Intern (1) / 42

Б.42

1)Первичные (врожденные) иммунодефициты:......Первичные иммунодефициты — наследственные или приобретённые во внутриутробном периоде иммунодефицитные состояния. Обычно они проявляются или сразу после рождения, или в течение первых двух лет жизни (врождённые иммунодефициты). Однако менее выраженные генетические дефекты иммунного ответа могут манифестировать позже, например, на втором—третьем десятилетии жизни (например, общая вариабельная иммунная недостаточность). Наследственные формы первичных иммунодефицитов, как правило, характеризуются аутосомно-рецессивным или рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования.Дефекты иммуноглоб-овК первичным дефицитам гуморального иммунитета относятся следующие основные синдромы:*сндром Брутона (недостаточность иммуноглобулинов всех классов;В первые годы жизни развиваются инфекционные осложнения, преимущественно бактериальные)*Синдром Веста (недостаточность IgА; Заболевание проявляется частыми инфекционными поражениями конъюнктивы, респираторного и желудочно-кишечного трактов.)*Недостаточность IgG;*Гипер-IgМ-синдром — наследственное заболевание, при котором отмечается недостаточность IgA и IgG, но высокий уровень IgМ. Подобная дисфункция гуморального иммунитета обнаружена у взрослых, страдающих частыми инфекциями дыхательных путей с развитием бронхоэктазов, а также у детей с врождённой краснухой. У некоторых больных полностью отсутствуют γ- и α-плазмоциты, и тогда в организме вырабатываются только IgM.*Недостаточность транскобаламина II*Гипер-IgЕ-синдром (В первые месяцы жизни возникают различные инфекционные процессы, вызываемые в основном золотистым стафилококком (S. aureus). В крови выявляется эозинофилия, иногда значительная, и нейтрофильный гранулоцитоз со сдвигом формулы влево. Несмотря на высокий уровень IgЕ и гистамина, проявлений анафилаксии и атопии не наблюдается. Среди IgЕ-антител преобладают антистафилококковые идиотипы. Нередко в подкожной клетчатке формируются холодные абсцессы.*Гипер-IgD-синдром (синдром ван дер Меера)Синдром Ди ДжорджиСчитается, что это заболевание не является наследственным, оно возникает в результате приобретённого нарушения органогенеза в области III—V жаберных дуг (глоточных карманов) на 6—8 неделе беременности. Поэтому, кроме порока тимуса, отмечаются дефекты околощитовидных желёз, сердца и крупных сосудов, а также орофациальные пороки (микростомия, микрогнатия, гипертелоризм, низкое расположение ушных раковин).Результатом гипоплазии паращитовидных желёз является дефицит парат-гормона и персистирующая гипокальциемия, вследствие чего развивается судорожный синдром, который может проявиться уже в первые часы жизни (неонатальная тетания). Причиной смерти детей в более старшем возрасте служат осложнения со стороны порочно развитого сердца.Синдром «голых» лимфоцитов — тяжёлый комбинированный иммунодефицит, при котором клетки организма, в том числе и лимфоциты не экспрессируют молекулы HLA-I. При этом становится невозможным Т-зависимый иммунный ответ. Количество Т- и В-лимфоцитов в крови нормальное. Заболевание манифестирует в возрасте 3—6 мес. в виде различных инфекций. Характерна задержка роста.Нарушения, затрагивающие Т-лимфоциты, могут быть как очень глубокими, так и едва заметными. В любом случае функция Т-клеток с возрастом восстанавливается и к 5 годам, если ребёнок остаётся жив, не удаётся обнаружить их недостаточности. Антиген-независимый этап созревания Т-клеток при этом происходит вне тимуса — в многослойных плоских эпителиях, прежде всего в эпидермисе. Одним из эффективных способов лечения синдрома Ди Джорджи является трансплантация эмбриональной ткани тимуса

Дефекты фагоцитов реди наследственных нейтропений различают фатальный агранулоцитоз Костмана, циклическую и постоянную нейтропении. Под нейтропенией понимают уменьшение содержания нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови менее 1500 клеток в мкл. Однако эта цифра, приемлемая для популяции в целом, тем не менее является условной, поскольку некоторые люди отличаются низким уровнем нейтрофилов без каких-либо патологических изменений в организме (это говорит о том, что обычно нейтрофильных гранулоцитов вырабатывается больше, чем требуется для эффективной антибактериальной защиты).*Агранулоцитоз Ко́стмана — тяжёлое заболевание, при котором миелоидная ткань не способна к продукции гранулоцитов, прежде всего нейтрофильных. Поскольку нейтрофильные гранулоциты являются центральным звеном антибактериальной защиты организма, при болезни Костмана возникающие бактериальные инфекции протекают тяжело и завершаются летальным исходом уже в первые месяцы жизни ребёнка.*Циклическая нейтропения — наследственное заболевание человека и серой шотландской овчарки, проявляющееся в циклических изменениях интенсивности гемопоэза. При этом выявляются периодические колебания уровня для всех форменных элементов крови, в том числе и для нейтрофильных гранулоцитов. Более того, для нейтрофилов с их долгим сроком созревания и коротким временем жизни характерны наиболее очевидные отклонения в виде 21-дневных подъёмов и снижений. В цикле моноцитов обратные взаимоотношения — количество этих клеток достигает пика во время снижения числа нейтрофилов. Увеличение и уменьшение концентрации эритроцитов и тромбоцитов едва заметны в связи со значительно большей продолжительностью их жизни.

2)Геморрагический васкулит......пурпура Шёнлейна — Ге́ноха.В его основе лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное,икротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).Главной причиной, вызывающей это заболевание является циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. В здоровом организме иммунные комплексы элиминируются из организма специальными клетками. Чрезмерное накопление циркулирующих иммунных комплексов в условиях преобладания антигенов или при недостаточном образовании антител приводит к отложению их на эндотелии микроциркуляторного русла с вторичной активацией белков системы комплемента по классическому пути и вторичном изменении сосудистой стенки.В результате развивается микротромбоваскулит, и происходят сдвиги в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме антитромбина III, тромбопения.По формам*кожная и кожно-суставная(простая,некротическая,с холодной крапивницей и отеками)*абдоминальная и кожно-абдоминальная*почечная и кожно-почечная (в том числе с нефротическим синдромом)*смешаннаяПо течению:*молниеносное течение (часто развивается у детей до 5 лет)*острое течение (разрешается в течение 1 месяца)*подострое (разрешается до трех месяцев)*затяжное (разрешается до шести месяцев)*хроническое.По степени активности*I степень активности — состояние при этом удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания необильные, все остальные проявления отсутствуют, СОЭ увеличено до 20 миллиметров в час.*II степень активности — состояние средней тяжести, выраженный кожный синдром, повышается температура тела выше 38 градусов(лихорадка), выраженный интоксикационный синдром (головная боль, слабость, миалгии), выраженный суставной синдром, умеренно выраженный абдоминальный и мочевой синдром. В крови повышено количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, СОЭ будет повышено до 20—40 миллиметров в час, снижается содержание альбуминов, диспротеинемия.*III степень активности — состояние будет уже тяжелым, выражены симптомы интоксикации (высокая температура, головная боль, слабость, миалгии). Будет выражен кожный синдром, суставной, абдоминальный (приступообразные боли в животе, рвота, с примесью крови), выраженный почечный синдром, может быть поражение центральной нервной системы и периферической нервной системы. В крови выраженное повышение лейкоцитов, повышение нейтрофилов, повышение СОЭ выше 40 миллиметров в час, может быть анемия, снижение тромбоцитов. Важным признаком, позволяющим заподозрить заболевание, является увеличение концентрации IgA в сыворотке крови.Повышение СОЭ и СРБ коррелируют со степенью активности васкулита*альпируемая пурпура.*Слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией*Возраст менее 20 лет.*оли в животе. Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи. или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).*Обнаружение гранулоцитов при биопсии. Гистологические изменения, выявляющие гранулоциты в стенке артериол и венул.Наличие у больного 2-х и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфичностью 87,7 %.Во-первых, необходима диета (исключаются аллергенные продукты). Во-вторых, строгий постельный режим. В третьих, медикаментозная терапия. Применяют следующие препараты:: дезагреганты — курантил по 2—4 миллиграмма/килограмм в сутки, трентал внутривенно капельно, индометацин по 2—4 миллиграмм/килограмм.гепарин в дозировке по 200—700 единиц на килограмм массы в сутки подкожно или внутривенно 4 раза в день, отменяют постепенно с понижением разовой дозы.активаторы фибринолиза — никотиновая кислота.При тяжелом течении назначают плазмаферез или терапию глюкокортикостероидами.В исключительных случаях применяют цитостатики, такие, как Азатиоприн или Циклофосфан.В основном течение заболевания благоприятное, и иммуносупрессантная или цитостатическая терапия применяется редко (например, при развитии аутоиммунного нефрита).Дети обязательно находятся на диспансерном учёте. Профилактику проводят при помощи санации очагов хронической инфекции. Таким детям противопоказаны занятия спортом, различные физиопроцедуры и пребывание на солнце.

3)Климактерический синдром у мужчин и женщин......проблеме женского климакса за последние 30 лет посвящено огромное количество работ как в западной, так и в отечественной литературе, то проблемой мужского климакса начали серьезно заниматься только в последнее десятилетие. Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) женского и мужского климакса дает неплохие результаты. Однако побочные эффекты (диспепсические явления, головные боли, увеличение массы тела, печеночный холестаз, тромбозы) не приводят, как правило, к достижению желаемых результатов повышения уровня качества жизни. К назначению гормональных средств есть существенные ограничения и противопоказания. У мужской части населения низкий уровень тестостерона определяется в 20% случаев в возрасте 50 лет и 50% - у мужчин 80-летнего возраста (M.Shores и соавт., 2006).У мужчин в этом возрастном периоде также появляется целый каскад нарушений обмена веществ: уменьшается мышечная масса, увеличиваются жировые отложнения, уменьшается плотность костной ткани, появляется быстрая утомляемость, раздражительность, снижается либидо и эректильная способность. Однако продукция тестостерона с возрастом полностью не прекращается, хотя и снижается существенно. В последнее время значительно возросло число урологов, назначающих препараты тестостерона. Актуальность терапии климактерических расстройств за последнее время возрастает все больше в связи с возросшей продолжительностью активного периода жизни. В настоящее время синтезируются новые, более совершенные, препараты для ЗГТ с меньшим числом побочных эффектов. Однако существует и альтернативный подход к проблеме - путь создания и использования натуральных растительных препаратов для поддержания гормонального гомеостаза мужского и женского организма. До настоящего времени в медицине нет универсального решения проблемы сексуальной дисфункции, но есть много граней и подходов, которые необходимо учитывать при разработке современных фармакологических препаратов, в том числе и на основе растительного сырья.

4)Побочное действие лекарственных средств.....Согласно определению ВОЗ, к побочным действиям лекарственных средств относят любую реакцию на лекарственных средств, вредную и нежелательную для организма, возникающую при его назначении для лечения, диагностики и профилактики заболеваний.Чаще всего побочные эффекты проявляются нарушением функций ЖКТ, изменениями кожи, содержания ионов калия в плазме крови, нарушениями гемопоэза или свёртываемости крови, аллергическими реакциями, а также психическими нарушениями.

Наиболее частые причины летальных исходов, связанных с побочными действиями лекарственных средств, — желудочно-кишечные кровотечения и пептические язвы (при применении глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов), другие виды кровотечений (при использовании антикоагулянтов, цитостатиков), апластическая анемия (назначение хлорамфеникола, фенилбутазона, препаратов золота, цитостатиков), поражения печени (при применении хлорпромазина, изониазида, тетрациклина), поражения почек (при использовании НПВС, аминогликозидов), снижение резистентности к инфекциям (цитостатики, глюкокортикоиды), аллергические реакции (препараты пенициллина, новокаин).Прогнозируемые побочные реакции имеют определённую клиническую картину (например, паркинсонизм при приёме аминазина, артериальная гипертензия при применении глюкокортикоидов). В то же время одни и те же симптомы (например, головная боль, слабость, диспепсия, изменения АД, ЧСС) могут быть побочными действиями лекарственных средств разных групп.сопутствующие нежелательные фармакологические эффекты: а) функционально-метаболические, б) токсические (обратимые и необратимые); 2) аллергические реакции; 3) лекарственная зависимость (психическая, физическая, региональная синдром отмены); 4) лекарственная устойчивость; 5) парамедикаментозные побочные действия. непрогнозируемые (развиваются редко, не всегда связаны с фармакологическим действием препарата, не описаны в литературе).

По характеру возникновения побочное действие может быть прямым и опосредованным, по локализации — местным и системным.По тяжести клинического течения побочные действия подразделяют на лёгкие (отсутствует необходимость в отмене препарата или в специальном лечении, побочные действия исчезают при снижении дозы препарата), средней тяжести (необходимы отмена препарата и проведение специального лечения), тяжёлые [синдромы, представляющие угрозу для жизни пациента, например полная блокада атриовентрикулярной (АВ) проводимости], смертельные.К сопутствующим нежелательным проявлениям фармакологического действия атропина относят сухость во рту, расширение зрачков, повышение внутриглазного давления, тахикардию, замедление моторики кишечника и т.д.Антиангинальный эффект бета-адреноблокаторов сочетается, например, с повышением тонуса гладкомышечных клеток (ГМК) бронхов