Приложение_4_Анкеты для родителей

10

Предварительные материалы к занятиям

по программе «Моя семья»

Заполняются родителями несовершеннолетних осужденных,

либо лицами, их заменяющими

Группа ____________________________

Осужденный ____________________________

Представитель осужденного (родитель)

____________________________________________________

Данные материалы могут быть использованы как инспектором, который ведет группу, так и участником группы.

Данные материалы не могут быть использованы ни кем другим, и ни в каких целях, не связанных с проведением программы.

По окончании программы человек, заполнивший эти анкеты и таблицы, может потребовать их себе.

Приложение 1.

Согласие на участие в программе «Моя семья»

Я __________________________________________________________,

даю согласие на участие моего (сына, дочери __________________) на участие в программе «Моя семья» и подтверждаю, что

• Согласен (согласна) с задачами, содержанием, количеством и временем встреч группы;

• Согласен с основными положениями, которые будут подвергаться коррекции в ходе работы;

• Согласен информировать своего (сына, дочерь, __________________) по вопросам программы;

• Обязуюсь помогать ему при подготовке к занятиям и интересоваться итогами каждого занятия;

По окончании программы готов обсудить ее результативность с сотрудниками УИИ. А в ходе работы группы буду поддерживать связь с инспектором _______________________________________________________

Подпись родителя и число.

Приложение 2.

АНКЕТА

Уважаемые родители, сейчас вы столкнулись с проблемой противоправного поведения вашего сына/дочери, в связи с чем он (она) отбывает уголовное наказание.

В этот период с вашим сыном/дочерью будут работать квалифицированные специалисты пенитенциарной системы, в том числе и инспектор УИИ, который будет проводить групповые профилактические и коррекционные (работающие на изменение поведенческих и личностных установок вашего ребенка, а так же для предотвращения рецидивов (повторных преступлений)) занятия.

Для достижения наилучшего результата работы необходимо получить как можно больше информации о вас, вашем ребенке, ваших близких родственниках и семьи в целом. Некоторые вопросы анкеты могут показаться сложными и личными. В этом случае обратитесь к инспектору за разъяснением. Просим Вас отвечать на все вопросы искренне. Вся информация строго конфиденциальна и будет использоваться только на благо Вашего ребенка в ходе занятий. И не будет использована для каких-либо иных целей.

Ваше ФИО_________________________________________________________

_____________________________год рождения _________________________

Кем приходитесь осужденному (степень родства)________________________

__________________________________________________________________

Образование/место работы___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние здоровья Вас и других взрослых членов семьи, с которыми Вы проживаете или поддерживаете связь (наличие хронических заболеваний)_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Имеете/имели ранее ли вы и другие члены семьи алкогольную/наркотическую зависимость______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Для матери) Количество беременностей (нерожденные, абортированные дети, умершие в младенческом возрасте)_______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Количество рожденных детей/возраст_________________________________

__________________________________________________________________

Сколько вами заключалось браков как официальных, так и гражданских (опишите) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сколько заключалось браков как официальных, так и гражданских другим родителем несовершеннолетнего (опишите) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Воспитывались в полной/неполной семье; детском доме, бабушкой-дедушкой_________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сколько у вас родных братьев и сестер/их возраст___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сколько родных братьев и сестер/их возраст у другого родителя ребенка___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Были ли смерти братьев/сестер у вас и другого родителя ребенка? Если да, то причина и, в каком возрасте__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ФИО Вашей матери и Вашего отца, возраст (в случае смерти одного из родных указать причину, возраст)____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ФИО матери и отца другого родителя ребенка, возраст (в случае смерти одного из родных указать причину, возраст)____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Имеются ли родственники у вас и другого родителя ребенка, погибшие на войне, пропавшие без вести__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие смертельных заболеваний у родственников, включая бабушек и дедушек ребенка, как по вашей линии, так и по линии другого родителя (рак, ВИЧ/СПИД, наркомания/алкоголизм и т.д.)_____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие неестественных смертей у родственников как по вашей линии, так и по линии другого родителя (суицид, аварии, отравление и пр./кто/ возраст)___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из ваших родственников женского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую несчастливую жизнь и почему__________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из ваших родственников женского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую счастливую жизнь и почему? __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из ваших родственников мужского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую несчастливую жизнь и почему_________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из ваших родственников мужского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую счастливую жизнь и почему___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из родственников другого родителя ребенка женского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую несчастливую жизнь и почему___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из родственников другого родителя ребенка женского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую счастливую жизнь и почему? __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из родственников другого родителя ребенка мужского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую несчастливую жизнь и почему____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из родственников другого родителя ребенка мужского пола, по вашему мнению, имеет/имел самую счастливую жизнь и почему___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Довольны ли вы своей жизнью________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На кого из родственников (ваших или другого родителя ребенка) , по вашему мнению, похож ваш сын/дочь и почему________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На какие особенности характера и поведения вашего сына/дочери необходимо обратить особое внимание в работе с ним инспектора УИИ (в чем существуют трудности)__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Благодарим за доверие!

Приложение 3

Таблица «Женские судьбы в семье»

Здоровье

Долго ли жила

Количество браков

Разводы

Гибель мужа

Работа

Когда потеряла родителей

Сложные периоды жизни

Образование

Достаток

Жизненные достижения

была счастлива – не была счастлива

Мама

Бабушка по маме

Дети

Прабабушка по маме

Сестры мамы

Сестры бабушки по маме

Бабушка по папе

Прабабушка по папе

Сестры папы

Сестры бабушки по папе

Приложение 4

Таблица « мужские судьбы в моей семье»

	Папа	Дедушка по папе	Прадедушка по папе	Братья папы	Братья дедушки по папе	Дедушка по маме	Прадедушка по маме	Братья мамы	Братья дедушки мамы
Здоровье
Долго ли жил
Дети
Количество браков
Разводы
Гибель жены
Работа
Когда потерял родителей
Сложные периоды жизни
Образование
Достаток
Жизненные достижения
Вывод: был счастлив – не был счастлив

Приложение 5.

Анкета для родственника осужденного (примерный вариант), прошедшего занятия по программе «Моя семья»

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО осужденного

1.ФИО родственника_________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Кем приходитесь осужденному__________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Проживаете ли вы вместе?______________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Считаете ли Вы, что Вашего родственника осудили по закону («за дело»), согласны ли Вы с приговором суда?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Как вы думаете, какие причины подвели вашего сына/дочь к преступлению?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Как вы относились к тому, что ваш сын/дочь посещал занятия по программе «Моя семья»? ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Какие изменения вы заметили в поведении вашего сына /дочери во время посещения занятий и после окончания занятий? ____________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Изменилось ли ваше отношение к вашему сыну/дочери после прохождения им занятий? Если да, в чем? _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. В чем Вы можете оказать помощь и поддержку Вашему сыну/дочери? ________ _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПАСИБО!