Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Intern (1) / 49

.doc
Скачиваний:
70
Добавлен:
01.06.2015
Размер:
62.46 Кб
Скачать

Б-49.

1)Организация амбулаторно-поликлинической помощи.....Основными задачами поликлиники являются:*оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;*организация и проведение диспансеризации населения;*организация и проведение профилактических мероприятий среди населения с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности;*экспертиза временной нетрудоспособности;*организация и проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганда здорового образа жизни.

Поликлиники могут быть самостоятельными или объединенными со стационаром, общими или специализированными, например стоматологическими, курортными и т. д.В состав поликлиники входят следующие подразделения:регистратура;отделение профилактики;лечебные отделения;диагностическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ-диагностики и т. д.);статистический кабинет;административные подразделения (главный врач, заместитель главного врача по экспертизе трудоспособности). Участковый терапевт играет ведущую роль в системе охраны здоровья населения (в дальнейшем это будет семейный врач). В сложной работе участкового врача соединены медицинская и организационная деятельность (организация профилактики, лечения, диспансеризации, реабилитации, санитарно-просветительной работы). Участковый врач по сути является организатором здравоохранения передового звена.

^ Учетные документы. (заполняются лечащими врачами)1. Стат. талон для регистрации заключит.диагнозов.2. Единый талон амбулаторного. пациента.3.Мед. карта амбулаторного больного.Сводные учетные документы (заполн. статистиком, либо друг.спец-том)*Сводн. Ведомость учета полугодовая, по врачам, отделен.*Сведения за год (Отчеты) (заполняются медстатис тиком)1.Свед. о числе заб-ний, зарег. у больных, прожив. в районе обслуживания ЛУ (годовая,ф.12) (дети, подростки взрослые)^ Порядок извещения:Острое заболевание (отравление) диагностируется врачом любого амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения.^ Учетные документ:Врач, выявивший данное заболевание, заполняет «“Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (ф. № 058/У) и отсылает его в течение 12 часов в центр ЦСЭН .Хроническое заболевание (отравление) диагностируется врачом клиники профессиональных болезней научно-исследовательских и медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей, либо профпатологами соответствующих отделений лечебно-профилактических учреждений, имеющих право устанавливать связь профессиональных заболеваний с условиями труда. ^ Учетные документ:Врач заполняет «Извещение о хроническом профессиональном заболевании (отравлении)» (форма № 151/У), которое отсылается после установления окончательного диагноза в течение 3 дней в ЦСЭН.

2)Эритремия.....доброкачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с чрезмерной миелопролиферацией (гиперплазией клеточных элементов костного мозга). Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, но также увеличивается (в меньшей степени) количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. За счёт увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведёт к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии.Расширение кожных вен и изменения цвета кожиНа коже пациента, особенно в области шеи, хорошо видны проступающие, расширенные набухшие вены. При полицитемии кожа имеет красно-вишнёвый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела — на лице, шее, кистях. Язык и губы синевато-красного цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована). Изменён цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). Своеобразный оттенок кожи и слизистых оболочек возникает вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления её движения. В результате этого бо́льшая часть гемоглобина успевает перейти в восстановленную форму.Кожный зудБольные испытывают кожный зуд. Зуд усиливается после купания в теплой воде, что связано с высвобождением гистамина, серотонина и простагландинов.Наличие эритромелалгииЭто кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающиеся покраснением кожи и появлением багровых цианозных пятен. Появление болей объясняется повышенным количеством тромбоцитов и возникновением в капиллярах микротромбов. Хороший эффект при эритромелалгии отмечается от приёма аспирина.Увеличение селезёнки (спленомегалия)Это обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепатолиенальной системы в миелопролиферативном процессе.Развитие язв в двенадцатиперстной кишке и желудке,Возникновение тромбов в сосудахРаньше тромбоз сосудов и эмболия были главными причинами смерти при полицитемии. У больных отмечается склонность к образованию тромбов вследствие повышенной вязкости крови, тромбоцитоза и изменениями сосудистой стенки. Это приводит к нарушениям кровообращения в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных и селезёночных сосудах.Наличие кровотеченийНаряду с повышенной свёртываемостью крови и тромбообразованием при полицитемии наблюдаются кровотечения из дёсен и расширенных вен пищевода.Боли в ногах причиной которых является облитерирующий эндартериит, сопутствующий эритремии, и эритромелалгия.Общие жалобыУхудшение кровообращения в органах ведёт к жалобам больных на усталость, головную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, утомляемость, одышку, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения. Артериальное давление повышено, что является компенсаторной реакцией сосудистого русла на увеличение вязкости крови. Часто развиваются сердечная недостаточность, кардиосклероз.Лабораторные показатели при истинной полицитемии*Количество эритроцитов увеличено и обычно составляет 6—8 × 1012 /л и более.* Гемоглобин повышается до 180—220 г/л*. Цветной показатель, как правило, меньше единицы (0,7—0,6).* Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен в 1,5—2,5 раза, в основном за счёт увеличения количества эритроцитов.* Показатель гематокрита (соотношение форменных элементов крови и плазмы) резко изменяется за счёт повышения эритроцитов и достигает 65 % и более.* Число ретикулоцитов в крови повышено до 15—20 ‰, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов. *Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты. *Увеличено количество лейкоцитов в 1,5—2 раза (до 10—12 × 109 /л).*Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов. *Число тромбоцитов увеличено до 400—600 × 109 /л, иногда больше. *Вязкость крови значительно повышена. *СОЭ замедлена (1—2 мм/час).* Увеличивается уровень мочевой кислоты.В основе лечения лежат уменьшение вязкости крови и борьба с осложнениями — тромбообразованием и кровотечениями. Вязкость крови напрямую связана с количеством эритроцитов, поэтому кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия), уменьшающие массу эритроцитов, нашли применение при лечении истинной полицитемии.Кровопускание (флеботомия) — ведущий метод лечения. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при увеличении объёма циркулирующей крови и при гематокрите > 55 %. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45 %. Удаляют 300—500 мл крови с промежутками в 2—4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140—150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД гепарина. Кровопускание уменьшает зуд кожи. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800 × 109 /л. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.ЭритроцитоферезКровопускание с успехом можно заменить эритроцитоферезом. – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного – эритроцитов. Показания к нему соответствуют показаниям к обычному кровопусканию.Э. проводят с целью реокоррекции при плеторическом синдром, сопровождающем полицитемию, при вторичных эритроцитозах, а также с целью опосредованной детоксикации – при гемохроматозе. В этом случае удаление эритроцитов приводит к активации эритропоэза и увеличению потребления железа в костном мозге.Циторедуктивная терапияУ лиц с высоким риском тромбозов совместно с кровопусканием или в случае не эффективности поддержания гематокрита только кровопусканием проводят циторедуктивную терапию.Для подавления пролиферации тромбоцитов и эритроцитов применяют препараты из разных фармакологических групп: антиметаболитов, алкилирующих и биологических веществ [11]. Каждый препарат имеет свои особенности применения и противопоказания.Назначают «Имифос», бусульфан («Миелосан», «Милеран»), «Миелобромол», хлорамбуцил («Лейкеран»). В последние годы применяют гидроксикарбамид («Гидреа», «Литалир», «Сиреа»), пипоброман («Верците», «Амедел»). Применение гидроксимочевины показано лицам старших возрастных групп.

Из биологических веществ применяют рекомбинантный интерферон-α2b («Интрон А»), который подавляет миелопролиферацию. При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5—3 мг в день.Применение иматиниба при истинной полицитемии ещё не вышло за стадию клинических исследований.

Наиболее часто применяемые схемы лечения:*флеботомия совместно с гидроксикарбамидом;*интерферон-α2b совместно с низкими дозами дезагрегантов;*флеботомия совместно гидрооксимочевиной и низкими дозами дезагрегантов;*флеботомия совместно с интерфероном и низкими дозами дезагрегантов.

3)Тяжелое обострение бронхиальной астмы....Под обострением бронхиальной астмы понимают эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов.Обострения характеризуются прогрессивным нарастанием бронхиальной обструкции, которую оценивают по изменению объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также повышением вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя. Эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения астмы, чем клинические симптомы.По тяжести можно выделить легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения астмы.Легкое обострение: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговорная речь - предложения, больной может быть возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно не участвует, свистящих хрипов при аускультации легких немного, обычно в конце выдоха, частота сердечных сокращений менее 100 в минуту, парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика более 80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений, Ра кислорода - норма, тест обычно не нужен, Ра углекислого газа менее 45 мм рт. ст. (Sa (сатурация) кислорода более 95 процентов.Среднетяжелое обострение: физическая активность ограничена, одышка при разговоре, разговорная речь - фразы, больной обычно возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания чаще всего участвует, при аускультации легких - громкие, в течение всего выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений - 100-120 в минуту, может быть парадоксальный пульс 10-25 мм рт.ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика 60-80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям экспертов ЕРR-2 - 50-80 процентов), Ра кислорода более 60 мм рт.ст., Ра углекислого газа менее 45 мм рт.ст., Sa кислорода 91-95 процентов.Тяжелое обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь - отдельные слова, больной возбужден, частота дыхания более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких - громкие, в течение вдоха и выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений более 120 в минуту, парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика менее 60 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям ЕРR-2 менее 50 процентов) или 100 литров в минуту или ответ длится менее 2 часов, Ра кислорода менее 60 мм рт.ст., возможен цианоз, Ра углекислого газа более 45 мм рт.ст., Sa кислорода менее 90 процентов.Жизнеугрожающее обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь отсутствует, расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома), частота дыхания увеличена или уменьшена, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - пародоксальные торако-абдоминальные движения, при аускультации легких свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, "немое" легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса свидетельствует о мышечном утомлении, пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений, Ра кислорода менее 60 мм рт.ст., цианоз, Ра углекислого газа более 45 мм рт.ст., Sa кислорода менее 90 процентов.Тактика лечения бронхиальной астмы определяется этапом, на котором оно проводится: дом, "скорая помощь", стационар.Алгоритм терапии легкого обострения бронхиальной астмы на этапе "амбулаторная помощь - скорая помощь"В случае, если по критериям состояние больного оценивается как легкое (ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения через 20 минут после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер(САЛЬБУТАМОЛ) или 2,5 мг через небулайзер, нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа)При обострении бронхиальной астмы легкой степени рекомендуется:1. Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток.2. Для профилактики приступов одышки необходимо назначение или изменение противовоспалительного лечения: ингаляционные кортикостероиды в средних или высоких дозах, если пациент не получал их ранее, или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза, если больной уже принимал их.3. Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии.Алгоритм терапии среднетяжелого обострения на этапах "амбулаторная помощь - скорая помощь"В случае, если по критериям состояние больного оценивается как среднетяжелое (ПСВ более 50%, но менее 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер), пациент:1. Продолжает ингаляции бета 2-агонистов через небулайзер (2,5 мг) или дозированный ингалятор со спейсером большого объема (400 мкг) трижды в течение часа.2. Назначают системные стероиды (30-60 мг однократно).При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома

Если в течение еще одного часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, если исходно или после первого часа терапии делается заключение о наличии у больного тяжелого (ПСВ менее 50-60% от должного, частота дыхания более 25 в мин., частота сердечных сокращений более 110 в мин., одышка при разговоре - невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающего (ПСВ менее 33% от должного, "немое легкое", цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, общая слабость, спутанность сознания или кома) обострения, то больной должен немедленно обратиться за медицинской помощью и должен быть госпитализирован в пульмонологическое или реанимационное отделение

Астматический статус смотри билет №44

4)Современные особенности течения туберкулеза.....В последнее время можно говорить о новой и очень опасной форме туберкулеза. Происходит выработка возбудителей, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. Лекарственно-устойчивые штаммы микобактерии туберкулеза делают эту болезнь такой же опасной, как до появления антибиотиков в 1944 году.Вследствие еще частого выявления запущенных и остро прогрессирующих форм туберкулеза увеличился показатель смертности. Рост смертности от туберкулеза свидетельствует о недостаточной эффективности лечения (прежде всего химиотерапии), а также нередком позднем выявлении больных с некурабильными формами болезни.Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов. Распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев составляет от 459 до 700 случаев на 100 тыс. этого контингента.В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально-дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами.Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя «здоровыми», не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а также зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью.Выделяют первичный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс, и вторичный туберкулез: 1) очаговый туберкулез легких, 2) инфильтративный туберкулез легких, 3) кавернозный туберкулез легких, 4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких, 5) цирротический туберкулез легких.Особо выделяют диссеминированный туберкулез легких, так как он может развиться вследствие осложненного течения первичного туберкулеза легких, но чаще — в результате реинфекции. Свое название эта форма туберкулеза легких получила от рентгенологической картины, характеризующейся диффузным двусторонним легочным поражением. При остром диссеминированном туберкулезе, называемом милиарным, клиническая картина отличается многообразием проявления.Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:*латентный туберкулё*диссеминированный туберкулёз;*милиарный туберкулёз;*очаговый (ограниченный) туберкулёз;*инфильтративный туберкулёз;*казеозная пневмония;*туберкулёма;*кавернозный туберкулёз;*фиброзно-кавернозный туберкулёз;*цирротический туберкулёз.

Соседние файлы в папке Intern (1)