Билет № 33.

1.Основы омс: базовая и территориальная программы омс. Права и обязанности граждан в системе омс в соответствии с фз № 326 от 29.11.2010 «Об омс граждан в рф».

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Базовая программа ОМС - это перечень гарантированных медицинских услуг, предоставляемых всем застрахованным граждам в системе ОМС на всей территории России. Услуги, входящие в базовую программу ОМС финансируются Территориальным Фондом Обязательного Медицинского Страхования. В зависимости от возможностей Территориальных Фондов ОМС к базовой программе дополнительно добавляются те или иные медицинские услуги. В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях: - инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; - новообразования; - болезни эндокринной системы; - расстройства питания и нарушения обмена веществ; - болезни нервной системы; - болезни крови, кроветворных органов; - отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; - болезни глаза и его придаточного аппарата; - болезни уха и сосцевидного отростка; - болезни системы кровообращения; - болезни органов дыхания; - болезни органов пищеварения; - болезни мочеполовой системы; - болезни кожи и подкожной клетчатки; - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; - врожденные аномалии (пороки развития); - деформации и хромосомные нарушения; - беременность, роды, послеродовой период и аборты; - отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. Кроме того: - скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи; - амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; - оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению; - льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное); - вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям; - проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом; - медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению; - стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

 

2.Дифф.диагноз патологии желчевыводящей системы: ДЖВП, хр.холецистит, ЖКБ.

Симптом	смысл
Керра	болезненность в проекции желчного пузыря на вдохе
Мерфи	болезненность в проекции желчного пузыря при надутом животе
Ортнера-Грекова	боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони.
Лепене	болезненность при покалачивании по правому подреберью.
Пекарского	болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины
Френикус-симптом	болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus

Диагностика желчнокаменной болезни. Предположить наличие ЖКБ можно на основании характерной клинической картины: наличие желчных колик, которые связаны с погрешностями в диете, физической нагрузкой (бег, тряская езда и др.), психоэмоциональным напряжением, периодически — появление обесцвеченного кала и темной мочи после болевого приступа. Для уточнения диагноза используют следующие методы обследования: 1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). В просвете пузыря – камни.При использовании желчегонного завтрака можно оценить сократительную функцию желчного пузыря. 2. Рентгенологический метод: • при обзорной рентгенографии брюшной полости - наличие рентгеноконтрастных конкрементов или газа в желчном пузыре, тень обызвествления в месте проекции желчного пузыря; • при пероральной холецистографии - размеры желчного пузыря, наличие деформаций,его сократительная функция; • при внутривенной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) рубцовые сужения, деформацию желчного протока, конкременты во внутри- и внепеченочных желчных протоках, воспаление фатерова сосочка (папиллит); • чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧГ) позволяет диагностировать камни в протоках; • компьтерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) уточняют локализацию, размеры и состав камней, а также оценивают состояние желчных и панкреатических протоков. 3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) позволяет диагностировать патологию выходного отдела желчного протока (сужение, наличие конкрементов, опухоли), большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы. 4. РХПГ представляет особую ценность при холестериновых камнях в желчных протоках, которые могут быть не видны при УЗИ, КТ и магнито-резонансной томографии. 5. Радиозотопные исследования используют для диагностики отключенного желчного пузыря, выявления дискинезии желчного пузыря, сфинктера Одди, для дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи, при которой отсутствует поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку. 6. Исследование крови. Во время приступа желчной колики, при обострении калькулезного холецистита-воспалительные изменения крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ). В межприступный период клинический анализ крови в пределах нормы. При наличии внепеченочного холестаза- увеличение уровней ЩФ, yГТ,прямого билирубина, альфа2- и бета-глобулинов, увеличение уровня гамма-глобунов указывает на внутрипеченочный холестаз. При ЖКБ часто нарушение липидного обмена с увеличением содержания общего холестерина (ХС), ХС ЛНП и ХС ЛОНП. Повышение уровней амилазы, липазы указывает на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. 7. Исследование мочи. После приступа желчной колики в моче определяются желчные пигменты, окрашивающие ее в характерный цвет. При полной обструкции общего желчного протока уробилина в моче нет, реакция на билирубин положительная. При частичной обструкции в моче определяются как уробилин, так и билирубин. 8. Исследование кала. Стойкая ахолия (отсутствие стеркобилина в кале) характерна для локализации камня в ампуле большого дуоденального сосочка, либо наличия опухоли. При сопутствующем панкреатите с экзокринной недостаточностью возможна стеаторея (жир в кале). 9. Дуоденальное зондирование, которое можно проводить только в межприступный период, позволяет оценить литогенность желчи, выявить характер дискинезии желчевыводящих путей, изучить бактериальную флору (посев желчи) и определить чувствительность бактерий к антибиотикам.

Для диагностики хронического бескаменного холецистита используют: 1. Клинический анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ 2. Б/х крови. При холестазе увеличение уровней прямого билирубина,ЩФ, y-ГТ, альфа2- и бета-глобулинов. 3. Дуоденальное зондирование- косвенные признаки холецистита: мутная с хлопьями желчь порции В, снижение рН желчи, наличие песка, простейших. Возможно определение индекса литогенности желчи. Посев желчи и определение чувствительности к антибиотикам. Дуоденальное зондирование позволяет определить характер моторно-эвакуаторных нарушений желчевыделительной системы. 4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря позволяет оценить размеры органа, обнаружить утолщение стенок желчного пузыря (более 3 мм), его деформацию, инфильтрацию околопузырной ткани, наличие перетяжек, застойной желчи, холестероза, камней, опухолей, наличие газа в желчном пузыре. Проба с желчегонным завтраком выявляет вид дискинезии желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) преимуществ перед УЗИ не имеет. 5. Рентгенологическое исследование: • обзорный снимок брюшной полости выполняют при подозрении на перфорацию желчного пузыря, для исключения калькулезного холецистита, обызвествления пузыря; • эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится для выявления обструктивных (нарушения проходимости) поражений желчных и панкреатических протоков. 6. Радиоизотопное исследование: • холесцинтиграфия —  для исключения острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря; • радионуклидная холецистография —  для выявления дискинезий; • внутривенная холеграфия — для диагностики «отключенного» желчного  пузыря, выявления конкрементов в сомнительных случаях; • пероральная холецистография — для выявления дискинезий, шеечного холецистита (воспаление в шейке желчного пузыря). Последние два метода в последние годы используется редко.

ДЖВП. В крови нет воспалительных изменений. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений поражения желчных путей при отсутствии признаков их органического поражения. При непрерывном фракционном или хроматическом зондировании удается выявить гипотонию и гипомоторику желчного пузыря и гипертоническое состояние пузырного протока и сфинктера Одди. Замедленное выделение большого количества (более 70–100 мл) темной желчи указывает на гипотонию желчного пузыря. Длительное отсутствие желчи в ответ на раздражитель, прерывистое выделение пузырной порции желчи, чередующееся с отделением печеночной желчи, может свидетельствовать о гипертонии сфинктеров Одди и Люткенса. При пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии обычно тень желчного пузыря хорошо контурируется, деформаций его не выявляется. Опущение и увеличение тени желчного пузыря могут служить признаками гипотонии. Опорожнение пузыря может быть недостаточным и замедленным или ускоренным.