Билет 80

В-1.

Охрана материнства и детства - система государственных и общественных мероприятий, направленных на обеспечение здоровья матери и ребенка, укрепление семьи, поощрение материнства, создание наиболее благоприятных условий для воспитания детей, их физического, интеллектуального и нравственного развития.

Охрана материнства и детства – это созданные государством условия, направленные на обеспечение необходимых условий для рождения, выживания и защиты детей, их полноценного развития и для реализации семьей всех ее функций в жизни общества.

Интересен факт, что еще на рубеже 19-20 вв. в ряде европейских стран уже существовали государственные программы по защите матери и ребенка – например, страхование материнства. Страхование материнства имело целью обеспечить условия существования еще не рожденного и новорожденного ребенка вместе с его матерью. Страхование материнства обыкновенно связывалось с воспрещением женщине участвовать в работах на фабриках и в мастерских в течение известного промежутка времени до и после родов. В России же, долгое время не было ни законодательного воспрещения промыслового труда рожениц, ни страхования материнства. Правовые основы институт материнства и детства появились сравнительно недавно.

В общем и целом, деятельность государства по защите материнства и детства можно разделить на три пласта:

1. Принимаются соответствующие законодательные акты, прописываются гарантии и нормы реализации гарантий. Разрабатываются программы на федеральном и региональном уровнях;

2. Создаются механизмы и институты, направленные на реализацию этих гарантий и норм;

3. Нарабатывается практика, совершенствуются институты и нормы, создаются дополнительные условия, корректируются в соответствии с изменением экономических, социальных и иных обстоятельств в государстве и в мире в целом, поскольку защита материнства и детства – феномены динамичные, развивающиеся.

В рамках подпрограммы «Здоровый ребенок» Федеральной целевой программы «Дети России» решаются задачи по снижению показателей материнской, младенческой и детской смертности, заболеваемости, инвалидности среди детей до 18 лет, повышению уровня здоровья детей. За счет средств программы проводилось оснащение лечебно-профилактических педиатрических и акушерских учреждений современным оборудованием: наркозно-дыхательной аппаратурой, реанимационными комплексами для новорожденных, электрокардиографами, цветными сенсорными прикроватными мониторами, ультразвуковыми сканерами и ингаляторами, наборами реагентов для проведения неона-тального скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. Дети первого года жизни, страдающие фенилкето-нурией, обеспечены белковыми гидролизатами.

За период реализации Федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» удалось добиться существенного снижения уровня инфекционной заболеваемости у детей (дифтерией - в 5,4 раза, коклюшем - в 2 раза, эпидемическим паротитом - в 4,8 раза). За последние годы существенно возрос охват детей профилактическими прививками против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита. Среди детей в возрасте 2-х лет в целом по стране он составляет более 95%. Прививками против вирусного гепатита В охвачено 80,2% детей, против краснухи - 86,1%.

Материнский капитал — форма государственной поддержки родителям после рождения второго ребенка.

Основным преимуществом материнского капитала является его социальная помощь в виде денежного довольствия. Но получить его могут не все, а лишь те родители, у которых это уже второй ребенок в семье.

В рамках реализации национального проекта «Здоровье» можно выделить три основных направления: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Основные этапы оказания лечебно-профилактической помощи женщинам и детям:

1. Формирование здоровья девочки как будущей матери, подготовка ее к материнству.

2. Лечебно-профилактическая помощь женщинам до наступления беременности.

3. Антенатальная охрана плода.

4. Интранатальная охрана плода.

5. Охрана здоровья новорожденного и матери в послеродовом периоде.

6. Охрана здоровья ребенка до поступления в школу.

7. Охрана здоровья учащихся (школьник, учащиеся ПТУ и др.) и работающих подростков.

Основные разделы работы участкового врача акушера-гинеколога:

1. Диспансеризация беременных и родильниц:

- взятие беременной в ранние сроки под наблюдение ЖК;

- оформление медицинской документации на беременную;

- систематическое динамическое наблюдение за состоянием здоровья беременных;

- дородовой патронаж;

- госпитализация беременных, нуждающихся в стационарном лечении;

- физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам;

- изучение условий труда беременных;

- организация и проведение занятий в "Школах матерей";

- лечебно-профилактическая помощь родильницам.

2. Гинекологическая помощь: работа с гинекологическими больными и здоровыми женщинами.

1. Активное выявление гинекологической патологии у женщин.

2. Организация проведения обследования и лечения женщин с гинекологической патологией.

3. Своевременная госпитализация женщин с гинекологической патологией, нуждающихся в стационарном лечении.

4. Экспертиза временной нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях.

5. Диспансеризация гинекологических больных.

6. Направление женщин с признаками инвалидности на МСЭ.

7. Профилактика абортов, контрацепция.

8. Работа по формированию здорового образа жизни.

9. Анализ деятельности женской консультации.

В-2 Алкогольная болезнь печени- (АБП) — это различные морфологические формы поражения печени, возникающие при употреблении гепатотоксичных доз алкоголя и обусловленные этим клинические проявления. Выделяют три основных формы АБП — жировая дистрофия, алкогольный гепатит и цирроз печени.

Стеатоз (жировая печень) - наиболее частая форма алкогольного поражения печени, в изолированном виде выявляется у 50% больных алкоголизмом. Для алкоголиков типична макровезикулярная жировая печень, однако при злоупотреблении алкоголем может наблюдаться и микровезикулярный стеатоз, отражающий более глубокие метаболические процессы, прогноз при котором менее благоприятный. Жировая печень протекает, как правило, бессимптомно и диагностируется при обнаружении гепатомегалии. Появление диспепсии (тошнота, рвота) и болевого синдрома обычно связано с недавним употреблением больших доз алкоголя. Показатели функциональных печеночных проб в норме или отмечаются умерено выраженные цитолитический (повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфероз - АлАТ, АсАТ) и холестатический синдромы. При морфологическом исследовании печени чаще обнаруживается макровезикулярное ожирение.

Острый гепатит. Течение умеренного или "мягкого" острого гепатита обычно малосимптомное. Выявляется повышение активности аминотрансфераз, причем характерно превышение активности АсАТ над АлАТ в 2 раза и более, что отличает эту форму гепатита от вирусных поражений печени. На основании клинических и лабораторных данных трудно отличить эту форму алкогольного гепатита от жировой дистрофии печени. Для диагностики необходима биопсия печени, при которой выявляются тельца Маллори (алкогольный гиалин). Тяжелый алкогольный гепатит протекает с лихорадкой и выраженным астеническим синдромом. Могут появляться клинические признаки печеночной недостаточности - асцит, печеночная энцефалопатия и биохимические - гипоальбуминемия, увеличение протромбинового времени, повышение содержания мочевины, мочевой кислотыкреатинина,. Холестатический вариант острого алкогольного гепатита протекает с яркими клиническими (выраженная желтуха) и биохимическими признаками холестозо (резкое увеличение ГГТП, щелочной фосфатазы, билирубина,холестерина.

Цирроз печени. Болезнь в рамках АБП характеризуется наличием всех клинических и биохимических симптомов, характерных для цирроза любой этиологии, повышенным риском развития печеночной энцефалопатии (ПЭ), характеризующихся изменением сознания, интеллекта и поведения. Клинические проявления энцефалапатии более заметны при хронических заболеваниях печени; включают «ребячлевое» поведение. Раздражительность, потерю интереса к семье.

Лечение алкогольной болезни печени

должно быть комплексным и зависит от фазы заболевания. Вовремя начатое лечение на стадии жирового гепатоза и даже алкогольного гепатита может привести к обратному развитию процесса, вплоть до полного выздоровления.

К основным методам лечения алкогольной болезни печени относят:

воздержание от приема алкоголя;

полноценную достаточно калорийную диету;

мембраностабилизирующие препараты;

глюкокортикостероиды;

препараты, обладающие гипоаммониемическим действием

Из медикаментозного лечения наиболее часто используются мембраностабилизирующие препараты - эссенциальные фосфолипиды.Продолжительность применения препарата Эссенциале® форте Н (капсулы) не ограничена инструкцией [41]. Рекомендуемый нами) внутривенно в течение 10–15 дней и одновременно перорального приема по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды, далее следует принимать по 2 капсулы 3 раза/сут в течение 2–3 месяцев),

S-аденозилметионин, урсодезоксихолевая кислота, орнитин-аспартат.

Доминирующие значение гипераммониемии в патогенезе ПЭ служит патогенетическим обоснованием для назначения препаратов, усиливающих обезвреживание аммиака в печени.

Среди них наибольшее распространение получил L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), гипоаммониемическое действие которого связано с несколькими механизмами:

орнитин стимулирует активность карбамоилфосфатсинтетазы - основного фермента синтеза мочевины - в перипортальных гепатоцитах;

аспартат стимулирует глутаминсинтетазу в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном -мозге;

орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины.

Дифференциальная диагностика алкогольной болезни печени

вирусный гепатит B и вирусный гепатит C;

аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз (у женщин);

гемохроматоз;

лекарственное поражение печени;

болезнь Вильсона (у пациентов моложе 45 лет);

недостаточность α1-антитрипсина

Дифференциально-диагностические признаки алкогольной болезни печени и неалкогольной болезни печени

Признак	Алкогольная болезнь печени	Неалкогольная болезнь печени
Употребление чистого этанола	В дозе ≥40 г/сутки для мужчин и ≥40 г/сутки для женщин	В дозе <40 г/сутки для мужчин и <40 г/сутки для женщин
Характер течения болезни	Эпизодические отклонения в анализах крови, желтуха, ухудшение самочувствия связаны с предшествующим алкогольным эксцессом	Непрогрессирующее или медленно прогрессирующее течение
Стигмы хронического избыточного приема алкоголя	Контрактура Дюпюитрена, «гиперемический воротничок», телеангиоэктазии, ринофима, увеличение околоушных желез	Отсутствуют
Увеличение печени	Как правило, значительное	Умеренное
Активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ)	Часто более чем в 3 раза выше нормы	Как правило, не превышает 3 норм
Коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ)	Может быть выше 2, при отсутствии цирроза печени	Как правило, не более 1,3
Уровень гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)	Более чем в 10 раз выше нормы	Как правило, не превышает 2 норм
Содержание IgA в сыворотке крови	Как правило, повышено	Повышение не характерно
Содержание углевододефицитного трансферрина в крови (редко используется в клинической практике)	Повышено	Норма
Увеличение диаметра эритроцитов	Выявляется	Отсутствуют

В-3. клиническая лабораторная ,функциональная диагностика бронхиальной астмы

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА– это хроническое заболевание, при котором в стенке бронха развивается аллергическое воспаление. Это воспаление чаще возникает в результате действия аллергенов, других веществ.

В развитии приступа БА различают три периода — предвестников, разгара (удушья) и обратного развития.

::Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью, чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

::Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.

Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного.

::Период обратного развития приступа имеет разную продолжительность. У одних больных приступ заканчивается быстро без осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду.

При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускультации легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболевания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект вечернего (профилактического) приема бронходилататоров.

Большое значение имеет определение степени тяжести приступа бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи бол ному и определении его трудоспособности.

Инструментальные исследования

Исследование функции внешнего дыхания

Спирография — графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой являются следующие:

снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), причем ОФВ — наиболее чувствительный показатель, отражающий степень бронхиальной обструкции;

снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ), как правило он менее 75%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ1 более выражено, чем ФЖЕЛ, поэтому индекс Тиффно всегда снижается.

Пневмотахография — регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75% ФЖЕЛ, т.е. в середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковую объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50 , МОС75) и средние объемные скорости СОС 25-75. По данным пневмотахографии (анализа петли «поток-объем») можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов. Для обструкции преимущественно на уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток/объем» (ПОС и MOC25 в % к должным величинам снижены более значительно, чем МОС50 и МОС75). При периферической бронхиальной обструкции, наблюдающейся при БА, характерны вогнутый характер кривой выдоха и значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС50, МОС75).

Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха.

Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с ОФВ1. В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлуометрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходилататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлуометрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения БА, выявить факторы, вызывающие обострение заболевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий.