Intern (1) / 48

Б-48

1)Аутоиммунные болезни, классификация...... — это класс разнородных по клиническим проявлениям заболеваний, развивающихся вследствие патологической выработки аутоиммунных антител или размножения аутоагрессивных клонов киллерных клеток против здоровых, нормальных тканей организма, приводящих к повреждению и разрушению нормальных тканей и к развитию аутоиммунного воспаления.на 2 группы: органоспецифические и системные заболевания. При органоспецифических болезнях аутоантитела и аутореактивные лимфоциты направлены против одного органа и только в нем индуцируют иммунно-патологические реакции. К этой группе относятся: - Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото),- Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб),- Атрофический гастрит,-Болезнь Аддисона,-Иммунное бесплодие, - Болезнь Крона,-Инсулинзависимый сахарный диабет,- Аутоиммунная гемолитическая анемия,\- Синдром Гудпасчера, - Идиопатическая тромбоцитопения, - Тяжелая миастения,- Постстрептококковый гломерулонефрит,- Аутоиммунная тромбоцитопени, - Аутоиммунная нейтропения,- Неспецифический язвенный колит.

При системных аутоиммунных заболеваниях вырабатываемые аутоантитела и аутореактивные Т-лимфоциты реагируют с широким спектром антигенов, представленных на разных клетках и тканях. Эта группа заболеваний ярко подчеркивает то, что в основе развития аутоиммунных процессов лежат дефекты в процессах иммунорегуляции и гиперреактивность организма

- Анкилозирующий спондилит, - Рассеянный множественный склероз, - Ревматоидный артрит,- Системная красная волчанка, - Склеродермия, - Синдром Шегрена,- Дерматополимиозит

Болезнь Крона — хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным, всё же, поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. Характеризуется трансмуральным воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки.До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.Классификация по Bocus (1976)*еюнит*илеит*еюноилеит*энтероколит*гранулематозный колит*поражение анальной области*панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).Классификация по В. Д. Фёдорову, М. X. Левитану (1982)*энтерит*энтероколит*колит. Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.«Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.Потеря веса обусловлена сначала анорексией и усилением боли после приёма пищи, а в запущенных случаях и синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развивающемся как после хирургических вмешательств, так и в результате протяженности процесса.Нарушается всасывания жиров, белков, углеводов и витаминов (B12 и A, D). У больных с протяженным или множественным поражением, со свищами между тонким и толстым кишечником развивается выраженная стеаторея. У больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита и неоправданной операции.Внекишечные проявления процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием:Глаза: — конъюнктивит, Полость рта: — афтозный стоматит,Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилит,Кожа — Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия,Печень-желчевыводящие пути — Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почекКишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника.Диагностические исследованияКровь — нормохромная-гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Возможно снижение железа, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия, как результат нарушения всасывания в кишечнике.Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях.Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики болезни Крона является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки), поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы.Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении покажет вздутие петель кишок, большое количество воздуха в их просвете.Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвыКомпьютерная томография и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки.Магнитно-резонансная томография кишечника с гидроконтрастированием.Лечение неосложнённой болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами.*салицилаты (5-ASA) — сульфасалазин,*топические гормоны - буденофальк;*глюкокортикоиды*иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин;*блокаторы фактора некроза опухоли — адалимумаб, инфликсимаб, Также активно используют:лечение антибиотиками: (ципрофлоксацин и метронидазол) и новый антибиотик альфанормикс$;лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);витамин группы D.;гипербарические камеры (лечение кислородом);в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора.При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол, клотримазол.

2)Рестриктивная кардиомиопатия.....заболевание миокарда с ригидностью стенок желудочков (чаще левого), что препятствует их диастолическому наполнению. Утолщение эндокарда или инфильтрация миокарда (амилоидоз, гемосидероз и др.) сопровождается гибелью миоцитов, компенсаторной гипертрофией и фиброзом, что приводит к нарушению функций предсердно-желудочковых клапанов; стенки желудочков становятся нерастяжимыми, повышается давление наполнения желудочков. Распространение процесса на проводящую систему сердца ведёт к возникновению аритмий. Клиническая картина Жалобы • Одышка при физической нагрузке, утомляемость • Кардиалгии, перебои в сердце, обмороки Осмотр • Видимая пульсация шейных вен • Периферические отёки Аускультация• шум недостаточности митрального и/или трикуспидального клапанов• IV тон, реже III тон• нарушения ритма• влажные хрипы над лёгкими.Диагностика• Лабораторные исследования — стойкая эозинофи-лия • ЭКГ — признаки гипертрофии левых и/или правых отделов сердца, низкая амплитуда зубцов, различные аритмии• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — размеры сердца неизменены или уменьшены (на поздних стадиях могут увеличиваться), вблизи верхушки сердца можно выявить линейную тень кальцификации, застойные явления в лёгких• Эхокардиография — утолщение эндокарда с уменьшением полости поражённого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, возможен выпот в полость перикарда, дилатация предсердий• МРТ — изменения в ткани миокарда при его инфильтративных поражениях (гемосидерозе, амилоидозе)• Катетеризация сердца — высокое внутрипредсердное давление, повышение внутрижелудочкового давления в средней фазе диастолы• Биопсия миокарда — фиброз и утолщение, инфильтрация амилоидом или гемосидерином, хронический миокардиофиброз. Дифференциальный диагноз. Крнстриктивный перикардит.Лечение • Эффективных способов лечения нет• Сердечные гликозиды назначают строго индивидуально (противопоказаны при амилоидозе)• Мочегонные средства следует назначать с осторожностью, т.к. они уменьшают сердечный выброс• При гемохроматозе. рекомендуют кровопускания• При гистологически подтверждённом саркоидозе показаны глюкокортикоиды• В острой фазе болезни Лёффлера применяют глюкокортикоиды, цитостатические средства• Хирургическое лечение — иссечение утолщённого эндокарда и освобождение сухожильных хорд и ткани клапанов. При тяжёлой недостаточности предсердно-желудочковых клапанов — их протезирование.

3)Консервативная терапия хронической почечной недостаточности...

Острая почечная недостаточность. (ОПН) может быть следствием шока (травматического и др.), токсического воздействия на почку некоторых ядов (например, ртути, мышьяка,) или лекарственных препаратов, инфекций, острых заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит и др.), нарушения проходимости верхних мочевых путей. Основные признаки ОПН: олигурия — анурия (суточное количество мочи меньше 400—500 мл), задержка в организме азотистых шлаков, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, сердечно-сосудистой деятельности, малокровие и др. При ОПН изменения в почках в большинстве случаев обратимы и в течение 2 недель (реже 1—2 месяцев) диурез восстанавливается. Лечение направлено на устранение причины ОПН (шок, интоксикация и т. д.) и обменных нарушений. Для предотвращения и борьбы с уремией применяют гемодиализ или др. методы внепочечного очищения крови. Выздоровление с восстановлением работоспособности наступает через 3—12 месяцев.Хроническая почечная недостаточностьппарат гемодиализа INNOVA. Применяется как основной метод лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) может быть следствием заболеваний почек (хронический диффузный гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек и др.), динамических или механических нарушений проходимости мочевых путей (почечнокаменная болезнь,)сердечно-сосудистых и коллагеновых болезней, эндокринных нарушений (например, сахарный диабет) и др. Сопровождается общей слабостью, нарушениями сна, зудом, диспепсией, анемией, высокой и стойкой гипертонией, электролитными нарушениями; в более поздней стадии — полиурией (которая сменяется олигурией), полиневритами, наконец азотемией, уремией. Лечение в начальной фазе состоит из лечения основного заболевания, приведшему к ХПН, и назначению нефропротективных препаратов (ингибиторов ренин-ангиотензин-превращающего фермента), коррекции артериального давления и липидного обмена, назначению малобелковой диеты (обязательно под контролем состояния питания) с ограничением натрия, симптоматической терапии. При присоединении характерных для ХПН нарушений минерального и гормонального обмена (гиперпаратиреоз), анемии - назначаются препараты для их коррекции. В терминальной фазе ХПН применяется заместительная почечная терапия - хронический гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки

4)Медицина, основанная на доказательствах.....Впервые концепция доказательной медицины появилась в Англии и Канаде в конце прошлого века Основным ее положением стал постулат о том, что практические врачи должны опираться не только на собственный опыт, интуицию и данные медицинских дис-куссий при принятии диагностических и лечебных решений но и руководствоваться результатами качественных клинических исследований при совершении диагностических и лечебных процедур.Стандарт GCP («Good Clinical Practice»Надлежащая клиническая практика, — международный стандарт этических норм и качества научных исследований, описывающий правила разработки, проведения, ведения документации и отчётности об исследованиях, которые подразумевают участие человека в качестве испытуемого (клинические исследования). Соответствие исследования этому стандарту говорит о публичном соблюдении:*прав участников исследования*правил по обеспечению их безопасности*стремления к ненанесению вреда*требований к достоверности исследований Клини́ческое иссле́дование — научное исследование с участием людей, которое проводится с целью оценки эффективности и безопасности нового лекарственного препарата или расширения показаний к применению уже известного лекарственного препарата.Предварительный этапКаждый доброволец перед включением в исследование получает достаточную информацию о цели, методах, ожидаемой пользе и потенциальных рисках, о неудобствах, которые могут возникнуть вследствие участия в исследовании, а также других значимых аспектах исследования.Доброволец имеет право в любой момент отказаться от участия в исследовании или отозвать своё согласие без объяснения причин. Добровольное информированное согласие на участие в исследовании оформляется только после того, как потенциальный участник ознакомится c предоставленной ему информацией.После подписания добровольного информированного согласия проводится скрининг - бесплатный медицинский осмотр, включающий осмотр врачом и диагностику, предусмотренную планом конкретного исследования. По результатам скрининга доброволец допускается к участию в исследовании. Препятствующими факторами являются инфекции и заболевания, нарушающие механизм исследования или повышающие риски.Этап исследованияНа время исследования добровольцы располагаются в палате стационара, получают бесплатное питание в столовой больницы, выполняют процедуры, предусмотренные планом исследования согласно графику исследования.

В своей практической деятельности врач, как правило, оперирует ограниченным перечнем лекарственных средств (ЛС). Из множества аналогичных препаратов он обычно выбирает тот, который ему хорошо известен, либо тот, который дешевле. Однако это не означает, что выбор сделан в пользу лучшего ЛС. В последнее время декларируется, что терапевтическая тактика должна основываться на фармакоэкономических подходах и требованиях доказательной медицины.Формулярная система — это информационно-экономическая доктрина, целью которой является развитие социально-ориентированной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики. Формулярная система позволяет ограничить количество постоянно применяемых препаратов неким перечнем ЛС (называемым формулярным перечнем или списком), что значительно облегчает процесс закупки медикаментов, уменьшает расходы ЛПУ и оптимизирует лекарственную терапию.NB! Формулярная система может быть внедрена там, где осуществляется плановая закупка лекарственных средств для нужд учреждения здравоохранения.