Тема 6 (МР) Артериальные гипертензии
.docГОУ СПО Тольяттинский медицинский колледж
Методическая разработка
лекционного занятия
Синдром «Артериальные гипертензии»
Дисциплина: «Синдромная патология»
Специальность: 060101 «Лечебное дело»
Преподаватель: Андрианов Б.А.
Рассмотрено и утверждено
на заседании ЦМК № 5
Протокол № от
Председатель ЦМК
_____________Мещерякова М.Д.
Тема: Синдром «Артериальные гипертензии»
Цели лекции.
Учебные: после изучения данной темы студент должен знать:
- определение артериальной гипертензии (АГ) и гипертонической болезни (ГБ)
- основные заболевания, проявляющиеся синдромом АГ
- механизм развития синдрома (патогенез АГ)
- понятие о прессорной и депрессорной системах организма
- основные заболевания (нозологические формы), сопровождающиеся артериальной гипертензией
- дифференциально-диагностические критерии заболеваний, проявляющихся синдромом «Артериальной гипертензии»
Воспитательные: после изучения данной темы студент должен осознавать:
- необходимость изучения данной темы и ее связь с дальнейшей практической работой
- свою значимость и значимость профессии медицинского работника
- чувство удовлетворения от полученных знаний и умений
- мотивацию к познавательной деятельности
Лекция подготовлена в монологическом варианте
Время занятия – 2 академических часа (90 мин.)
Этапы лекции |
|
|||
Название этапа |
Описание этапа |
Цель этапа |
Время (мин) |
|
1. Введение |
Предложить студентам вспомнить уже изученную ГБ, нормальные цифры АД, понятие о симптоматической гипертензии. Дать определение синдрома «Артериальные гипертензии» и Гипертонической болезни (ГБ и ЭГ). |
Создать мотивацию на изучение данной темы, показать ее актуальность и значимость
|
12 |
|
2. Классификация артериальных гипертензий |
Перечислить основные заболевания, ассоциируемые с повышенным АД. Напомнить, что большинство из них уже известны уважаемой аудитории. |
Использовать классификацию для облегчения запоминания, усвоения основного материала |
10 |
|
3. Патогенетиче-ский механизм развития синдрома |
Напомнить об основных физиологических компонентах прессорной и депрессорной систем организма, их взаимодействии и возможном рассогласовании (САС – симпато-адреналовая система, РАС – ренин – альдостероновая система, система АДГ, ангиотензин – I (АТ-I), ангиотензин – II (АТ - II), АПФ и т.д. |
Сформировать мотив на углубленное изучение и понимание материала
|
8 |
|
4. Заболевания, у которых основным симптомом (синдромом) является повышенное АД |
Вспомнить вместе со студентами заболевания (нозологические формы), основным проявлением которых будет повышение АД (ГБ и далее – почечные, эндокринные, гемодинамические и т.д. гипертензии). Акцентировать внимание студентов на основных клинических проявлениях и диагностических критериях перечисленных заболеваний. |
Акцентировать внимание студентов на дифференциальной диагностике, как необходимом компоненте клинического мышления |
55 |
|
5. Заключени е и резерв времени преподавате-ля
|
|
|
5 |
Л и т е р а т у р а,
используемая для подготовки лекции
и рекомендуемая для самостоятельного изучения
-
Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник для
студентов медицинских ВУЗов. М.: Медицина, 1999. – 292 с.
-
Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Учебная литература. Минск, Беларусь, 1994. – 688 с.
-
Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 448 с.
-
Смолева Э.В., Степанова Л.А., Кабарухина А.Б., Барыкина Н.В. Пропедевтика клинических дисциплин. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. – 448 с.
-
Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.
-
Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. – 640 с.
-
Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М.: издательский дом «Русский врач», 2000. – 96с.
-
Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В., Полосьянц О.Б. Диагностика и лечение гипертонического криза на догоспитальном этапе.
// Медицинская помощь, - 2005. - №5 – стр.35-39.
Синдром «Артериальные гипертензии»
План лекции.
-
Определение артериальной гипертензии и гипертонической болезни
2. Классификация артериальных гипертензий
3. Механизм развития синдрома (краткий патогенез)
4. Алгоритм постановки диагноза АГ и дифференциальная диагностика
(основные диагностические критерии).
5. Заключение.
Синдром «Артериальные гипертензии»
Определение АГ и ГБ
Артериальная гипертензия (АГ)– повышение артериального давления более 140/90 мм.рт.ст. При этом данное повышение должно выявляться не менее чем в двух измерениях в ходе одного визита и не реже трех раз в течение одного месяца.
90 – 95% всех гипертензий приходится на ГБ, поэтому вспомним и запишем ее определение:
Гипертоническая болезнь (ГБ) (синоним – эссенциальная гипертензия (ЭГ) - заболевание сердечно – сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов, характеризующееся повышением уровня артериального давления, а также функциональными, а затем и органическими изменениями почек, сердца, центральной нервной системы.
Классификация АГ
Основные заболевания, проявляющиеся синдромом АГ (причинная классификация):
-
Гипертоническая болезнь (ГБ) (не забывайте, это 90 – 95% всех АГ)
-
Вторичная, симптоматическая гипертензия:
-
Почечного характера (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическое поражение почек, нефропатия беременных, в том числе эклампсия, амилоидоз почек)
-
Реноваскулярная (вазоренальная) АГ
-
Эндокринная АГ (синдром Конна – первичный альдостеронизм, усиленная выработка альдостерона; феохромоцитома – тоже опухоль, тоже надпочечников, но мозгового слоя – усиленная выработка катехоламинов – адреналина и норадреналина; тиреотоксикоз или ДТЗ, Кушингоид – болезнь или синдром Иценко – Кушинга)
-
Гемодинамические гипертензии (коарктация аорты, атеросклероз аорты, недостаточность аортального клапана)
-
Церебральные (нейрогенные) АГ – это чаще всего травмы и опухоли головного мозга
-
АГ лекарственного генеза (длительный прием гормонов, некоторых анальгетиков (индометацина и др. НПВП), контрацептивов и т.п.)
-
Механизм развития синдрома (патогенез АГ): под воздействием этиологических факторов (нервно – психические травмы, эмоциональные стрессы, наследственно – конституциональный фактор, профессиональные вредности, неправильное питание и т.д.), происходит рассогласование деятельности прессорной и депрессорной систем организма, причем преобладает прессорная система:
1) – САС – симпато-адреналовая система (надпочечники), приводящая к повышенному выбросу в кровь катехоламинов – адреналина и норадреналина;
2) – РАС – ренин – альдостероновая система, или РААС – ренин – ангиотензин – альдостероновая система – это сложный биохимический механизм, когда образуемый печенью ангиотензиноген под влиянием вырабатываемого почками ренина трансформируется сначала в ангиотензиноген, или, по-другому, в ангиотензин – I (АТ-I), который затем под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) преобразуется в очень мощный прессорный агент – ангиотензин – II (АТ - II).
3) – система АДГ (антидиуретического гормона – вазопрессина, который сам по себе является мощным прессорным фактором).
В результате происходит 1 – спазм периферических сосудов, 2 – увеличение сердечного выброса, и эти два явления приводят к повышению АД. Не все просто, как дважды два. Тем не менее, эти аббревиатуры, хотя бы основные из них (РААС, САС, АТ - I, АТ- II, АПФ, АДГ и т.д.) необходимо запомнить, так как это нам пригодится для понимания фармакотерапии многих синдромов, и мы еще с этими терминами не раз встретимся.
Алгоритм постановки диагноза и дифференциальная диагностика (основные диагностические критерии).
На СП вам придется чаще сталкиваться с кризовыми состояниями, потому начнем с дифференциальной диагностики гипертонических кризов (ГК). Среди клинических симптомов ГК наиболее характерна триада субъективных признаков, включающая головную боль, головокружение и тошноту. Поэтому при сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз ГК вероятен, а при наличии других жалоб – несомненен.
А к основным объективным симптомам следует отнести возбуждение (реже, но может быть заторможенность), озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, тахи- или брадикардия, экстрасистолия, клинические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, акцент и расщепление II тона над аортой.
Диагностическими критериями ГК следует считать:
-
Внезапное начало
-
Индивидуально высокий подъем АД
-
Наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Теперь более детально разберемся в дифференциальной диагностике артериальных гипертензий различного генеза.
Гипертоническая болезнь: (эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия) – заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению АД, не связанная с каким-либо известным заболеванием внутренних органов. Выявляется у 10-20% взрослого населения, особенно часто у лиц в возрасте 40, 50 лет и выше. Способствует ускоренному развитию и более тяжелому течению атеросклероза, приводит к возникновению жизненно опасных осложнений.
Предполагается, что в основе нарушения регуляции АД при гипертонической болезни в большинстве случаев лежат широко распространенные в популяции генетические дефекты, которые определяют усиленный ответ на внутренние и внешние прессорные воздействия. Эти дефекты проявляются нарушением трансмембранного движения ионов натрия, кальция, чрезмерной выработки прессорных веществ или дефицитом депрессорных, изменением чувствительности к ним рецепторов, имеют значение и нарушения реологических свойств крови. Изменения общей гемодинамики сводятся к несоответствию между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением с преимущественным увеличением выброса (чаще лишь в начальных стадиях) или, более закономерно, сопротивления. Патогенетические механизмы поддержания артериальной гипертензии могут быть индивидуально различными. Развитию гипертонической болезни и более тяжелому течению ее способствуют частые и значительные психоэмоциональные стрессы, избыточное потребление поваренной соли, ожирение, употребление алкоголя.
Клинику ГБ вы уже изучили, поэтому будем останавливаться только на особенностях дифференциальной диагностики и основных диагностических критериях, позволяющих отличить один вид АГ от другого.
-
Течение ГБ чаще медленно прогрессирующее
-
Преимущественное повышение систолического давления
-
Раннее начало гипертонических кризов
-
Раннее развитие атеросклероза (в т.ч. характерные изменения на глазном дне)
-
Отсутствие мочевого синдрома
-
Связь с факторами риска по ГБ (семейный анамнез и психоэмоциональные нагрузки, повышенный вес, злоупотребление поваренной солью и т.п.)
Хронический гломерулонефрит: чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, простуды, переохлаждения (не забывайте о коварных фолликулярных и лакунарных ангинах – это тот самый ß – гемолитический стрептококк группы А тип 12). Повышение АД умеренное, кризы бывают редко (если не считать эклампсии беременных), возраст молодой.
-
Триада симптомов (повышение АД, характерные отеки, мочевой синдром (это микрогематурия (но может быть и -макро), выраженная протеинурия, цилиндрурия).
-
Двустороннее поражение (симптом Пастернацкого + с двух сторон).
-
В анамнезе острый гломерулонефрит (или нефропатия II половины беременности).
-
Преимущественное повышение диастолического АД.
-
В отдельных случаях данные биопсии.
Хронический пиелонефрит: это «восходящая» инфекция, т.е. после циститов, уретритов, МКБ; у женщин после аднекситов, эндометритов и т.п.; может развиваться на фоне врожденных аномалий почек и сахарного диабета. Основные диагностические критерии:
-
Мочевой синдром, но несколько другой (лейкоцитурия преобладает над гематурией, наличие активных лейкоцитов, невысокая протеинурия, гипостенурия - снижение удельного веса мочи, бактериурия)
-
Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры тела
-
Одностороннее или ассиметричное поражение почечных лоханок (выявляется на рентгене)
-
В анамнезе цистит или почечная колика.
Реноваскулярная, (или вазоренальная) АГ: обычно одностороннее сужение почечной артерии (реже двустороннее, но не симметричное). Причиной чаще всего является болезнь Токаясу – неспецифическое поражение сосудов, причем чаще поражается аорта и почечные артерии. А у пожилых больных – атеросклероз почечных артерий дает реноваскулярную гипертензию. Окончательный диагноз вам даст ангиография почечных артерий. Основные диагностические критерии:
-
Высокое диастолическое давление.
-
Аускультативно-систолический шум в околопупочной области.
-
Высокое содержание ренина в крови.
-
Результаты ангиографии.
-
В анамнезе – ранняя, чуть ли не «детская» гипертензия (если это врожденная болезнь Токаясу).
А если АГ вдруг появилась в пожилом возрасте и протекает с высоким диастолическим АД и выраженными изменениями глазного дна, то надо думать об атеросклеротическом поражении почечных артерий.
Из эндокринных АГ наиболее вероятные – это
Тиреотоксикоз (ДТЗ), особенно в нашей местности. Для ДТЗ характерна систолическая гипертензия, цифры АД не высокие, причем диастолическое давление может вообще быть в пределах нормы, характерна большая пульсовая амплитуда (к примеру, 170/80 мм.рт.ст.).
Диагностические критерии:
-
Увеличение щитовидной железы и экзофтальм
-
Тахикардия
-
Похудение
-
Тремор кистей
-
Повышенная возбудимость, плаксивость, неустойчивое настроение
-
Лабораторно – повышение в крови уровня трийод и тетрайодтиронина (Т-3, Т-4)
Вообще можно сказать, что при ДТЗ преобладают симптомы тиреотоксикоза, а не АГ. В отличие от
Феохромоцитомы, когда основной синдром – это пароксизмальные кризы, причем цифры АД – 300/125мм.рт.ст.!!! 5 вариантов течения феохромоцитомы, но во всех случаях – высокие цифры АД. Причина очевидна - гипертрофированный мозговой слой надпочечников выбрасывает в кровь большие дозы катехоламинов – адреналина и норадреналина.
Отсюда и основные диагностические критерии:
-
Наличие высоких кризов
-
Увеличение адреналина в крови до 3-4 мг/л (в норме max – 0,5 мг/л) и также норадреналина – более чем в 10 раз! (нормальный уровень норадреналина даже после бурного секса или просмотра «Апокалипсиса на большом экране – не более 0,15 мг/л»). В анализе мочи тоже увеличение катехоламинов
-
Инструментальное подтверждение опухоли надпочечников (урография, томография, УЗИ и т.д.)
Синдром Конна – тоже опухоль, но клубочкового слоя коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон (альдостерома, или первичный альдостеронизм, или болезнь Конна – это все синонимы). При этом заболевании АГ менее выражена, цифры АД значительно ниже, в основном повышается диастолическое АД и характерно отсутствие кризов. При этом страдает водно-солевой обмен: в организме задерживается Na и выводится K – отсюда симптоматика – миодистрофии, кардиодистрофии, могут быть аритмии.
Основные критерии:
-
Синдром мышечной слабости
-
Полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, гипостенурия и изостенурия
-
Снижение уровня К в крови
-
Инструментальное подтверждение опухоли – УЗИ, компьютерная томография и т.п.
«Кушингоид» дает стойкое, стабильно высокое АД у 85% больных. Клинические особенности: «бычьего» типа ожирение, признаки стероидного диабета; достоверным критерием будет нахождение 17- кетостероидов (оксикортикостероидов), т.е. лабораторное подтверждение и инструментальное подтверждение (т.е. нахождение опухоли гипофиза или, опять же, надпочечников, бывает и при патологии ствола мозга – гипоталамуса). Это, в основном, третий уровень обследования (3 – й этап диагностического поиска, проводимый в специализированных клиниках.
А вот с атеросклерозом аорты у людей пожилого возраста вам придется столкнуться. Этот тип АГ (как и коарктация аорты) относится к гемодинамическим гипертензиям. Основные диагностические критерии:
-
Пожилой возраст
-
Повышение, в основном систолического АД
-
Высокое пульсовое давление
-
Признаки системного атеросклероза (склероз сосудов головного мозга, кардиосклероз и, если можно так сказать, просто «склероз»)
Цифры АД напоминают таковые при тиреотоксикозе, но «не тот» возраст, и нет тиреотоксикоза.
Что касается коарктации аорты, то здесь тоже есть схожесть, но коарктация – это 1) – врожденное заболевание и 2) – повышение АД только на руках (а не на ногах!). Кстати истинное повышение АД – это и на руках и на ногах – это тоже надо запомнить! Достоверным подтверждением (или исключением) диагноза будут данные аортографии!
И последние гипертензии из нашей классификации – это
Церебральные гипертензии. Основные диагностические критерии:
-
Прямая связь гипертензионного синдрома с ЧМТ (или заболеванием головного мозга)
-
Наличие очаговой симптоматики (парезы, параличи, гиперстезии или, наоборот, потеря чувствительности и т.п.)
-
Внутричерепная гипертензия (сильные головные боли, изменения глазного дна, могут быть судороги и т.п.)
-
Эпилептиформные припадки
Заключение
Синдром «Артериальные гипертензии» относится к наиболее распространенному, страдает АГ около 30% населения (это очень много!), чаще трудоспособного возраста, люди умственного труда. Этиология и патогенез заболевания еще достаточно не изучен (вот вам поле для научной деятельности, мы надеемся на вас).
В лечении АГ очень большое значение имеет как борьба с кризовыми состояниями (купирование гипертонических кризов), так и правильный подбор гипотензивных средств, направленный не только на снижение АД (это не самоцель!), но и на сохранение качества жизни каждого пациента. Но об этом на следующей лекции…