Intern (1) / 85

Билет 85 .

В-1. . Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка

состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого

обследования и лечения, возможности осуществлять

профессиональную деятельность, а также определение степени и

сроков временной утратыт рудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами в лпу .

Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

Первый – Лечащий врач

Второй – Врачебная комиссия лечебно-профилактического

учреждения;

Третий – Врачебная комиссия органа управления

здравоохранением территории, входящей в состав

субъекта федерации

Четвертый – Врачебная комиссия органа управления

здравоохранением субъекта федерации

Пятый – Главный специалист по экспертизе временной

нетрудоспособности Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной

нетрудоспособности:

- определяет признаки временной утраты трудоспособности на

основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда,

социальных факторов;

- в первичных медицинских документах фиксирует жалобы

пациента, анамнестические и объективные данные, назначает

необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз5

заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем,

наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающих

нетрудоспособность;

- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид

лечебно-охранительного режима, назначает дополнительные

обследования, консультации;

- определяет сроки нетрудоспособности с учетом

индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих

заболеваний, наличие осложнений и ориентировочных сроков

нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;

- выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии

с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих

временную нетрудоспособность граждан (в том числе, при посещении

на дому), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает

соответствующую запись в первичной медицинской документации;

- при последующих осмотрах отражает динамику заболевания,

эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков

освобождения пациента от работы;

- своевременно направляет пациента для консультации на

врачебную комиссию для продления листка нетрудоспособности

свыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачи

документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность

граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других

экспертных вопросов *;

- при нарушении назначенного лечебно-охранительного

режима (в том числе, при алкогольном опьянении **) делает

соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, в

установленном порядке, в истории болезни (амбулаторной карте) с

указанием датыи вида нарушения;

выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности

и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует

направление на врачебную комиссию и медико-социальную

экспертизу;

- осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих

пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней

временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев

и 60 дней с учетом всех заболеваний);

- при восстановлении трудоспособности и выписке на работу

отражает в первичных медицинских документах объективный статус и

аргументированное обоснование для закрытия листка

нетрудоспособности;

- анализирует причины заболеваемости с временной утратой

трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает

В-2. Пароксизмальная тахикардия – это приступ резко учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений от 130 до 200 и более в минуту. Обычно приступ начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Длительность приступа от нескольких секунд до нескольких часов и суток.

Пароксизмальная тахикардия бывает:

Предсердная-характеризуется обычно правильным сердечным ритмом. Причина ее преходящее кислородное голодание сердечной мышцы, эндокринные нарушения, нарушения количества электролитов (кальция, хлора, калия) в крови.

Желудочковые -пароксизмальной тахикардии возникают, когда очаг возбуждения генерирующий частые электрические импульсы находится в желудочках или межжелудочковой перегородке.

Лечение пароксизмальной тахикардии.

Для борьбы с приступом пароксизмальной тахикардии сначала используют простые методы:

Проба Вальсальвы. Пациент натуживается (напрягает мышцы живота, конечностей) в течение 15 секунд с интервалом 1-2 минуты.

Проба Чермика-Геринга – массаж области разветвления общей сонной артерии на шее в течение 15 секунд. Сначала слева, затем справа, с интервалом 1-2 минуты.

Лекарственные средства, верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10

мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат(АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому

при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.Таже можно использовать амиодарона (кордарона) - 6

мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) - 4 мл 2,5% раствора

(100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1% раствора (5 мг),

дизопирамида (ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1% раствора (100 мг), дигок-

сина - 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Если ритм восстановить не удалось, используется электроимпульсная терапия.

В-3. Са́харный диабе́т— группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные

К основным симптомам относятся:

Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд),

сухость во рту,

общая мышечная слабость,

головная боль,

воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,

нарушение зрения,

наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.[23]

Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии, полифагии, похудания. Однако основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется глюкозотолерантный тест.

Диагноз «диабет» устанавливается в случае совпадения данных признаков

концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;

в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л (в стандартном повторе);

уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 %(5,9-6,5%- сомнительно,более 6,5% большая вероятность диабета);

в моче присутствует сахар;

в моче содержится ацетон (Ацетонурия, (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета).

В-4

Вопрос 4 Бета-адреноблокаторы. Классификация. Фармакокинетика и фармакодинамика. Побочные и токсические эффекты. Рациональное назначение бета-адреноблокаторов в терапевтической практике, абсолютные и относительные противопоказания.

Бета-адреноблокаторы — представляют собой группу фармакологических препаратов при введении которых в организм человека происходит блокирование бета-адренорецепторов. Их условно разделяют на две группы, к первой относятся блокаторы β1-адренорецепторов, ко второй, блокаторы β1-адренорецепторов и β2-адренорецепторов.

При блокаде β1-адренорецепторов наблюдаются преимущественно кардиальные эффекты, уменьшается сила сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие), снижается ЧСС (отрицательное хронотропное действие), угнетается сердечная проводимость (отрицательное дромотропное действие).

При блокаде β2-адренорецепторов происходит повышение тонуса бронхов, тонуса беременной матки, тонуса артериол, и росту ОПСС.

Препараты данной группы применяются преимущественно для снижения потребления миокардом кислорода, и противопоказаны лицам с бронхиальной астмой.

Название	Растворимость в жирах	Частота приема в сутки	Средняя суточная доза (мг/сут)
Кардиоселективные
Атенолол	Гидрофильный	1-2	25-100
Бетаксолол	Амфифильный	1	5-20
Бисопролол	Амфифильный	1	2,5-10
Метопролол	Липофильный	2	50-200
Небиволол	Амфифильный	1	2,5-10
Некардиоселективные
Пропранолол	Липофильный	2-3	20-240
Некардиоселективные β и α-адреноблокаторы
Карведилол	Амфифильный	1-2	12,5-50
Лабеталол	Гидрофильный	2	200-1200

Сердечно-сосудистые

• Гипотензия

• Брадикардия

• Головокружение

• Застойная сердечная недостаточность

Респираторные

• Астма (у β1-селективных препаратов риск меньше)

• Метаболические

• Усиление гипогликемии у больных диабетом

Желудочно-кишечные

• Тошнота

• Диарея

• Боли в животе

Сексуальные

• Импотенция

Нейропсихиатрические

• Апатия

• Астения

• Дисфория

• Бессонница

• Ночные кошмары

• Депрессия

• Психозы (редко)

Другие (редко)

• Болезнь Рейно

• Болезнь Пейрони

• Синдром отмены

• Усиление стенокардии при отмене β-блокаторов

β-Блокаторы должны использоваться у тех пациентов, у которых они потенциально наиболее эффективны, и в той дозе, которая обеспечивает достижение требуемого результата лечения при наименьшей стоимости этого лечения для пациента.

Таким образом, рациональное применение β-блокаторов позволяет максимально использовать их положительные качества, что особенно важно в случае прогрессирующего увеличения распространенности АГ и ее осложнения – ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний, являющихся основными показаниями к назначению β-блокаторов.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов следующие:

• застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками;

• бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность (для некардиоселективных бета-адреноблокаторов);

• брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в минуту;

• артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и ниже);

• синдром слабости синусового узла;

• атриовентрикулярная блокада II и III степени.

Относительными противопоказаниями являются:

• перемежающаяся хромота и синдром Рейно;

• инсулинзависимый сахарный диабет;

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Пропранолол (анаприлин) —

выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г и в ампулах по 1 мл 0,25% раствора, внутрь назначается по 0,01-0,04 г 3 раза в день (суточная доза — 0,03-0,12 г).

Окспренолол (тразикор) —

выпускается в таблетках по 0,02 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день.

Пиндолол (вискен) —

выпускается в таблетках по 0,005; 0,01; 0,015 и 0,02 г, в виде 0,5% раствора для приема внутрь и в ампулах по 2 мл 0,2% раствора для инъекций. Назначается внутрь по 0,01-0,015 г в сутки в 2-3 приема, суточная доза может быть доведена до 0,045 г. Вводится внутривенно медленно по 2 мл 0,2% раствора.

Метопролол (беталок, метокард) —

выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Назначается внутрь по 0,05-0,1 г 2 раза в день, максимальная суточная доза — 0,4 г (400 мг).

Метокард-ретард —

препарат метопролола длительного действия, выпускается в таблетках по 0,2 г. Назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром).

Атенолол (тенормин) —

выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г, назначается внутрь утром (до еды) 1 раз в день по 0,05-0,1

Ацебутолол (сектраль) —

выпускается в таблетках по 0,2 г, назначается внутрь 0,4 г (2 таблетки) однократно утром или в два приема (по 1 таблетке утром и вечером).

Талинолол (корданум) —

выпускается в драже по 0,05 г. Назначается по 1-2 драже 1-2 раза в день за 1 час до еды.