Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Intern (1) / 89.doc
Скачиваний:
80
Добавлен:
01.06.2015
Размер:
538.62 Кб
Скачать

Билет № 89

Вопрос 1 Вторичные (приобретенные) иммунодефициты. Этиология. Патогенез. СПИД: этиология, патогенез, пути инфицирования, клиническая картина. Лабораторная диагностика и принципы терапии. ВИЧ инфекции.

Иммунодефицитом называем состояние, для которого характерно снижение функции иммунной системы и сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям. . Обычно вторичные иммунодефициты развиваются на фоне воздействия на организм неблагоприятных факторов окружающей среды или различных инфекций. Как и в случае первичных иммунодефицитов при вторичных иммунодефицитах могут нарушаться либо отдельные компоненты иммунной системы, либо вся система в целом. Большинство вторичных иммунодефицитов (кроме иммунодефицита, вызванного инфекцией вирусом ВИЧ) являются обратимыми и хорошо поддаются лечению.

Причины заболевания

І. Инфекционные

1. Вирусные инфекции:

2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез.

3. Протозойная инвазия и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинилез, аскаридоз и т. д.).

ІІ. Алиментарные (нарушение питания):

III. Метаболические:

IV. Состояния, которые приводят к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, ожоги, нефрит).

V. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.

VI. Аутоиммунные заболевания.

VII. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравление, тиреотоксикоз, декомпенсованый сахарный диабет ).

VIII. Иммунодефицит после различных влияний:

1. физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);

2. химических (иммуносупрессоры, цитостатики, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды и др.);

3. неблагоприятные экологические факторы;

4. иммунодепрессивные методы лечения: лекарственные препараты (иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты).

5. Профессиональные вредности, в том числе рентгенологическое облучение, радиоактивное воздействие, биологически активные и химически агрессивные вещества.

6. Различные виды стресса (эмоциональный, психические травмы, физический, спортивные перегрузки и др.).

IX. Любые тяжелые заболевания, хирургические вмешательства, наркоз, ожоги.

X. Нарушение нейрогормональной регуляции.

XI. Возрастные факторы: ранний детский возраст, старческий возраст, беременность.

Приобретенный (вторичный) иммунодефицит - это клинико-иммунологический синдром: а) развившийся на фоне ранее нормально функционирующей иммунной системы; б) характеризующийся стойким значительным снижением количественных и функциональных показателей специфических и/или неспецифических факторов иммунорезистентности; в) является зоной риска развития хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунной патологии, аллергических болезней и опухолевых новообразований.

особенности.

1. Во-первых, нарушение в системе иммунитета действительно вторичные и появляются на фоне ранее нормального здоровья, как в клиническом, так и в иммунно-лабораторном отношении. Это можно выяснить в беседе с больным.

2. Нарушения в иммунной системе должны носить стойкий и выраженный характер. Это важное условие, поскольку известно, что показатели иммунной системы лабильные, подвижные, что позволяет разным ее звеньям взаимодополнять и "подстраховывать" друг друга. Поэтому транзиторные, временные изменения параметров иммунитета могут быть обусловлены особенностями ситуативного реагирования.

3. Нарушения в иммунной системе должны носить не только количественный характер. Следует оценивать также функцию тех или других клеток. Известны случаи, когда снижение количества, например NK-клеток, компенсировалось их повышенной функциональной активностью. Если же снижение количества тех или других клеток иммунной системы сопровождается одновременным нарушением их функции – это безусловно важнейший лабораторный признак иммунодефицита.

4. Нарушение в системе иммунитета могут задевать показатели как специфического (адаптивного) иммунитета, так и неспецифической резистентности, то есть врожденного (естественного) иммунитета.

5. Нарушение в системе иммунитета характеризуються подавляющим поражением одной из цепей иммунитета (клеточного, гуморального, комплиментарного или фагоцитарного), другие изменения иммунологических показателей носят вторичный, как правило, компенсаторный характер. Возможны комбинированные нарушения иммунитета.

СПИД – медленно прогрессирующее заболевание, возникающее вследствие поражения иммунной системы человека вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Этиология. Возбудитель СПИДа – ретровирус (открыт в 1983 г. R. Ugallo и Coobi). Вирус неустойчив в окружающей среде. Погибает при 56ºС в течение 30 мин, чувствителен ко всем дезинфектантам.

Патогенез. ВИЧ попадает в кровь при повреждении целостности сосудов, циркулирует в организме инфицированного человека в виде вирусной частицы – вириона, содержащего РНК вируса. Обладая наибольшим сродством к лимфоцитам CD4, он инфицирует их, проникая в геном клетки. В результате лимфоцит начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим изменениям иммунитета – иммунодефициту. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость вторичным инфекциям и опухолям. Это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики ВИЧ-инфекции.

Пути передачи – половой, особенно гомосексуальный, парентеральный (препараты крови, инструментарий), трансплацентарный, бытовой (зубные щетки, бритвы, иглы для татуировки).

Группы риска – гомо- и бисексуалы, проститутки, наркоманы, больные гемофилией, дети больных родителей, больные, которым часто переливают кровь, медработники.

Клиническая классификация ВИЧ и основные клинические проявления ВИЧ:

1. Стадия инкубации – в среднем до 1 мес, хотя может удлиняться до 10 лет; в конце периода инкубации появляются АТ к ВИЧ или клинические симптомы болезни

2. Ассимптомная стадия ВИЧ-инфекции

а) острая инфекция (первичная инфекция, острый ретровирусный синдром) – начальная супрессия Т-клеток, развивается у большинства ВИЧ-инфицированных, у 90% из них имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или симптоматику тяжелого гриппа, продолжается 1-6 нед, основные проявления:

- лихорадка, головная боль, миалгии и артралгии, фарингит, боль в горле, лимфаденопатия

- тошнота, рвота, длительная диарея

- эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях

- неврологические нарушения в виде менингоэнцефалитов, периферической нейропатии, паралича лицевого нерва, радикулопатий

- иммунологические нарушения в виде умеренной лейкопении, тромбоцитопении, относительного лимфоцитоза, появления атипичных мононуклеаров, транзиторное снижение СD4+-лимфоцитов; впоследствии уровень СD4+-лимфоцитов повышается, но к исходному уровню не возвращается

б) бессимптомная инфекция (сероконверсия) - следует за острой фазой болезни, когда через 6-8 нед от момента заражения (через 1-3 недели после острой стадии) появляются вначале IgM-АТ (их титр максимален на 2-5 нед после исчезновения симптомов, сохраняются в крови до 3 мес), а затем IgG; клинические проявления ВИЧ отсутствуют

в) генерализованная персистирующая лимфаденопатия – результат активации В-лимфоцитов, учитывают увеличение 2 и более групп л.у. в течение 3-х и более мес; кроме увеличения и иногда болезненности л.у., часто встречается субфебрилитет, гепатоспленомегалия, возможны проявления кожных поражений (себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты); длительность 3-10-15 лет, уровень СD4+-лимфоцитов стойко снижается на примерно 40-80 кл/мкл в течение каждого года инфекции.

3. СПИД-ассоциированный комплекс (САК), или ранняя симптомная стадия ВИЧ - развивается, когда уровень СD4+-клеток снижается менее 500, но более 200 кл/мкл, связана с риском развития оппортунистических инфекций, длительность стадии 3-7 лет; клинически характерно появление конституциональных симптомов – маркеров САК: 1) потеря массы тела 10% и >; 2) немотивированная лихорадка на протяжении 1 мес и >; 3) немотивированная диарея > 1 мес; 4) профузные ночные поты; 5) синдром хронической усталости; 6) лейкоплакия языка; 7) рецидивирующий кандидоз; 8) туберкулез легких; 9) локализованная саркома Капоши; 10) грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых

4. Стадия СПИД, или поздняя симптомная стадия ВИЧ - развивается при уровне СD4+-клеток менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса 7-10 лет и более, может уже через 2-3 года перейти в терминальную стадию; на фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие генерализованные инфекции и злокачественные новообразования, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей ИС (СПИД-индикаторные заболевания)

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

1. Серологические реакции: обнаружение АТ к ВИЧ методом ИФА - стандарт при диагностике ВИЧ-инфекции (современные тест-системы обладают практически 100% чувствительностью и специфичностью, кроме АТ позволяют выявлять АГ ВИЧ), подтверждающие тесты - иммуноблотинг (ИБ), непрямая иммунофлюоресценция (НИФ), радиоиммунопреципитация (РИП)

ВОЗ рекомендует считать положительной сыворотку, имеющую в иммуноблотинге АТ к двум оболочечным белкам и к од-ному из внутренних белков ВИЧ; пациенты, положительные по данным ИФА, но имеющие неопределенные результаты в ИБ, должны быть обследованы клинически и др. способами, через 3 - 6 месяцев их сыворотку крови необходимо вновь тестировать на антитела к ВИЧ

2. Молекулярно-биологические методы: молекулярная гибридизация, ПЦР

Полимеразная цепная реакция показана:

- как альтернативный и дополнительный подтверждающий метод детекции наличия вируса в организме по отношению к серологическим методам лабораторной диагностики

- как первый метод специфического анализа при диагностике раннего ВИЧ-инфицирования, когда еще отсутствуют специ-фические противовирусные АТ

- для диагностики ВИЧ-инфицированности новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

- для определения вирусной нагрузки и назначения специфической антиретровирусной терапии и контроля за её проведе-нием

- как уточняющий метод при неясных серологических результатах и при несовпадении серологических и культуральных анализов

- при исследовании сексуальных партнеров ВИЧ-инфицированных лиц

- как метод дифференциальной диагностики ВИЧ-1 и ВИЧ-2

3. вирусологический метод – используется только в научных методах

Основные группы современных антиретровирусных препаратов:

а) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин / азидотимидин / ретровир (ZDV, AZT), диданозид / видекс (ddI), зальцитабин / хивид (ddC), ставудин / зерит (d4Т), ламивудин / эпивир (3ТС), абакавир (АВС) и комбинированные препараты: комбивир (зидовудин+ абакавир), тризивир (зидовудин+ламивудин+абакавир)

б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): делавердин / рескриптор, ифавиренц, невирапин / вирамун

в) ингибиторы протеазы (ИП): ампренавир / агенераза, индинавир / криксиван, нелфинавир / вирасепт, ритонавир / норвир, сагвинавир, комбинированный препарат калетра(лопинавир+ритонавир)

Второй подход — укрепление иммунной системы, особенно тех ее звеньев, которые поражены вирусом. Именно так действуют интерлейкин-2, тактивин, тималин, интерферон, имуновир, циклоферон, имунофан, моноклональные антитела, а также пересадка тимуса и костного мозга.

Проводится лечение сопутствующих заболеваний: при протозойной инвазии используют бактрим, пириметамин-сульфаметаксозол, пентамидин; при микозах – амфотерицин В, микогептин, при бактериальных инфекциях – соответствующие антибиотики, при герпетической инфекции – ацикловир, протефлазид, гропринозин.

Вопрос 2 Анемия. Определение. Патогенетическая классификация. Клиническое значение эритроцитарных индексов. Алгоритм обследования больных анемией.

Анеми́я— группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.

Патогенетическая классификация Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

Патогенетическая классификация анемий

Анемии, вызванные нарушением синтеза гема (гипохромные микроцитарные): железодефицитные анемии, анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов.

Анемии, вызванные нарушением синтеза глобина: количественные (талассемии) и качественные (аномальные гемоглобины - гемоглобинопатии).

Анемии гемолитические, связанные с дефектом мембраны эритроцита (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз и др.); с дефицитом активности ферментов мембраны (Г-6-ФД и др.); связанные с образованием AT к Аг мембраны эритроцита (аутоиммунные гемолитические анемии - АИГА).

Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК (гиперхромные макроцитарные с мегалобластным типом кроветворения): витамин B12-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия.

Апластические анемии.

Эритроцитарные индексы - это расчетные величины, позволяющие врачам количественно характеризовать важные показатели состояния эритроцитов.

1. MCV, то есть средний объем эритроцита - более точный параметр, чем визуальная оценка размера эритроцитов. Однако он не является достоверным при наличии в исследуемой крови большого числа аномальных эритроцитов, например серповидных клеток.

Единицы измерения - fl (фемтолитры), в норме показатель колеблется в пределах 80—100 fl.

На основании значения MCV различают анемии микроцитарные (MCV < 80fl), нормоцитарные (MCV от 80 до 100fl) и макроцитарные (MCV > 100fl).

Микроцитоз характерен для железодефицитных анемий, талассемии, сидеробластных анемий. Макроцитоз - для В12 и фолиеводефицитных анемий. Нормоцитарные анемии - гемолитические, анемии после кровопотерь, гемоглобинопатии. Апластическая анемия бывает нормо- или макроцитарной.

2. MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците. Этот показатель определяет среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците. Он аналогичен цветовому показателю, но более точно отражает синтез гемоглобина и его уровень в эритроците.

Единицы измерения - pg (пикограммы), обычно показатель находится в пределах 25-36pg. На основании этого индекса анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гиперхромные.

Нормохромия характерна для здоровых людей, но может встречаться и при гемолитических и апластических анемиях, а также анемиях, связанных с острой кровопотерей.

Гипохромия обусловлена уменьшением объема эритроцитов (микроцитоз). Она может наблюдаться при нормо- и макроцитозе, встречается при железодефицитных анемиях, анемиях при хронических заболеваниях, талассемии, при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.

Гиперхромия не зависит от степени насыщения эритроцитов гемоглобином, а обусловлена только объемом красных кровяных клеток. Наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.

Если уровень эритроцитов и гемоглобина снижен, а цветовой показатель находится в пределах нормы, то говорят онормохромной анемии, к которой относится гемолитическая анемия — заболевание, при котором происходит быстрое разрушение эритроцитов, а также апластическая анемия — болезнь, при которой в костном мозге вырабатывается недостаточное количество эритроцитов.

3. MCHC, или средняя концентрация гемоглобина в эритроците, отражает насыщение эритроцита гемоглобином и характеризует отношение количества гемоглобина к объему клетки. Таким образом, в отличие от МСН этот показатель не зависит от объема эритроцита.

Единицы измерения - г/л. Принятые нормальные значения - 310-370 г/л. Повышенное количество белка приводит к гиперхромным анемиям (врожденный сфероцитоз и другие сфероцитарные анемии). Результатом понижения МСНС могут стать железодефицитные анемии, сидеробластические анемии, талассемия.

4. Гематокрит, или гематокритное число - это объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объемов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. Величина гематокрита широко используется для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 15-25%. Но этот показатель нельзя оценивать вскоре после потери крови или ее переливания, так как можно получить ложно повышенные или ложно заниженные результаты. Гематокрит может несколько снижаться при взятии крови в положении лежа и повышаться при длительном сжатии вены жгутом при заборе крови. Уровень гематокрита измеряется в процентах.

Понижение гематокрита свидетельствует о развитии анемии. Гематокрит снижается при разведении крови, когда больной получает большое количество лекарственных растворов или принимает чрезмерное количество жидкости внутрь.

Возрастание гематокрита происходит при эритре-мии — тяжелом онкологическом заболевании крови и компенсаторных эритроцитозах

Методы обследования больных с анемиями.

Профессия и профессиональные вредности. Анамнез (заболевания, жизни). Общий осмотр. Внешний вид. Окраска кожных покровов и слизистых. Высыпания, лейкемиды, расчесы. Вкусовые ощущения, нарушение глотания (при железодефицитных анемиях). Пальпация брюшной полости. Характер стула (консистенция, примеси, кровотечения). Окраска мочи (гематурия, гемоглобинурия и др.). Месячные, их характер, количество, регулярность, продолжительность, роды, аборты

Вопрос 3 Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. Клиника. Возрастные особенности ревматического полиартрита. Поражения сердца, центральной нервной системы, кожи. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Первичная и вторичная профилактика. Прогноз.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

Клиника. Опрос. Заболеванию всегда предшествует какая-либо стрептококковая инфекция, поэтому очень важно выяснить, не перенес ли больной в предшествующие 10–14 дней заболевание ангиной, обострение тонзиллита, рожу. Обычно больной предъявляет жалобы на лихорадку (гектического типа), причем чаще значительную, до 40 °C, слабость, интенсивную потливость. Жалобы, отражающие поражение сердечной мышцы, включают в себя боли в области сердца, интенсивность которых невелика, боли постоянны, иногда больные отмечают перебои в работе сердца. Физическая нагрузка сопровождается появлением слабости, одышки, иногда можно отметить появление отеков на нижних конечностях. При возникновении перикардита появляются соответствующие жалобы. Другая группа жалоб отражает вовлечение в процесс суставов и свидетельствует о ревматическом полиартрите.

Они включают в себя боли, отечность, припухлость и покраснение крупных суставов. Характерной особенностью именно ревматического артрита является поражение крупных суставов (коленных, локтевых, тазобедренных), летучесть поражения, т. е. боли в одном суставе полностью сменяются на следующий день болями в другом, поражение, как правило, симметричное, нарушается функция суставов – сгибание, разгибание и другие движения выполняются не в полном объеме.

начало ревматоидного артрита у пожилых лиц имеет некоторые отличия от классического варианта с дебютом в возрасте 30-50 лет. Отмечена нивелировка в пловом соотношении м:ж = 1: 1, в то время как в более молодом возрасте преобладают лица женского пола (м:ж=1:3-4). Для пожилых характерно более острое начало болезни, практически без продромы, с поражением крупных суставов, а не мелких суставов кистей и стоп.

В пожилом возрасте, снижена неспецифическая иммунная защита, что проявляется несостоятельностью кожного и эндотелиального барьера, низкой выработкой лизоцима, пропердина, недостаточностью антиоксидантной активности, фагоцитоза, системы комплемента. У пожилых отмечена недостаточная экспрессия генов на Т-лимфоцитах, низкая активность естественных киллеров и слабая активация макрофагов на интерферон-гамма.

Отличительной чертой ревматоидного артрита у пожилых в первую очередь является острое начало суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом преимущественно крупных (коленных, плечевых) суставов по типу ассиметричного олигоартрита с резким ограничением движений, часто развивается общая скованность вплоть до полной обездвиженности с быстрым развитием гипотрофии мышц и потерей веса.

Суставной синдром нередко сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр с присоединением внесуставных признаков: лимфаденопатии, ревматоидных узлов, полинейропатии (у 1\3 больных), ульцерации кожи.

Начало ревматоидного артрита в пожилом возрасте требует проведения дифференциального диагноза с остеоартрозом, при котором может быть синовит и ограничение подвижности суставов, кристаллическими артропатиями, особенно подагрой, которая может проявиться при частом использовании диуретиков. При наличии внесуставных проявлений (похудание, лихорадка) требуется провести онкопоиск, а также исключить ревматическую полимиалгию.

Соседние файлы в папке Intern (1)