Тема 2 (МР) Аритмии

ГОУ СПО Тольяттинский медицинский колледж

Методическая разработка

лекционного занятия

Синдром «Аритмии»

Дисциплина: «Синдромная патология»

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Преподаватель: Андрианов Б.А.

Рассмотрено и утверждено

на заседании ЦМК № 5

Протокол № от

Председатель ЦМК

_____________Мещерякова М.Д.

Тема: Синдром «Аритмии»

Цели лекции.

Учебные: после изучения данной темы студент должен знать:

- общие представления об электрокардиографии (ЭКГ), как основном инструментальном методе исследования сердца (повторение)

- технику снятия ЭКГ

- основные элементы ЭКГ (зубцы, интервалы, комплексы, ЭОС)

- общие представления об ЭКГ при инфаркте миокарда, гипертрофии левого желудочка, основных формах аритмии

- классификацию аритмий

- основные клинические признаки нарушений ритма и проводимости

- дифференциально-диагностические критерии нозологических форм, при которых возникает синдром аритмии

Воспитательные: после изучения данной темы студент должен осознавать:

- мотивацию к изучению такой важной темы, как синдром «Аритмии»

- ответственность перед обществом, перед пациентами за свои знания и умения

- свою значимость и значимость профессии медицинского работника

- чувство удовлетворения от полученных знаний и умений

- необходимость применения дополнительных методов исследования (ЭКГ)

Лекция подготовлена в монологическом варианте.

Время занятия – 2 академических часа (90 мин.)

Этапы лекции
Название этапа	Описание этапа	Цель этапа	Время (мин)
1. Введение. Физиологические основы электрокардио-графии	Cтудентам предлагается вспомнить анатомию и физиологию сердечной мышцы (четырехкамерное сердце, понятие о ритмогенезе, основные функции сердца – автоматизм, проводимость, сократимость)	Создать мотива-цию на изучение данной темы, зна-чение знаний ана-томии, физиологии	5
2. Техника снятия электрокардиограммы и понятие о нормальной ЭКГ	Дается понятие об основных 12-ти отведениях, для чего нужны эти отведения? Основные условия снятия ЭКГ. Нормальная ЭКГ (основные комплексы, интервалы, сегменты). Понятие об электрической оси сердца.	Показать необхо-димость знания функциональных методов исследования	10
3. ЭКГ- признаки инфаркта миокарда гипертрофии левого желудочка	Дается физиологическое обоснование изменений ЭКГ и показываются сами изменения (ЭКГ-признаки) при инфаркте миокарда, гипертрофии левого желудочка сердца	Сформировать мо-тив на углубленное изучение и пони-мание материала	15
4. Определение синдрома «Аритмии», этиология и патогенез аритмий	Рассказывается об основных заболеваниях, которые могут вызвать синдром «Аритмии» (ИБС, поражения ЦНС, органические заболевания сердца, функциональные, токсические влияния и т.д.); о патогенезе аритмий	Акцентировать внимание студен-тов на основных нозологических формах, вызыва-ющих аритмии	15
5. Классификация аритмий	Приводится классификация Орлова В.Н. 1989г., показывающая сущность и физиологию аритмий	Использоватьклас-сификацию для ус-воения основ-нонго материала	10
6. Основные виды аритмий	Показываются наиболее существенные в клиническом и прогностическом плане нарушения сердечного ритма, их клинические и электрокардиографические признаки	Активизировать познавательную деятельность студентов	30
7. Заключение и резерв времени преподавателя	Подведение итогов и ответы на вопросы		5

Л и т е р а т у р а,

используемая для подготовки лекции

и рекомендуемая для самостоятельного изучения

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник для

студентов медицинских ВУЗов. М.: Медицина, 1999. – 292 с.

2. Виноградова Т.С. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник для врачей. М.: Медицина, 1986. – 416с.

3. Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 448 с.

4. Смолева Э.В., Степанова Л.А., Кабарухина А.Б., Барыкина Н.В. Пропедевтика клинических дисциплин. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. – 448 с.

5. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.

6. Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. – 640 с.

7. Нагнибеда А.Н. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Санкт-Петербург: СПЕЦЛИТ, 2004. – 383с.

Синдром «Аритмии»

План лекции.

1. Физиологические основы электрокардиографии

2. Техника снятия электрокардиограммы и понятие о нормальной ЭКГ

3. ЭКГ- признаки инфаркта миокарда и гипертрофии левого желудочка

4. Определение синдрома «Аритмии», этиология и патогенез аритмий

5. Классификация аритмий

6. Основные виды аритмий

Синдром «Аритмии»

Физиологические основы электрокардиографии

Одним из основных методов функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы является электрокардиография. Поэтому изучение синдрома «Аритмии» желательно начинать именно с этого метода исследования.

Что такое электрокардиография (ЭКГ)? Это метод графической регистрации изменений величины и направления электродвижущей силы (ЭДС) возбужденных участков миокарда во времени соответственно определенной оси отведения. А что такое электрокардиограмма? Это проекция динамики суммарного вектора возбуждения в течение сердечного цикла на ось отведения. Можно проще: электрокардиография – это графическое изображение сердечных сокращений.

Теперь вспомним основные функции сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. ЭКГ отражает состояние всех этих функций.

Автоматизм – одна из основных функций. Практически автономно, т.е. независимо от нашего сознания, (в отличие от скелетной мускулатуры или, скажем, дыхания), обеспечивает ритмичную (60 – 80уд/ мин.) бесперебойную работу сердца на протяжении всей нашей жизни! Вы только задумайтесь!

Откуда исходит автоматизм, проводимость, возбудимость? Что за электростанция внутри сердца генерирует эти импульсы?

В основном это синоаурикулярный (проще синусовый) узел (СА), есть еще атриовентрикулрный (предсердно-желудочковый) узел (АВ) и волокна Гиса –Пуркинье (пучок Гиса, левая ножка пучка Гиса) – вы это уже знаете из анатомии и физиологии. Эти определенные анатомические образования, конгломераты нервных клеток, способных продуцировать нервные импульсы – они и являются этой уникальной электростанцией.

А электрокардиограф – это чувствительный электронный прибор, который «считывает» эти импульсы и фиксирует их на бумаге в виде электрокардиограммы, а врач кардиолог, расшифровывая ЭКГ, делает выводы (в виде заключения ЭКГ) о работе сердца.

Мы с вами не кардиологи (пока), но снять ЭКГ, или зарегистрировать ЭКГ, обязаны уметь; и грубую расшифровку обязаны сделать самостоятельно (инфаркт миокарда, сердечные аритмии обязаны «прочесть», нормальную ЭКГ обязаны знать).

Техника снятия электрокардиограммы и понятие о нормальной ЭКГ

Начнем с техники снятия ЭКГ и электрокардиографических отведений.

Руками мы это пробовать будем на практических занятиях, а сейчас разберем ЭКГ – отведения. Так как мы не можем прикрепить электроды непосредственно к сердцу, то мы снимаем ЭДС (электродвижущую силу, т.е. биотоки сердца) с поверхности тела человека, прикрепляя электроды к рукам, ногам, груди (поближе к сердцу). Чтобы сердце было охвачено датчиками со всех сторон, существует 12 отведений: 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных (aVR, aVL, и aVF) и 6 грудных. Теперь подробнее, это надо знать.

Стандартные отведения (они двухполюсные, в отличие от остальных 9 однополюсных отведений):

Правая нижняя конечность – «земля» - черный провод;

I отведение – правая рука (красный провод) и левая рука (желтый провод)(+); II отведение – правая рука и левая нога (зеленый провод) (+); III стандартное отведение – левая рука и левая нога (+). Далее идут 3 усиленных однополюсных отведения: aVR – (+) – правая рука; aVL – (+) – левая рука; aVF – (+) – левая нога. И 6 грудных отведений, когда активный электрод (грудной электрод) (+) «присасывают» к груди: V1 – четвертое межреберье по правому краю грудины; V2 – четвертое межреберье по левому краю грудины; V3 – чуть ниже и левее, между V2 и V4; V4 – по левой среднеключичной линии в 5- м межреберье; V5 – по левой переднеподмышечной линии на том же уровне; V6 – по левой среднеподмышечной линии на том же уровне. Применяют и дополнительные отведения (еще около 10).

В вашем учебнике (справочнике фельдшера СП) отображены протоколы действий фельдшера в разных ситуациях, в т.ч. и техника регистрации ЭКГ. Неплохо бы этот протокол знать, как таблицу умножения, тогда не будет ошибок при записи ЭКГ.

Начиная с того, что снимать ЭКГ можно только в полном покое и после 15- минутного отдыха и через 1,5 – 2 часа после приема пищи; снимается ЭКГ только после получения согласия пациента; после измерения АД; в положении лежа на спине (иногда можно в положении сидя, к примеру, при приступе бронхиальной астмы, когда больному трудно лежать); под электроды на тело накладываются салфетки, смоченные водой или слабым раствором соли; аппарат заземляется (в домашних условиях – к батарее отопления); аппарат включается в определенной последовательности (и также в конце процедуры выключается); устанавливается изолиния и регистрируется контрольный милливольт; а предварительно неплохо руки помыть и лыжи снять перед дверью и т.д. и т. п.

А для чего нужны отведения, такое их количество? Для уточнения локализации очага поражения. К примеру, ЭКГ- диагноз инфаркта миокарда теоретически можно поставить и по II стандартному отведению (II отведение считается самым стандартным из стандартных, т.е. «усредненным» отведением). Но для врача кардиолога для постановки клинического диагноза важно знать не только сам факт наличия инфаркта (очага ишемии), но и его размеры, глубину поражения (очаговый ИМ или обширный, трансмуральный); в какой части миокарда находится очаг поражения (передняя стенка, боковая или задняя стенка левого желудочка и т.д.) Одно отведение такой информации дать не может.

Сейчас поговорим об основных элементах ЭКГ: зубцах, сегментах и интервалах – это то, что нас больше всего интересует при анализе ЭКГ.

Зубцы: P, Q, R, S, и T – запомнить, как отче наш. Зубец Р соответствует сокращению предсердий, зубцы QRST составляют желудочковый комплекс т.е. соответствуют сокращению желудочков сердца. Интервал PQ (от начала зубца Р до начала зубца Q) – время предсердно-желудочковой проводимости, продолжительность – от 0,12 до 0,2 сек. Интервал QRS (от начала зубца Q до конца зубца S) – характеризует возбуждение желудочков, длительность - от 0,06 до 0,1 сек. Интервал QRST (от начала Q и до конца Т) – это так называемая электрическая систола. Сегмент ST (от конца комплекса QRS до начала зубца Т) – возбуждение желудочков. (Кстати, зубец Т – соответствует процессам прекращения возбуждения желудочков). И сегмент ТР – прямая линия, соответствующая диастоле сердца.

Что нас интересует в первую очередь при анализе ЭКГ? В вашем учебнике написано: частота, ритмичность и продолжительность желудочкового комплекса QRS, и это правильно!

Ритмичность всех зубцов – это да, (т.е. мы определяем сердечный ритм). Но еще нас интересует наличие всех зубцов (я не зря это говорю, так как иногда, скажем, зубец Q отсутствует, даже в норме в некоторых отведениях); полярность зубцов (могут быть положительные, т.е. направленные вверх от изоэлектрической линии, отрицательные, т.е. направленные вниз и инверсионные, т.е. одна половина зубца направлена вверх, а вторая половина вниз); размеры зубцов, или вольтаж (у врача кабинета ЭКГ основное орудие труда – это линейка); форма зубцов (например, зубец Т напоминает треугольник с пологим подъемом, закругленной вершиной и крутым спуском); опять же наличие интервалов и сегментов и их размеры (которые потом переводят в вольты и секунды), соотношения между размерами зубцов и длительностью сегментов, направление ЭОС и т.д. и т. п.

Что такое электрическая ось сердца? Это проекция суммарного вектора ЭДС на фронтальную плоскость. Чтобы было более понятно, я скажу для чего это нужно (определение электрической оси сердца). Дело в том, что электрическая и анатомическая оси сердца почти совпадают и отклонение ЭОС вправо, влево, горизонтальное или вертикальное направление ЭОС показывает анатомическое расположение сердца в грудной клетке (соответственно сердце отклонено вправо, влево, «висячее сердце», т.е. расположенное вертикально и т.п.) Направление ЭОС выражается величиной угла α , образованного горизонтальной линией и электрической осью. Если угол α от +30 до +69°, то направление ЭОС считается нормальным, если угол α равен — 30° и более, то ЭОС отклонена влево (левограмма), а если угол α больше + 110° это отклонение вправо (правограмма) – это уже патология. Но можно определить ЭОС и по комплексу QRS (в основном по зубцу R) в основных отведениях (на практических занятиях попробуем это сделать).

Так что анализ ЭКГ – это кропотливое занятие, проводимое в тиши кабинетов, требующее много времени и внимания. А наша с вами задача, повторяю, уметь снять ЭКГ и определить или норму или грубую патологию, а это можно сделать и без линейки. Сейчас этим займемся (я имею ввиду определение такой грубой патологии, как ИМ или ГЛЖ).

ЭКГ- признаки инфаркта миокарда и гипертрофии левого желудочка

ЭКГ при инфаркте миокарда.

Вспоминаем патогенез ИМ: тромбоз коронарной артерии и ишемия (фактически некроз, отмирание участка сердечной мышцы), соответственно, в очаге некроза нарушается проводимость, возбудимость, сократимость (помните основные функции сердечной мышцы), и это сразу находит свое отражение на ЭКГ.

Достоверным критерием ИМ является патологический, глубокий зубец Q; деформация желудочкового комплекса и появление комплексов QS («съеденный R»), QR (отсутствие S), Qr (рудиментарный зубец R); куполообразный подъем сегмента ST выше изолинии (может быть так называемый «флажок»); отрицательный зубец Т. В зависимости от того, в каком отведении зафиксированы эти изменения, можно говорить о локализации очага поражения.

По локализции различают ИМ: 1) передней стенки левого желудочка (распространенный передний, переднеперегородочный, переднебоковой, высокий передний);

2) задней стенки (заднедиафрагмальный, заднебазальный, заднебоковой);

3) инфаркт боковой стенки; 4) глубокий инфаркт межжелудочковой перегородки; 5) циркулярный инфаркт верхушки сердца; 6) инфаркт правого желудочка; 7) инфаркт предсердий.

По глубине поражения выделяют крупноочаговые (трансмуральный инфаркт с комплексом QS в отведениях над зоной инфаркта) и мелкоочаговые инфаркты (интрамуральный и субэпикардиальный). И все это можно определить по ЭКГ.

По ЭКГ можно также различить 4 (или 5) стадий течения ИМ.

1) Ишемическая (первые 30 мин., поэтому ее не всегда удается «засечь») – в одном из отведений над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким и заостренным.

2) Стадия повреждения (от нескольких часов до 3 суток) – смещение интервала ST сначала ниже изолинии, а затем куполом кверху, а зубец Т снижается и постепенно сливается с сегментом ST.

3) Острая стадия, или стадия некроза (длится 2 – 3 нед.) – появляется патологический зубец Q, уменьшается или полностью исчезает зубец R (при трансмуральном инфаркте).

4) Подострая стадия, в которой идут процессы заживления, рассасывания (после 3 нед.) – интервал ST опускается до изолинии, отрицательный зубец Т поднимается к изолинии, а затем может стать слабо положительным (об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т).

5) Рубцовая стадия (продолжается всю жизнь) – исчезают ЭКГ признаки ишемии, но «навечно» остаются рубцовые изменения в миокарде – патологический зубец Q, а зубец T «замирает» в том положении, в каком он был в подострой стадии (слабо положительный, сглаженный или отрицательный).

Надо сказать, что такие «типичные» или «школьные» инфаркты миокарда, как у вас в учебнике, на ЭКГ редко встречается и при диагностике ИМ необходимо обращать внимание на целый комплекс типичных субъективных и объективных симптомов, а ЭКГ прочтут специалисты. Но, тем не менее, «азы» электрокардиографии надо знать.

ЭКГ при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (наиболее часто встречающаяся патология). За счет гипертрофии левый желудочек сердца увеличивается в размерах и вектор ЭДС (суммарный вектор сердца) отклоняется влево, что сопровождается увеличением зубца R в левых грудных отведениях V5 и V6, может быть смещение сегмента ST ниже изолинии и отрицательный асимметричный зубец Т.

ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка менее заметны и часто не диагностируются, так как правый желудочек почти в 3 раза меньше левого по размерам, соответственно его гипертрофия менее заметна. Принцип ЭКГ диагностики ГПЖ понятен – это увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях V1 и V2.

ЭКГ при аритмиях разберем вместе с клиникой этого синдрома.

Определение синдрома «Аритмии», этиология и патогенез аритмий

Аритмия – это нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения отделов сердца.

Правильнее будет назвать сердечные аритмии или нарушения сердечного ритма (могут быть еще аритмии дыхательные). Что это такое?

Как всегда, вспоминаем анатомию сердечной мышцы: четырехкамерное сердце, два предсердия, три желудочка (третий желудочек я вспомнил от голода), сердечная электростанция – синусовый узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, состоящий из двух ножек, которые направляются, соответственно, к правому и левому желудочкам сердца и волокна Пуркинье (это все «провода» сердечной «электростанции»); в синусовом узле образуются ритмичные импульсы, которые возбуждают сердечные мышцы (вначале предсердия, потом желудочки) и они поочередно сокращаются.

Теперь легко вспомнить основные функции сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. Когда вся эта система слаженно работает, мы говорим, что сердце работает как часы.

И действительно похоже, лучше не скажешь. Но это в норме, когда человек здоров.

А если не здоров? Если сердце работает аритмично? Представьте себе, если предсердия и желудочки сокращаются «вразнобой»; или, к примеру, предсердия и желудочки сокращаются одновременно; или если на два или три сокращения предсердий приходится одно сокращение желудочков. Это и будет не ритмичная работа сердца или аритмия.

Какие заболевания сердца приводят к аритмиям? И какова этиология и патогенез этих заболеваний?

В этиологии аритмий нередко бывают различные неврогенные состояния, тиреотоксикозы (вызывают тахикардию), влияние токсических веществ, в том числе интоксикации лекарственными препаратами (и об этом всегда надо помнить), особенно сердечными гликозидами (которые напрямую влияют на электрофизиологические свойства сердца, увеличивая возбудимость и автоматизм), мочегонными (потеря калия), ß – блокаторами (вызывают брадикардию).

Но все-таки это мелочь по сравнению с основным «сердечным монстром» я бы сказал – это ИБС, основные ее формы – это инфаркт миокарда, стенокардия и атеросклеротический кардиосклероз (т.е. склероз сосудов сердца). И именно на фоне ИБС чаще всего появляются аритмии, особенно тяжелые формы аритмий – блокады, мерцательная аритмия и т.п. Соответственно, все этиологические факторы и факторы риска ИБС (гиперлипидемия, АГ, курение, гиподинамия, повышенное питание и т.п.) – можно считать и факторами риска для аритмий.

Что касается инфаркта миокарда, то аритмии чаще всего могут проявляться в виде осложнений инфаркта, причем не только в остром периоде (есть даже такой вариант течения ИМ – аритмический вариант, основное проявление которого – это самые тяжелые аритмии – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, поперечные блокады и т. п.), но и в период рубцевания, особенно, если рубец захватывает проводящую систему сердца – синусовый узел,

атриовентрикулярный узел или, к примеру, левую ножку пучка Гиса

Кроме того, причинами для появления аритмий могут быть ревматизм, особенно ревматические пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца, инфекционные процессы в сердце (миокардиты), дистрофии миокарда, кардиомиопатии, гипоксия миокарда различного генеза; поражения ЦНС; токсические влияния на сердце (алкоголь, кофе, никотин); и некоторые врожденные заболевания.

А каков патогенез аритмий?

1) Оказывается, в пораженном участке миокарда нарушается водно-солевой баланс и изменяется соотношение ионов калия, магния и кальция внутри клеток миокарда, и это вызывает изменение возбудимости, проводимости, нарушается автоматизм.

2) В пораженном участке миокарда может возникать эктопическая активность миокарда, т. е. появляется параллельный, патологический водитель ритма вместо синусового узла, он называется эктопический комплекс, и миокард начинает работать не под контролем синусового узла, как это должно быть в норме, а его «перебивает» эктопический комплекс.

Если сравнивать, как мы это делали, с «сердечной электростанцией», то в пораженном (атеросклерозом, ишемией или некрозом) миокарде происходит или «обрыв проводов» или, еще хуже, «короткое замыкание» в сердечной электропроводке или появляется другой источник электроэнергии. Таким образом нарушаются основные 3 функции сердца. Ну а в последующем, так как нарушены первые три (автоматизм, возбудимость и проводимость), то и 4-я, основная функция – сократимость не может оставаться в норме (представьте себе несогласованное сокращение предсердий и желудочков) – вот так, или примерно так развивается тяжелая клиническая картина при аритмиях.

Классификация аритмий. (Орлов В.Н., 1989г.)

А. Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма (образование импульсов) синусового узла

Основные из них: синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; просто синусовая аритмия; остановка синусового узла; асистолия предсердий; синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические комплексы или ритмы

Бывают пассивные и активные. Основные из них: экстрасистолия (предсердная и желудочковая, есть еще предсердно – желудочковая, когда эктопический импульс выходит из атриовентрикулярного соединения); далее, парасистолия, очень интересная с теоретической точки зрения аритмия, когда параллельно и независимо друг от друга работают два источника импульсов – один нормальный источник, т.е. синусовый узел, а второй эктопический водитель ритма, в виде ритмичных, регулярных экстрасистол; пароксизмальная тахикардия (встречается еще непароксизмальная тахикардия), и тоже бывает разных форм, в зависимости от того, откуда исходит эктопический ритм (предсердная, желудочковая и атриовентрикулярная).

В. Мерцание и трепетание (хаотичное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон)

Различают мерцание предсердий (мерцательная аритмия), трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков.

Г. Нарушения функции проводимости («разрыв проводов»)

Это, в основном, блокады: синоаурикулярная блокада (нарушение проводимости в самом синусовом узле и выходе из него); внутрипредсердная блокада; атриовентрикулярная блокада («поперечная блокада»); блокады ножек пучка Гиса; синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа – Паркинсона - Уайта); асистолия желудочков.

Классификация довольно объемная, несмотря на то, что я ее существенно сократил, но если в ней разберетесь, то потом легче будет изучать и запоминать сами аритмии.

Есть еще одна, упрощенная классификация, мягко говоря, не совсем научная, но удобная для работников «скорой». Она выделяет всего 2 вида аритмий: тахиаритмии, (и если это тяжелые формы – пароксизмальная тахикардия, или мерцательная аритмия – соответствующая неотлжная помощь); и второй вид – брадиаритмии (остановка синусового узла или полная поперечная блокада – соответствующая тактика оказания неотложной помощи). Прогностически наиболее опасными следует считать брадиаритмии.