные с подозрением на злокачественное новообразование; 16 — больные с предопухолевыми заболеваниями;

Н — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению; П а — б о л ь н ы е со злокачественными опухолями, подлежащие

радикальному лечению; П1 — практически здоровые люди (вылеченные от рака); IV больные со злокачественными новообразованиями в поздних стадиях заболевания, подлежащие лишь паллиативному или симптоматическому лечению. При возникновении подозрения на опухолевое заболевание пациента включают в 1-ю группу после консультации онколога и заполнения формы № 30 (контрольная карта диспансерного наблюдения).

155. Структура онкологической организации России.

-Онкологические кабинеты поликлиники (смотровые кабинеты); -Онкологические отделения;

-Онкологические диспансеры (районные, городские, областные, краевые, республиканские); -НИИ онкологии;

-Онкологический научный центр РАМН.

Основными задачами в организации онкологической помощи населению являются:

-Профилактика онкологических заболеваний.

-Ранняя диагностика, включающая профилактические медицинские осмотры населения как один из методов раннего выявления опухолей (в первую очередь визуальные формы рака).

-Лечение онкологических больных.

-Наблюдение за онкологическими больными в период после лечения.

-Симптоматическое лечение больных с запущенными злокачественными новообразованиями. -Проведение специализации и повышение квалификации врачей.

-Организационно-методическая работа и руководство научными онкологическими учреждениями. -Противораковая пропаганда среди населения.

156. Понятие о мозговых грыжах (клиника, лечение).

Грыжа головного мозга (cephalocele) - грыжевое выпячивание по средней линии черепа через дефект в костях. Встречают редко: 1 случай на 4000-5000 новорождённых. Дефект в кости локализуется спереди на уровне переносицы или в затылочной области. Отверстие в костях свода черепа («грыжевые ворота») бывает разного размера, округлой формы, с гладкими краями. Диаметр отверстия значительно меньше размеров выпячивания. Через отверстие в подкожную клетчатку выступают мозговые оболочки, образующие грыжевой мешок. Его содержимым может быть цереброспинальная жидкость, мозговая ткань или то и другое одновременно. Размеры выпячивания колеблются от нескольких сантиметров до величины детской головы. Образование эластической консистенции, при надавливании может уменьшаться вследствие вправления содержимого, перемещения жидкости внутрь черепа, что иногда сопровождается судорогами, потерей сознания. Точную локализацию и размеры дефекта в кости определяют по рентгеновскому снимку.

Порок сочетается с другими аномалиями - водянкой головного мозга, расщеплением губы, мягкого и твёрдого нёба и др. Большинство детей погибают в ближайшее время после рождения. Дети резко отстают в умственном развитии.

Лечение хирургическое - удаление грыжевого выпячивания вместе с его содержимым и пластическое закрытие дефекта кости. Мозговое вещество, входящее в содержимое грыжи, настолько перерождено, что его удаление не сказывается на функциях головного мозга. Дефект в кости закрывают путём перемещения надкостницы вместе с апоневрозом или костной пластинкой (при больших дефектах кости).

157.Понятие о гидроцефалии (клиника, лечение).

Гидроцефалия (hydrocephalia) - водянка головного мозга, связана с избыточным образованием и внутричерепным скоплением цереброспинальной жидкости. Последняя может скапливаться между оболочками мозга (наружная форма водянки) и приводить к сдавлению мозга извне или в желудочках мозга (внутренняя форма водянки) и вызывать его сдавление изнутри. Сдавление мозга приводит к его атрофии. Скопление жидкости вызывает резкое увеличение размеров головы. Внешний вид черепа характерен: его свод превалирует над лицевым черепом, лоб нависает над глазницами. Дети развиваются плохо, резко отстают в психическом развитии.

Лечение. В экстренной ситуации пунктируют желудочек мозга и удаляют жидкость. Операция заключается в создании оттока жидкости из желудочков в яремные вены или по другим дренажам (например, за счёт вентрикулоперитонеального шунта).

158.Понятие о краниостенозе (клиника, лечение).

Краниостеноз (craniostenosis) - аномалия развития черепа, обусловленная преждевременным заращением родничков и швов с образованием очагов обызвествления в зонах роста черепа. В результате растущий мозг сдавливается в узкой черепной коробке, что приводит к замедлению его роста и атрофии с развитием микроцефалии. Характерны уменьшение размеров свода черепа, преобладание размеров лицевого черепа над сводом. Дети плохо развиваются умственно и физически.Лечение. Показана ранняя операция - краниотомия, резекция, фрагментация костей свода черепа.

159.Понятие о спинномозговых грыжах (клиника, лечение).

Spina bifida - неполное закрытие позвоночного канала. Под этим понятием объединяют различные виды аномалий позвоночника с дефектом центрального канала, через который могут выпячиваться оболочки спинного мозга, сам мозг и его корешки с образованием спинномозговой грыжи.

Для спинномозговых грыж характерно наличие выпячивания, чаще в поясничной области, округлой формы, эластической консистенции. Кожа над выпячиванием истончена, часто определяется симптом флюктуации. Возможно нарушение функций тазовых органов - расстройство дефекации, мочеиспускания, нарушение иннервации нижних конечностей. Для уточнения расположения расщепления и его протяжённости проводят рентгенографию.

Лечение спинномозговой грыжи хирургическое, операцию выполняют в грудном возрасте.

160.Понятие о незаращение дужек позвонков(клиника, лечение).

Spina bifida - неполное закрытие позвоночного канала. Под этим понятием объединяют различные виды аномалий позвоночника с дефектом центрального канала, через который могут выпячиваться оболочки спинного мозга, сам мозг и его корешки с образованием спинномозговой грыжи.

Самая тяжёлая форма - полное расщепление позвоночника на значительном протяжении, сочетающееся с другими пороками развития. Дети нежизнеспособны.

Частичное расщепление дужек позвонков часто проявляется образованием спинномозговых грыж с выпячиванием через расщеплённый позвоночник мозговых оболочек. Содержимым грыжи могут быть цереброспинальная жидкость, спинной мозг, элементы конского хвоста.

Расщепление дужек без выпячивания оболочек мозга зачастую ничем не проявляется. Для этой патологии характерны усиленный рост волос (гипертрихоз), родимые пятна, пигментация кожи, ангиомы, дермоиды в поясничной области. Иногда скрытое расщепление обусловливает развитие «конской стопы», косолапости, ночного недержания мочи (энуреза), паралича нижних конечностей. Лечение симптоматическое.

161.Понятие о незаращение верхней губы и неба (клиника, лечение).

Расщелина губы (cheiloschisis), син.: «заячья губа», незаращение губы, хейлосхизиз. Встречают редко - 1 случай на 2500 новорождённых. Расщелина может захватывать красную кайму верхней губы или всю губу до носа. Иногда щель проникает в полость носа. Расщелина может быть двусторонней. У ребёнка нарушается процесс сосания, его кормят сцеженным молоком.

Операция заключается в пластическом закрытии дефекта путём перемещения лоскутов

Расщелина нёба (palatoschisis uranoschisis). Распространённость - 1 случай на 1000 новорождённых. Причиной расщепления бывает нарушение срастания верхнечелюстных отростков с сошником. Расщелины могут быть одно- и двусторонними. Возможно несращение только твёрдого нёба, а также его сочетание с расщелинами мягкого нёба.

При этом пороке сообщаются полости рта и носа: ребёнок не может сосать, молоко затекает в полость носа. Ребёнка кормят с ложечки или из поильника. При сочетании расщелины нёба с расщелиной губы резко нарушаются процессы сосания и дыхания.Лечение хирургическое. Операцию выполняют в ранние сроки после рождения - разобщают полости рта и носа за счёт перемещения тканей нёбно-носовой перегородки.

Макростомия (macrostomia) - незаращение угла рта с одной или обеих сторон, чрезмерно широкая ротовая щель. При этом нарушается питание ребёнка, отмечают постоянное слюнотечение, раздражение и воспаление кожи вокруг рта. Лечение хирургическое - пластическое устранение дефекта. Операцию выполняют в грудном возрасте.

162.Понятие о врожденных свищах и кистах шеи (клиника, лечение).

Срединные кисты и свищи шеи представляют собой остатки ductus thyreoglossus, из которого в эмбриональном периоде развивается перешеек щитовидной железы. Нарушение эмбрионального развития приводит к формированию кисты или свища. Кисты располагаются строго по срединной линии в проекции подъязычной кости, где определяют плотное эластическое округлое образование, спаянное с кожей и лежащими глубже тканями, безболезненное при пальпации. При глотании образование перемещается с подъязычной костью. При нагноении кисты образуется свищ.

Срединный свищ пальпируется в виде плотного тяжа, идущего строго по срединной линии кверху до уровня подъязычной кости. Отделяемое свища серозно-гнойное. При зондировании можно пройти зондом до подъязычной кости, фистулография позволяет определить положение и направление свища.

Лечение хирургическое - полное иссечение кисты или свища Боковые кисты и свищи, как и срединные, представляют собой остатки щитовидно-глоточного протока. Они располагаются между гортанью и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, уходят кверху по направлению к глотке. Фистулография уточняет положение, размеры, направление свища. Лечение хирургическое - иссечение кисты, свища.

163.Пороки развития: врожденный вывих бедра, конечностей. Принципы хирургического лечения.

Нарушение развития конечностей может приводить к отсутствию всей конечности или её части, пальцев, а также к появлению добавочных конечностей, пальцев. Увеличение длины конечности (макромелия) или отдельных пальцев (макродактилия) чаще связано с возможным нарушением кровообращения - наличием артериовенозных свищей. Отсутствие одной или нескольких конечности (эктромелия); отсутствие одной из конечностей или её части(гемимелия). Отсутствие проксимальной части конечности (плеча, бедра) приводит к тому, что нормально развитые голени, предплечья, кисти или стопы начинаются от туловища (фокомелия). Улучшения функций конечности можно достичь лишь протезированием, выполняемым детям, чтобы обеспечить их рост и развитие.

Врождённый вывих бедра. Распространённость - 1 случай на 1000 новорождённых. Выражается в нарушении положения головки бедренной кости: она смещается и располагается вне суставной впадины. Вывих может быть двусторонним. Выявляют не только нарушение положения элементов тазобедренного сустава, но и их структурные

изменения: головка бедренной кости недоразвита (диагностируют её гипоплазию), суставная впадина подвздошной кости утолщена.

При своевременно диагностированном вывихе возможна полная коррекция. Ребёнка осматривают сразу же после рождения, нарушение пассивных движений в суставе (отведения, вращения) характерно для вывиха бедра. Если вывих своевременно не диагностирован, то при развитии ребёнка происходит дальнейшее смещение головки бедренной кости, и вывих выявляют, когда ребёнок начинает ходить. Походка резко нарушается: ребёнок ходит, переваливаясь с ноги на ногу («утиная» походка), отмечают укорочение ноги. Характерен внешний вид больного в профиль при осмотре его стоя: выраженный поясничный лордоз, деформация таза, укорочение конечности. Рентгенография позволяет не только уточнить диагноз, но и определить степень гипоплазии суставных поверхностей и положение бедренной кости.

Лечение вывиха предусматривает устранение смещения головки - вправление головки и иммобилизацию конечности специальными ортопедическими аппаратами или гипсовой повязкой.

Врождённую косолапость стопы (pes equinovarus congenitus) встречают у 1 из 1500 новорождённых. Диагноз легко устанавливают по форме и положению стопы.

Лечение следует начинать как можно раньше. Оно включает ручное выпрямление стопы и её фиксацию, массаж и лечебную физкультуру. В поздние сроки используют оперативное лечение: пересечение связок, пересадку сухожилий или клиновидную резекцию костей стопы с установкой стопы в правильном положении и фиксацией гипсовой повязкой.

Артрогрипоз (arthrogryposis) - множественные контрактуры суставов вследствие недоразвитости мышц конечностей с симметричной локализацией. Тугоподвижность, ограничение движений приводят к необходимости консервативной терапии (массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение).

Синдактилия (syndactilia) выражается в наличии сращений между пальцами. Сращение пальцев может быть кожное или костное (рис. 178). Порок обусловлен нарушением эмбриогенеза: до 2 мес внутриутробной жизни пальцы соединены перепонками, а потом разделяются. Разъединение пальцев проводят хирургическим методом в возрасте 2-3 лет.

Полидактилия (polydactylia) - увеличение количества пальцев. Встречают как на руках, так и на ногах, может сопровождаться нарушением функций кисти или стопы. Лечение хирургическое - удаление добавочных пальцев.

Макродактилия (macrodactilia) - увеличение объёма отдельных пальцев. Если порок приводит к нарушению функций кисти или стопы, выполняют ампутацию пальца.

Эктродактилия (ectrodactilia) - уменьшение количества пальцев. Возможно отсутствие одного или нескольких пальцев на руке или ноге. Для восстановления функций кисти и устранения косметического дефекта прибегают к пересадке пальцев со стопы на кисть с использованием микрохирургической техники.

164.Пороки развития мочеиспускательного канала, крипторхизм. Принципы хирургического лечения.

Гипоспадия - отсутствие дистальной части мужского мочеиспускательного канала. Встречают у 1 из 200-400 новорождённых. Отверстие мочеиспускательного канала может открываться у основания головки полового члена, в области его ствола или около мошонки. При последнем варианте висячая часть отсутствует, мошонка расщеплена на две

половины, напоминающие половые губы, мочеиспускание - по женскому типу.

Эписпадия - незаращение передней стенки мочеиспускательного канала в дистальном отделе полового члена (частичное) или на всём его протяжении (полное). Распространённость - 1 случай на 50 000 новорождённых. При полной эписпадии отмечают недержание мочи.

Лечение хирургическое - смещение отверстия мочеиспускательного канала, выпрямление кавернозных тел, пластика мочеиспускательного канала.

Экстрофия мочевого пузыря - отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки. Встречают у 1 из 50 000 новорождённых. Мочевой пузырь вывернут наружу, его слизистая оболочка обнажена.

Лечение хирургическое - пластика мочевого пузыря, пересадка мочеточников в прямую кишку.

Крипторхизм - задержка внутриутробного перемещения в мошонку одного или обоих яичек, остающихся в забрюшинном пространстве или паховом канале. Диагноз ставят на основании отсутствия в мошонке одного или обоих яичек.

Лечение оперативное - низведение яичка при паховом его расположении, гормональная терапия.

165.Понятие о травмы, травматологии. Классификация травматизма.

Под травмой понимают внезапное одномоментное воздействие на организм внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых, психических и др.).

Травматология - наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных травмирующих агентов (факторов). Травматические повреждения занимают третье место в общей заболеваемости и составляют 12,7%. Мужчины травмируются в 2 раза чаще женщин.

Механическую травму делят на:

1)изолированную - повреждение одного внутреннего органа или одного сегмента опорно-двигательного аппарата (ОДА): - разрыв селезенки или перелом бедра;

2)политравму - множественные повреждения двух и более внутренних органов в одной полости или нескольких сегментов ОДА;

3)сочетанную травму, когда повреждаются два и более внутренних органа, но в разных полостях или внутреннне органы и ОДА;

4)комбинированную травму, когда действуют несколько травмирующих агентов одновременно (механический, термический, химический и (или) радиационный).

Травматизм - совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковой группы людей (населения) за определенный отрезок времени.

Различают:

1)производственный (промышленный, сельскохозяйственный);

2)непроизводственный (бытовой, уличный, транспортный, спортивный);

3)детский (бытовой, уличный, транспортный, спортивный, школьный);

4)военный (огнестрельная и неогнестрельная травма).

166.Структура организации травматологической помощи в России. Вклад Н.И. Пирогова в развитии травматологии.

Большой вклад в развитие травматологии внес Н.И.Пирогов (1810-1881), особенно он известен в области военно-полевой хирургии:

1)впервые применил эфирный наркоз во фронтовых условиях;

2)внедрил гипсовые повязки для иммобилизации;

3)разработал косно-пластическую ампутацию голени;

4)изучил топографо-анатомическую структуру различных частей тела;

5)внедрил этапное лечение раненых в военно-полевой хирургии.

Структура организации. Травматологическая помощь начинается с места происшествия и первично может осуществляться в виде самопомощи, взаимопомощи. В селах, на крупных промышленных предприятиях организуются здравпункты, фельдшерскоакушерские пункты, где работающим и населению оказывается мерная медицинская помощь. В районах и городах такая помощь оказывается линейными и специализированными травматологическими бригадами скорой медицинской помощи. Первичная м ед и ко -социальная помощь оказывается в травмпунктах, первичный прием в которых ведется круглосуточно, а так же в травматологических кабинетах поликлиник, квалифицированная стационарная помощь оказывается в общехирургичесих отделениях ЦРБ, в структуре которых выделяются травматологические койки и специализированная помощь — в

травматологичеких отделениях многопрофильных ЛПУ, клиниках кафедры травматологии, научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии ( НИИ ГО в г. Новосибирске, ЦИТО им. Н.Н. Пирогова в г. Москве).

167.Ушибы мягких тканей, растяжение и разрывы связок, сухожилий, мышц (клиника, диагностика, ПМП, лечение).

Ушиб мягких тканей - это повреждение тканей без нарушения целости кожных покровов.

Механизм травмы: падение или удар каким-либо предметом. Клиническая картина: отек, кровоизлияние, боль, нарушение функции, при ушибе нервов - парезы и параличи. Первая помощь: создание покоя, возвышенное положение, 2-3 дня - холод, в последующие дни - рассасывающая терапия (компрессы, ФТО), при гематомах - пункции с введением в полость антибиотиков.

Растяжения связок, сухожилий и мышц. Диагностика, ПМП, лечение. При растяжении связок, сухожилий и мышц не отмечается нарушения анатомической целости тканей. Причиной растяжения служит гипермобильное движение или тяга, несколько превышающая физиологические возможности эластичности тканей. Наиболее часто растяжения связок происходят в области суставов - лучезапястного, коленного, голеностопного.

Клиника и диагностика. В анамнезе отмечается характерный механизм травмы: сгибание, переразгибание в травмированных суставах. Беспокоит боль в месте повреждения и ограничение функции. При обследовании находят припухлость, отек, возможно, небольшое локальное кровоизлияние в виде кровоподтека в зоне повреждения. Здесь же выявляется болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функция конечности ограничена из-за боли. Особенно болезненны ротационные движения. На рентгенограммах костной патологии не определяется. Рентгенодиагностика является обязательной для исключения отрывного перелома.

Лечение растяжений мягких тканей ничем не отличается от лечения ушибов. Первая помощь: проведение иммобилизации

(тугая повязка), холод с целью гемостаза, обезболивающие препараты. Лечение: при растяжениях - консервативное (покой, холод, с 3-го дня - тепловые процедуры, ФТО). Сроки лечения и восстановления трудоспособности в основном составляют от 1 до 4 недель.

Разрыв связок, сухожилий и мышц - это нарушение анатомической целости тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности. Клиника и диагностика. В анамнезе - травма, поподобная травме при растяжении. Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах появляются симптомы, специфичные для этой травмы: обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны повреждения; положительный симптом «провала» в зоне разрыва при пальпации мягких тканей над местом повреждения; патологическое увеличение объема движений в суставе; резкое нарушение функции конечности, например, потеря опороспособности (устойчивости) в коленном суставе. Если разорвана мышца, то при ее сокращении определяется выпячивание брюшка мышечной культи. Первая помощь при подкожных разрывах: проведение иммобилизации транспортными шинами, холод, обезболивающие препараты. Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение используют чаще при неполных разрывах связок, мышц, реже сухожилий и в ранние сроки, не позднее 3-5 дней с момента травмы. Применяют циркулярную гипсовую повязку с фиксацией одного иди двух соседних суставов в положении максимального расслабление травмированных связок и сухожилий сроком на 3-6 недель. С этой целью конечности придают состояние гиперкоррекции - максимального отклонения в сторону, поврежденных анатомических структур (тканей). Например, при растяжении внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положении приведения, при повреждении ахиллова сухожилия конечность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 150° с целью максимального расслабление трехглавой мышцы голени. Поврежденной конечности придают возвышенное положите на подушке. С 3-4 дня назначают УВЧ (6 – 8 процедур) через гипсовую повязку. По окончании иммобилизации назначают массаж, ЛФК, теплые хвойные ванны, ритмическая гальванизация пострадавших мышц, электро-фонофорез с новокаином и поливитаминами на зону повреждения. Наиболее надежным методом восстановления разрывов является хирургический: на раннем этапе лечения необходимо сшить разорванные анатомические образования, в поздние сроки прибегают к различным видам восстановительных (пластических) вмешательств.

168.СРД мягких тканей: ЭП клинические периоды течения по М.И.Кузину.

Синдром длительного сдавления - это разновидность ишемической травмы, отличающийся тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Причиной временной ишемизации является длительное сдавление (раздавливание - СДР) мягких тканей и (или) сдавление магистрального сосудисто - нервного пучка конечностей при вынужденной или приобретенной в бессознательном состоянии пострадавшего позе — синдром позиционного «(давления (СПД). СДС встречается в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясениях, обвалах горных пород и в шахтах.

Патогенез СДС. Ведущими факторами патогенеза СДС являются: болевое раздражение, травматическая токсемия и плазмопотеря. Сдавление (болевое раздражение) приводит к нарушению координации возбудительных и тормозных процессов в ЦНС, к резкому нарушению кровообращения, к тяжелой ишемии и метаболическому ацидозу. Происходит не только ишемическое, но и механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма клеток. При освобождении от сдавления наступает травматическая токсемия - в сосудистое русло пострадавшего поступают продукты раздавленных тканей (фермент альдолаза из мышц, миоглобин, креатин, калий, фосфор, продукты аутолиза, бактерии, гистамин, производные АТФ и др.). Миоглобин в кислой среде (ацидоз) выпадает в осадок в виде кислого гематина, что приводит к закупорке восходящего колена петли Генле и восходящих канальцев почек, а токсическое действие гематина вызывает нефроз почек, что приводит к олигоурии, анурии, азотемии. Кроме этого, происходит плазмопотеря в ткани освобожденной конечности (может достигать 30% объема циркулирующей крови или 3- 4,7% массы тела), быстро нарастает субфасциальный отек тканей, что еще более усиливает ишемию мягких тканей области поражения, приводит к сгущению крови, ДВСсиндрому, тромбозам сосудов и тромбоэмболическим осложнениям. Усугубляет эндотоксикоз гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также пролонгированное поступление из вновь поврежденных ишемическим отеком мышц гистамина, продуктов распада белков, креатинина, фосфора, адениловых кислот и др. Конечной стадией этого процесса является острая почечная недостаточность, поразному выраженная в различные периоды болезни.

Классификация: 1)По причине (механизму травмы): а) травматическое сдавление (при авариях, катастрофах, землятресении, обвалах в шахтах); б) позиционное сдавление (тяжестью собственного тела при нарушении сознания);

2)По клиническому течению: а) период компрессии, когда происходит временное нарушение кровообращения и возникает ишемия тканей; б) период декомпрессии, когда происходи! возобновление кровотоки в ишемизированных тканях с развитием «крашсипдрома», основным проявлением которого является постишемический эндотоксикоз; и) посткомпрессионный период, который состоит из раннего (1-1 суток), промежуточного (4-8 суток), позднего (более 8 суток);

3)По прогнозу на догоспитальном этапе: а) легкая компрессия (не опасная для жизни пострадавшего), когда сдавление любой массы мягких тканей длительностью менее 2 часов или любой длительности массы тканей, равной кисти с предплечьем, б) тяжелая компрессия (опасна для жизни пострадавшего развитием эндотоксикоза), когда происходит сдавление массы тканей более чем кисть с предплечьем длительностью более 2 часов.

4)По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая.

5)По локализации: различают сдавление головы, груди, живота, таза, конечностей.

Клиника и диагностика.

Впериоде компрессии клиническая картина проявляется «компрессионным шоком». В отличие от обычного травматического шока можно отметить более выраженную и продолжительную стадию возбуждения, проявляющуюся криком, жестикуляцией, требованием оказания помощи, что объясняется психоэмоциональным стрессом, нередко проявляются элементы депрессии, выражающиеся в заторможенности, апатии, сонливости, спутанности и даже потери сознания. Пострадавшие жалуются на боль, чувство сжатия, распирания сдавленных участков тела или ощущения их отсутствия, жажду, затрудненное дыхание.

Впериоде декомпрессии при легкой компрессионной травме мягких тканей патологический процесс носит главным образом местный характер. Основным признаком является ишемический отек поврежденных тканей. Он нарастает постепенно, может быть значительным, становится плотным. Чем длительнее было сдавление, тем значительнее и плотнее развивается отек, появляются фликтены, нарушается чувствительность, активные и пассивные движения. Кожные покровы поврежденного участка гиперемированы с мраморным оттенком. Пульс на периферических артериях из-за отека снижен, но не исчезает. Сдавление мышц

вфасциальных футлярах возможно и чревато развитием некроза, но в силу малой массы или кратковременной ишемии крашсиндром не развивается.

Впериоде декомпрессии при тяжелой компрессионной травме, наряду с местными изменениями, возникает опасность развития

ишемического токсикоза (краш-синдрома), что, как правило, угрожает жизни пострадавшего. В декомпрессионном периоде М.И.Кузин выделяет 3 стадии:

1)ранняя - длится 1-2 суток;

2)промежуточная - длится от 3-4 суток до 3 недель;

3)поздняя - длится от 3 недель до месяца и более.

1 стадия характеризуется психоэмоциональным стрессом, усилением болевой импульсации, что приводит к шоку, падению АД и нестабильности гемодинамики с преобладанием сосудистой недостаточности. Беспокоят боли в поврежденной конечности (или других частях тела, подвергшихся сдавлению), офаничение подвижности, общая слабость, головокружение, тошнота, жажда, холодный пот, сердцебиение, одышка, отсутствие аппетита. Конечность бледна и цианотична, нередко мраморной окраски, видны вмятины, кровоизлияния. В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объеме, приобретает деревянистую плотность, нарастают боли, появляются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Пульсация сосудов в дистальном отделе ослабевает, конечность становится холодной. поверхностная и глубокая чувствительность нарушены. Возбуждение сменяется заторможенностью, однако сознание сохранено. Клиника соответствует шоковому состоянию. При отсутствии эффективной противошоковой терапии пострадавший может погибнуть в первые-вторые сутки, а в крайне тяжелых случаях - и в первые часы на фоне выраженных гемодинамнческих расстройств.

Диурез в первые 12 часов после освобождения снижается, моча приобретает лаково-красную или бурую окраску, реакция ее резко кислая, содержит большое количество белка (9-12° о). При микроскопии выявляются кристаллы гематина, миоглобина. все виды цилиндров, иногда и кровяёной детрит.

В раннем периоде так же наблюдаются расстройства электролитного обмена, снижается содержание кальция и повышается уровень фосфора, калия и натрия в крови. Усиливается сгущение крови; повышается гематокрит, гемоглобин, растет количество эритроцитов, нарастает гиперкоагуляция.

2 стадия характеризуется развитием острой почечной недостаточности. В начале, после выхода из шока, наступает «светлый промежуток». Самочувствие больного временно улучшается, боль в покое уменьшается, АД нормализуется, пульс учащен, отмечается гипертермия до 38° С. На этом фоне продолжают нарастать признаки ОПН, развивается олигоурия (до 50-300 мл в сутки), моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии). Проявления олигоанурии могут иметь место от 3 дней до 3 недель. Гемодинамические показатели становятся не стабильными, нарастает гиперкоагуляция с развитием ДВС-синдрома. Отмечаются нарушения ритма и проводимости сердца, появляется иктеричность склер и желтушность кожных покровов. Развивается респираторный дистресс-синдром (легочная недостаточность на фоне интерстициального отека легких). Больной апатичен, могут развиваться судорожные припадки. В желудке и кишечнике появляются острые язвы, отмечается парез кишечника с появлением перитонеальных признаков.

Местно отмечается нарастание отека, кровоизлияний ч фликтен, местами кожа некротизируется и отторгается. Из образовавшихся ран выбухают омертвевшие мышцы цветом вареного мяса. Присоединяется гнойная, а иногда и анаэробная инфекция.

При спасении пострадавшего в дальнейшем происходит постепенное восстановление функции почек. Олигоанурическая фаза через 2-3 недели сменяется полиурической. В этот момент требуется повышенное внимание в связи с потерями большого количества жидкости, нарушениями электролитного состава крови. Мри легкой и средней степени ОПН полиурическая фаза может начаться уже на 3-5 сутки олигурического периода. На этом этапе у больных отмечается значительная депрессии иммунологической

реактивности и неспецифической реактивности организма, что отягощает его течение гиойио-иифекциоиными осложнениями, вплоть до развитии сепсиса и бактериального шока,

Промежуточная стадия является критической для жизни пострадавшего: летальность при ней достигает 35-40%, причем основной причиной смерти является острая ОПН и ОППН.

3 стадия - стадия рековалесценции. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки функциональной недостаточности почек могут сохраняться годами. Внимание клиницистов должно быть сосредоточено на санации ран, профилактике и лечении атрофии мышц, контрактур, анкилозов суставов, травматических невритов, психоневротических расстройств.

169.СДР мягких тканей: ПМП, принципы лечения (консервативное, оперативное). Первая помощь:

1)перед освобождением пострадавшего из-под завала следует провести обезболивание наркотическим анальгетиком из шприцтюбика и дать выпить 200-300 мл 4% р-ра соды для профилактики ацидоза;

2)подвести под «корень» конечности жгут, затянутъ его и начать освобождать пострадавшего от сдавления;

3)провёсти бинтование эластичным бинтом от кончиков пальцев до уровня жгута, имитирующее сдавление;

4)снять жгут;

5)обложить конечность холодом (пузырь со льдом), наложить транспортную шину;

6)транспорт пострадавшего в положении лежа. С проведением противошоковых мероприятий.

Основные принципы лечения:

1)Восстановление острых гемодинамических нарушений;

2)Коррекция ишемического токсикоза;

3)Восстановление функции почек;

4)Охлаждение конечности (снимает боль, тормозит протеолиз, гиперкалисмию, развитие микрофлоры); 5) Ампутация конечности по первичным показаниям.

При легкой форме: пациенты направляются в травматологические и общехирургические стационары, где им будет проведена декомпрессивная фасциотомия, с целью профилактики фолькмановской контрактуры. Эндотоксикоз при этом им не угрожает.

При тяжелой форме: проведение комплексной противошоковой терапии, направленной на ликвидацию гемодинамических расстройств для обеспечения безотлагательной эвакуации пострадавших в

специализированные ЛПУ, имеющие в арсенале методы активной хирургической детоксикации. Для эвакуации пострадавшего целесообразно использовать вертолет специально оборудованный для оказания помощи во время транопоЧгрировки. В целях стимуляции мочеотделения и профилактики ОПН необходимо вводить пострадавшим щелочные растворы. Им дают в течении 2-3 дней соду по 2-4 г через каждые 4 часа (до 30,0 в сутки).

Для уменьшения спазма сосудов почек в/в вводят 0,1% р-р новокаина (до 300 мл в сутки). В/в вводят до 4 л жидкости в сутки. Обязательный контроль почасового диуреза.

170.Вывихи. ЭПКЛ.

Вывих - это стойкое ненормальное смещение поверхностей по отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом. Диагностика основывается на анамнезе (остоятельства травмы, боль в суставе, невозможность движения), объективных данных (неправильное положение конечности, пружинящая фиксация конечности, деформация в области сустава, пальпация вывихнутой головки в ином месте), специальных методах исследования (измерение абсолютной и относительной длин конечноей, рентгенография). Первая помощь: при открытых вывихах накладывают асептическую повязку, осуществляют транспортную иммобилизацию, вводят анальгетики и транспортируют в травмпункт или в дежурное травмоотделение.

Этапы вправления вывиха плеча по методу Кохера: 1) укладка больного на стол; 2) фиксация плечевого пояса полотенцем; 3) сгибают предплечье под прямым углом и оттягивают книзу, а локоть приводят к туловищу; 4) медленная ротация предплечья кнаружи до фронтальной плоскости; 5) медленное перемещение прижатого локтя к средней линии тела кверху; 6) предплечье резко поворачивают внутрь и кладут на грудь больного, а кисть касается здорового надплечья.

Этапы вправления вывиха плеча по методу Джанелидзе: больного укладывают на край стола так, чтобы больная рука свисала, т.е. голова укладывается на другой стол. Через 20-30 мин. расслабления конечности предплечье сгибается и рука не резко, но с силой оттягивается книзу, совершая при этом легкую наружную ротацию и вывих, вправляется.

После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой повязкой па 2-3 недели. После срока приступают к разработке движений в суставе.

При многократных вывихах в одном и том же суставе развивается слабость связочного аппарата, сустав плохо укреплен, что приводит к возникновению привычных вывихов.

При невозможности устранения вывиха тем или иным способом вправления, ИЛИ, когда мы имеем дело с застаревшим вывихом, проводится открытое вправление вывиха. Привычные вывихи также требуют хирургического лечения, направленного на укрепление сустава.

171.Сотрясение головного мозга. ЭПКЛ.

Сотрясение мозга — лёгкая форма черепно-мозговой травмы с кратковременной потерей сознания (острое кратковременное нарушение функций головного мозга). Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях.

Клиника. Потеря сознания продолжается до 5 минут. В некоторых источниках указывают, что потеря сознания может быть до 20 минут.

После возвращения сознания больные могут жаловаться на головную боль, головокружение, тошноту, часто — рвоту, шум в ушах, потливость, нарушение сна. Жизненно важные функции без значимых отклонений. В неврологическом статусе можно отметить преходящие микросимптомы (рефлекс Бабинского, нистагм, преходящая анизорефлексия). Общее положение обычно улучшается в течение первых, реже — вторых суток после травмы.

Механизмы сотрясения мозга

В момент удара мозг резко встряхивается, и по инерции, по принципу контрудара, ударяется изнутри о черепную коробку.

Что именно происходит в результате сотрясения с нашим мозгом, медики пока затрудняются ответить однозначно. Существует несколько мнений, которые несколько различаются, но имеют много общего:

считают, что изменяются физико-химические свойства мозгового вещества, коллоидного равновесия клеточных белков в результате внезапного кратковременного повышения внутричерепного давления в момент травмы.

страдает вся масса головного мозга; целость мозговой ткани не нарушается, но временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и между разными его отделами. Такое разобщение приводит к нарушению функций головного мозга.

предполагают, что происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга. При этом не обнаруживаются макроскопические и гистологические изменения ткани мозга.

может ухудшиться питание клеток мозга, появиться легкое смещение слоев мозговой ткани и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами.

ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара; ударный эффект костно-черепной деформации, а также резонансная кавитация , гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.; перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения — замедления с натяжением и разрывом аксонов

Лечение сотрясения мозга

Пока что нет средств лечения сотрясения головного мозга. В этих условиях особую важность приобретает раннее выявление, оценка тяжести и ведение сотрясения и его последствий, а также предупреждение повторной травмы и усугубления имеющейся, неизбежных при раннем возвращении к физическим нагрузкам. Если проявления не исчезли через месяц или выражены настолько, что с трудом переносятся спортсменом, можно назначить симптоматическое лечение: например, венлафаксин или суматриптан соответственно для профилактически или лечения посттравматической мигрени (либо их комбинацию). Если беспокоят головокружение, нарушения равновесия или предобморочные состояния, можно направить больного в специализированную клинику или для дополнительного обследования к невропатологу. Если сохраняются повышенная утомляемость или нарушения внимания, вполне оправданно будет назначить психостимулятор или подобное лекарственное средство (например, атомоксетин). При тяжелых когнитивных нарушениях больного можно направить на реабилитационные мероприятия. Описанные методы хотя и могут устранить некоторые симптомы, не устраняют метаболических нарушений, сопутствующих сотрясению головного мозга.

При сотрясении необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа.

Медицинское общество штата Колорадо прописала инструкции по помощи спортсменам при разных степенях повреждения:

1 Степень.

Отстранить пострадавшего от соревнований. Немедленно обследовать его и повторить обследование каждые 5 мин в спокойном состояния при напряжении с целью определения признаков развитие амнезии и симптомов после сотрясения мозга. Разрешить вновь участвовать в соревнованиях, если в течение 20 мин не наблюдается признаков амнезий или других симптомов заболевания.

2 Степень.

Отстранить пострадавшего от соревнований. Проводить регулярный осмотр с целью выявления признаков развивающейся внутричерепной патологии. Провести обследование на следующий день. Разрешить вновь участвовать в занятиях спортом не

ранее	чем	через	неделю	при	отсутствии	симптомов	заболевания.
3							Степень.

Перевезти пациента на санитарной машине с игрового поля в ближайшую больницу (при иммобилизации шейного отдела позвоночника, если имеются к тому показания). Провести тщательную срочную оценку неврологического статуса бального. При обнаружении признаков патологии поместить в больницу. Если результаты оценки положительные, проинструктировать членов семьи в отношении организации ночного дежурства. Разрешить вновь принимать участие в занятиях спортом не ранее чем через 2 недель при отсутствии симптомов болезни.

Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим, как минимум несколько дней. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Необходимо выполнять все указания врача, пить болеутоляющие и успокаивающие лекарства и препараты, улучшающие работу мозга. При сотрясении общее состояние пострадавших обычно быстро нормализуется в течение первой, реже - второй недели после травмы.