Билет № 37.

1.Лабораторная диагностика сахарного диабета

Критерии диагностики СД у взрослых (мужчин и небеременных женщин) (должен быть один из трех критериев):

а) уровень глю плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль / л (неупотребление пищи в течение 8 часов до проведения анализа) или б) признаки гипергликемии (полиурия, полидипсия, немотивированная потеря массы тела) или случайный уровень глюкозы плазмы ≥ 11,1 ммоль /л (определение в любое время суток независимо от приема еды) или в) уровень глюкозы плазмы ≥11,1 ммоль /л во время проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с использованием 75 г глюкозы. ПГТТ следует осуществлять у лиц со склонностью к СД, но с нормальными показателями ПГН или с ее нарушенным уровнем.

Гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1с) – соединение гемоглобина с глюкозой, позволяющее оценивать уровень гликемии за 1-2 месяца, предшествующих исследованию.

При контроле за лечением диабета рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 7% и пересматривать терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8% (указанные значения применимы только для сертифицированных методов с референсными пределами 4-6%). Гликированный гемоглобин используется как показатель риска развития осложнений диабета.

Показания к назначению анализа:

Диагностика и скрининг сахарного диабета;

Долговременный мониторинг течения и контроль за лечением больных сахарным диабетом;

Определение уровня компенсации сахарного диабета;

Дополнение к глюкозотолерантному тесту при диагностике преддиабета, вялотекущего диабета;

Обследование беременных женщин (скрытый диабет).

Референсные значения: 4,5 - 6,5 % от общего содержания гемоглобина.

	Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная	Капиллярная
Сахарный диабет
Натощак	> 6,1	> 6,1	> 7,0	> 7,0
Через 2 часа	> 10,0	> 11,1	> 11,1	> 12,2
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак	< 6,1	<= 6,1	< 7,0	< 7,0
Через 2 часа	>= 6,7 <10,0	>= 7,8 <11,1	>= 7,8 <11,1	>= 8,9 <12,2
Нарушенная гликемия натощак
Натощак	>= 5,6 <6,1	>= 5,6 <6,1	>= 6,1 <7,0	>= 6,1 <7,0
Через 2 часа	< 6,7	< 7,8	< 7,8	< 8,9

2.Дивертикулез жкт. Осложнения. Тактика ведения и лечения больных. Показания к оперативному лечению.

Дивертикулез - наличие в пищеварительном тракте, чаще всего в толстой кишке, дивертикулов. Дивертикул - мешковидное выпячивание в любой части желудочно-кишечного тракта. Дивертикулы могут появляться в любом участке толстой кишки, но наиболее распространен дивертикулез в сигмовидной кишке - конечной части толстой кишки, расположенной перед прямой кишкой. Выбухания развиваются в ослабленных местах кишечной стенки, обычно там, где через мышечный слой толстой кишки проникает артерия. Считается, что спазмы кишечника увеличивают давление в толстой кишке, способствуя образованию новых дивертикулов и увеличению размеров существующих. Диаметр дивертикулов колеблется от 0,25 до 2,5 см. Они редко встречаются у людей младше 40 лет, но широко распространены после 40. У любого человека, который достигает 90 лет, имеется много дивертикулов. Гигантские дивертикулы - редко встречающиеся образования от 2,5 до 15 см в диаметре. У человека может быть только один гигантский дивертикул.

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно. Однако некоторые эксперты полагают, что, когда у пациентов, имеющих дивертикулез, возникают беспричинные болезненные спазмы в животе, понос и другие расстройства дефекации, причиной является дивертикулез. Дивертикул может кровоточить, иногда развивается тяжелое кровотечение в кишечник с выделением алой крови через прямую кишку. Такое кровотечение вызывает повреждение калом кровеносного сосуда (обычно артерии, проходящей около дивертикула). Кровотечения чаще возникают в дивертикулах, находящихся в восходящей ободочной кишке. Установить источник кровотечения позволяет колоноскопия (исследование толстой кишки с использованием гибкого волоконно-оптического медицинского инструмента). Дивертикулы сами по себе не опасны, однако задержка кала в дивертикуле может вызывать не только кровотечение, но и воспаление, что приводит к развитию дивертикулита.

Дивертикулярная болезнь – это патология кишечной стенки, которая развивается в результате дистрофических изменений, дискоординации ее моторики, врожденной или приобретенной слабости соединительной ткани, а также сосудистых изменений в стенке кишки. Мышечная стенка под влиянием повышенного внутрикишечного давления подвергается дегенеративным процессам (ослабевает), особенно в местах наименьшего сопротивления (там, где проходят сосуды), мышечные волокна расходятся – образуется выпячивание. При спазмах кишечника происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции - развивается ишемия, которая еще больше ослабляет кишечную стенку. Немаловажную роль в развитии дивертикулеза играет характер питания: обилие рафинированных продуктов и снижение количества растительной пищи в рационе увеличивает вероятность развития дивертикулеза.

Информативным методом при диагностике дивертикулеза является рентгенологическое исследование с контрастным веществом (ирригоскопия с бариевой клизмой). Также подтвердить диагноз дивертикулез позволяет колоноскопия, но она не всегда является безопасной, она может привести к перфорации толстой кишки.

Цель лечения - уменьшить спазмы кишечника. Употребление пищи с высоким содержанием растительных волокон (овощей, фруктов и хлеба грубого помола) - самый простой способ добиться этого. Если такая диета не помогает, можно дополнительно принимать отруби или средства, увеличивающие объем кала, например семена подорожника, запивая большим количеством воды, или метилцеллюлозу. Нужно избегать употребления продуктов, которые легко усваиваются, поскольку, чтобы переместить возникающую в результате пищевую массу в кишечнике, необходимо большое давление.

Хирургическое вмешательство при дивертикулезе, как правило, не требуется, однако гигантские дивертикулы оперируют, поскольку они часто воспаляются и разрываются.

Воспаления дивертикулов и осложнения болезни лечат в больнице, неосложненного дивертикулез — дома. Основная задача при лечении неосложненного дивертикулеза толстой кишки — нормализовать стул. Это позволит предупредить образование новых выпячиваний и предотвратить воспаление дивертикулов. Прежде всего, назначается диета, богатая растительной пищей, рекомендуется прием пшеничных отрубей. Для уменьшения болей в животе назначают спазмолитические препараты (но-шпа и др.)

При развитии дивертикулита назначают антибиотики. Лечение кровотечения зависит от его интенсивности. Чаще всего используют специальные лекарственные средства, способствующие остановке кровотечения. При других осложнениях дивертикулеза (перфорация дивертикула или сужение просвета кишечника), а также при неэффективности терапевтического лечения используют хирургическое вмешательство. Чаще всего во время операции удаляют пораженный участок кишки.

Воспаление дивертикулов приводит к развитию серьезных осложнений:

кишечное кровотечение — проявляется выделением в кале алой крови или сгустков. Беспокоит слабость, понижение артериального давления, развивается бледность. Выделению крови сопутствуют боли в животе, нарушения стула;

кишечная непроходимость — развивается при нарушении прохождения кишечных масс в результате сужения просвета кишки в месте отхождения дивертикула;

гнойное воспаление брюшной полости (перитонит) развивается при попадании кишечного содержимого в брюшную полость через отверстие в стенке дивертикула (перфорация дивертикула), формирующееся при истончении стенки выпячивания.

Показания к хирургическому лечению осложненного дивертикулеза следует подразделять на абсолютные (перфорация дивертикула, профузное кровотечение при неэффективной консервативной терапии, кишечная непроходимость, подозрение на рак) и относительные (хронический рецидивирующий дивертикулит при отсутствии эффекта консервативной терапии, наружные и внутренние свищи ободочной кишки, хронические околопрямокишечные инфильтраты, хронические рецидивирующие кровотечения из дивертикулов).

Выбор способа хирургического вмешательства определяется с учетом общего состояния больного, характера возникших осложнений, распространенности дивертикулов по ободочной кишке, наличия или отсутствия воспалительных изменений в области дивертикулов. При обнаружении во время операции признаков активного воспалительного процесса вмешательство необходимо выполнять в несколько этапов.

Основным методом хирургического лечения осложненного дивертикулеза является резекция пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки. Вопрос о наложении первичного анастомоза решается в каждом случае индивидуально.