Вопрос 1
ПРИКАЗ от 26 апреля 2011 г. N 347н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ( оформление больничного). Основным новшеством является то, что новый бланк листка нетрудоспособности становится машиночитаемым. Все записи должны выполняться в специально отведенных ячейках. Некоторые сведения, отражаемые в листке, закодированы (перечень необходимых кодов приведен на оборотной стороне больничного листка). Соответствующие коды необходимо будет проставлять в специально отведенных для этого полях. Обеспечение медицинских организаций новыми бланками листков нетрудоспособности по утвержденной форме возложено на ФСС РФ.
ПРИКАЗ от 29.06.11 N 624н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства. лицам, работающим по трудовым договорам;
государственным гражданским служащим, лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, священнослужителям; адвокатам, иным категориям лиц, которые подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору. женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в государственных учреждениях службы занятости населения. Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных лиц, в том числе: лечащие врачи медицинских организаций, фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций (далее - фельдшеры и зубные врачи) - в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения. В случае, если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей, а в двух предшествующих календарных годах был занят у других работодателей (другого работодателя), выдается один листок нетрудоспособности для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина. При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии. При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.(продолжение в приказе)
Вопрос 2
Дуоденостаз является наиболее частым видом функциональных двигательных расстройств (дискинезий) двенадцатиперстной кишки, возникающих обычно вследствие нервнорефлекторных нарушений при язвенной болезни, панкреатите, холецистите и других заболеваниях органов гепатопанкреатодуодепальной системы и желудка, а также эндокринных и нервных заболеваниях. Дуоденостазы могут наблюдаться и при органических поражениях (сужениях) двенадцатиперстной кишки.
Клиническая симптоматика. Диагноз. Развитие острой непроходимости двенадцатиперстной кишки идет быстро и сопровождается бурной клинической картиной (резкие боли в верхней половине живота и пупочной области, частая рвота, вздутие живота, коллаптоидное состояние). Особенности симптоматики зависят от длительности заболевания, наличия патологических процессов в смежных органах, патогистологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (хронических дуоденитов). Наконец, течение хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, как и других хронических заболеваний, характеризуется фазами обострения и ремиссии. Для фазы обострения хронического дуоденостаза характерна следующая триада: боли, тошнота и рвота. Боли в большинстве случаев не связаны с приемом пищи. Они не имеют (в отличие от болей при язвенной болезни) четкой локализации, наиболее интенсивны в правом подреберье и в подложечной области. Нередко боли носят характер приступов с нарастающей интенсивностью. Нужно думать, что возникновение болей обусловлено двумя причинами: растяжением двенадцатиперстной кишки содержимым и сильной ее перистальтикой. Определенное значение имеет также и рефлекторный спазм привратника. Тошнота бывает постоянной, длительной и поэтому особенно мучительной. Рвота бывает по нескольку раз в день, нередко непосредственно после еды или независимо от нее. В рвотных массах, как правило, имеется примесь желчи. В связи с этим сразу же после рвоты или во время ее больные испытывают горький вкус во рту. После рвоты наблюдается кратковременное облегчение, могут наблюдаться плохой аппетит, запоры, потеря в весе, иногда на высоте интенсивных болей возникает коллаптоидное состояние, симптомы интоксикации: головная боль, повышение температуры, общая слабость, нарушение сна, раздражительность, боли в икроножных мышцах (потеря хлоридов при частой рвоте). При объективном исследовании отмечается умеренное или значительное исхудание. Живот может быть вздут в верхней половине. Пальпация его болезненна преимущественно в правом верхнем квадранте, иногда в этой области удается определить «шум плеска».
Диагностика Существенное значение имеет рентгеновское исследование. Основными рентгенологическими признаками дуоденостаза являются: задержка бариевой взвеси в двенадцатиперстной кишке свыше 40 секунд, расширение кишки в месте задержки контраста, сочетание спазма в одном отрезке и расширения в другом и забрасывание содержимого в проксимальные отделы. Последние два рентгенологических признака характерны также для дискинезии двенадцатиперстной кишки при отсутствии задержки ее содержимого. Клинические и рентгенологические признаки дуоденостаза часто сочетаются с проявлениями других заболеваний органов пищеварения, с которыми хроническое нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки может быть связано генетически (язвенная болезнь, хронические дуодениты, холециститы, панкреатиты).
Лечение. Хирургическое лечение занимает значительное место. Консервативное лечение должно восстановить нормальную двигательную функцию двенадцатиперстной кишки и ликвидировать последствия нарушения ее проходимости. Больному с дуоденостазом необходимо давать пищу 5—6 раз в сутки небольшими порциями. Диета во многом зависит от наличия и выраженности заболевания, которое сопровождает дуоденостаз При выраженных дуоденостазах показано на 10—15 дней еюнальное питание — введение жидкой пищи малыми порциями каждые 20—30 минут через тонкий зонд непосредственно в проксимальный отдел тощей кишки. Одним из наиболее эффективных средств консервативной терапии дуоденостаза является промывание двенадцатиперстной кишки, последовательными введениями и выведениями небольших количеств жидкости (300—350 мл). По одному каналу такого зонда жидкость под небольшим давлением поступает в двенадцатиперстную кишку, а по другому при небольшом вакууме (40—60лш рт. ст.), создаваемом водоструйным насосом, извлекается обратно. Для промывания может быть использована минеральная вода (Ессентуки № 4, Боржоми) или же 0,25—0,5% раствор питьевой соды. Процедура проводится первые две недели через день, а затем два раза в неделю до достижения стойкого клинического эффекта. Параллельно с промываниями двенадцатиперстной кишки показано назначение 6% раствора тиамина по 2 мл парентерально ежедневно в течение 20 дней. Показаны также спазмолитические средства (но-шпа, препараты атропина, спазмолитин). Назначение их наиболее целесообразно при сочетании дуоденостаза с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки (спазм)Введение жидкости, белковых гидролизатов восстановить водный и белковый дефицит. вопрос 3
Бронхиальная астма— хроническоевоспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточныхэлементов. Ключевым звеном является бронхиальная обструкция (сужение просветабронхов), обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, проявляющаяся повторяющимися эпизодамисвистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля.
Этиология Наследственность. Профессиональные факторы. Влияние биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений. С течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональной астмой не исчезает, даже при уменьшении контакта с вредным профессиональным фактором. Экологические факторы.
Питание. употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусвояемыми углеводами. Моющие средства.Микроорганизмы. Долгое время существовало представление о существовании астмы инфекционно-аллергической природы.Триггерами, то есть факторами, вызывающими приступы удушья и обострения заболевания являются аллергены для экзогенной бронхиальной астмы и НПВП для аспириновой бронхиальной астмы, а также холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты.
Домашний клещ.Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермисклещей домашней пыли, шерсть собак и кошек и др. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillusвызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет.
Патогенез Воспаление и обструкция дыхательных путей при астме. Бронхиальная обструкция способствует появлению хрипов. Ключевое звено бронхиальной астмы любого генеза — повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонусагладких мышц и действием медиаторов воспаления и приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением лёгких,гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией лёгких, гипервентиляцией.