Intern (1) / 43

Б.43

1)Организация экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ ...

1.1. Экспертиза временной нетрудоспособности – вид едицинской экспертизы, основной целью которой является оценкасостояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимогообследования и лечения, возможности осуществлятьпрофессиональную деятельность, а также определение степени исроков временной утратытрудоспособности.

1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится всоответствии с Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих нетрудоспособность граждан, действующимзаконодательством и настоящим положением.

1.3. Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляетсялечащими врачами в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности иформы собственности, при наличии лицензии на данный видмдицинской деятельности. В отдельных случаях (в труднодоступных сельских районах, врайонах Крайнего Севера и т.д.), по решению органа управлениязравоохранением, проведение экспертизы временнойнетрудоспособности разрешается среднему медицинскому работнику. Врачи и средние медицинские работники, работающие вгосударственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности наосновании лицензии, выданной учреждению. 4Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой внелечебно-профилактического учреждения должны иметь лицензию наосновной вид медицинской деятельности и проведение экспертизывременной нетрудоспособности, а также удостоверение(свидетельство) об окончании курса повышения квалификации поэкспертизе временной нетрудоспособности.

1.4. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

1 – Лечащий врач;2– Врачебная комиссия лечебно-профилактического

учреждения; 3– Врачебная комиссия органа управления

здравоохранением территории, входящей в составсубъекта федерации

4– Врачебная комиссия органа управленияздравоохранением субъекта федерации5– Главный специалист по экспертизе временной

нетрудоспособности Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации

Раздел 2. Организация и порядок проведенияэкспертизы временной нетрудоспособности

2.1. Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной

нетрудоспособности:  определяет признаки временной утраты трудоспособности наоснове оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;

 в первичных медицинских документах фиксирует жалобыпациента, анамнестические и объективные данные, назначаетнеобходимые обследования и консультации, формулирует диагноз5заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающихнетрудоспособность;  рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, видлечебно-охранительного режима, назначает дополнительныеобследования, консультации;  определяет сроки нетрудоспособности с учетоминдивидуальных особенностей течения основного и сопутствующихзаболеваний, наличие осложнений и ориентировочных сроковнетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;  выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствиис Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющихвременную нетрудоспособность граждан (в том числе, при посещениина дому), назначает дату очередного посещения врача, о чем делаетсоответствующую запись в первичной медицинской документации;  при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроковосвобождения пациента от работы;  своевременно направляет пациента для консультации наврачебную комиссию для продления листка нетрудоспособностисвыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачидокументов, удостоверяющих временную нетрудоспособностьграждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и другихэкспертных вопросов *;

2)Постхолецистэктомический синдром.....Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.По́стхолецистэктоми́ческий синдро́м (англ. postcholecystectomy syndrome) — дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жёлчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии. Встречается примерно у 40% больных, которым проводилась холецистэктомия по причине камней жёлчного пузыря. Выражается в проявлении тех же клинических симптомов, что были до операции холецистэктомии (фантомные боли и т.п.).Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приёма пищи.НеинвазивныеУльтразвуковое исследование для определения диаметра общего жёлчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.*Гепатобилиарная сцинтиграфия. Количественная сцинтиграфия печени и желчных путей позволяет определить степень поглощения изотопа печенью и его выведение с желчью. При дисфункции сфинктера Одди поглощение и выведение изотопа могут замедляться.ИнвазивныеЭндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. ЭРХПГ помогает исключить другие заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, определить диаметр протоков, скорость их опорожнения.*Манометрия сфинктера Одди («золотой стандарт» при диагностике дисфункций сфинктера Одди).ЛечениеПри лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов. При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание. Для купирования приступа боли используют нитроглицерин или холиноблокаторы, для предупреждения приступов – миотропные спазмолитики различных групп (дротаверина гидрохлорид, мебеверин, нифедипин). В ряде случаев рекомендуется эндоскопическая сфинктеротомия. [2].Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60% — функциональные.Папиллосфинктеротомия (иногда называется сфинктеротомия) — хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка. Применяется также при удалении камней из жёлчных протоков.В настоящее время выполняется эндоскопическим способом и, в таком случае, носит название эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Обычно производится одновременно с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

3)Классификация нарушений ритма сердца и проводимости....КлассификацияИзменение автоматизма синусового узла:*синусовая брадикардия (замедленный ритм сердца),*синусовая тахикардия (ускоренный ритм),*синусовая аритмия (нерегулярный ритм)Замещающие ритмы;Атрио-вентрикулярная диссоциация;Предсердные тахикардии;Атрио-вентрикулярные реципрокные тахикардии;Желудочковая тахикардия;Фибриляция желудочков;Предвозбуждение желудочков;Слабость синусового узла;Блокады:*Синоатриальная*Атрио-вентрикулярная*Блокады ножек пучка Гисса*Мерцание и трепетание предсердий*Парасистолия

Поскольку достаточно затруднительно объяснить неспециалисту суть данных нарушений, мы расшифруем лишь основные понятия. Экстрасистолия — внеочередное сокращение сердца. Различают предсердные экстрасистолии («неправильный» импульс возникает в предсердиях) и желудочковые («неправильный» импульс возникает в желудочках). Пациентом экстрасистолии воспринимаются как паузы в работе сердца. У здоровых людей в сутки регистрируется небольшое количество экстраситол. Фибриляция предсердий (мерцательная аритмия) — частое, хаотичное, нерегулярное сокращение предсердий и неправильный ритм желудочков. Основные причины мерцательной аритмии — поражение митрального клапана, тиреотоксикоз (патология щитовидной железы), кардиосклероз.Для лечения нарушений ритма имеются противоаритмические препараты нескольких групп, в некоторых случаях проводят разрушение патологических очагов или нервных путей.Нарушения проводимости — задержка проведение импульсов по проводящей системе сердца — блокады, или наоборот, ускоренное проведение импульса по добавочным проводящим путям. Задержка проведения — блокада, различают синоаурикулярные, атриовентрикулярные блокада, блокады ножек пучка Гисса. Ускоренное проведение — чаще встречается синдром WPW (Вольф-Паркинсон-Уайта).

Под нарушениями ритма сердца, или аритмиями, понимают любой сердечный ритм, который не является регулярным синусовым ритмом нормальной частоты. Нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены изменением основных функций, сердца – автоматизма, возбудимости, проводимости или их сочетанными нарушениями.При нормальном синусовом ритме синусовый узел вырабатывает импульсы с частотой 60 – 80 в 1 мин.Синусовый узел является первичным водителем ритма. Водителем ритма называют группу сердечных клеток, дающую импульсы, которые вызывают одно или более сокращений. Под эктопическим водителем ритма: понимают любой источник импульсов для возбуждения сердца, расположенный вне синусового узла. Эктопический водитель ритма, расположенный в атриовентрикулярном соединении, обладает автоматизмом 40 – 60 импульсов в 1 мин, а в желудочках – 15 – 40 импульсов в 1 мин.

В норме импульс, возникающий в синусовом узле, распространяется на предсердия и желудочки, вызывая их сокращения. Проходя на своем пути участки миокарда, где расположены автоматические центры II и III порядка, импульс каждый раз вызывает разрядку этих центров. После этого в автоматических центрах II и III порядка снова начинается подготовка очередного импульса для возбуждения сердца, которая каждый раз вновь прерывается после прохождения возбуждения, возникшего в синусовом узле. Это приводит к тому, что в норме эктопические водители ритма не вызывают сокращений сердца. Нормальное распространение импульса из синусового узла по предсердиям и желудочкам приводит к регистрации обычных зубцов Р, QRS и Т.Иногда при аритмиях наблюдается так называемое аберрантное внутрижелудочковое проведение. Аберрантность – это патологическое проведение импульса из предсердий к желудочкам, которое приводит к уширению комплексов QRS. Под аберрантным внутрижелудочковым проведением понимают такое проведение импульса по ножкам пучка Гиса, когда одна из них полностью еще не вышла из состояния рефрактерности.При этом импульс сначала распространяется в одном из желудочков, ложка которого вышла из рефрактерного периода. Затем возбуждение с запозданием охватывает другой желудочек, что приводит к временному изменению формы комплекса QRS в тех случаях, когда ожидается регистрация нормального желудочкового комплекса ЭКГ.

4)Отравление средствами бытовой химии .....

Отравле́ние фо́сфороргани́ческими соедине́ниями — остро развивающееся патологическое состояние, которое без оказания своевременной и адекватной медицинской помощи может нанести существенный ущерб здоровью, либо привести к смерти пострадавшего.ФОС весьма распространённая группа соединений, используемых в качестве бытовых и сельскохозяйственных инсектицидов, а также в качестве боевых отравляющих веществ.*пазму гладкой мускулатуры (бронхов, ЖКТ, круговой мышцы зрачка);*усилению секреции железистого аппарата ЖКТ, слёзных, слюнных, потовых, бронхиальных желез;*развитию брадикардии и гипотонии (возбуждение М-холинореактивных структур сердечной мышцы);*развитию гиперкатехоламинемии (временный подъём артериального давления);*развитию мелкофибриллярных периферических мышечных судорог;*поражению ЦНС (головная боль, развитие эйфории, сменяемой нарушениями сознания вплоть до развития глубокой комы, а также генерализованными судорогами [с вовлечением большого количества мышечной ткани пострадавшего]).Первые признаки отравления — головная боль, слюнотечение, обильное потоотделение, головокружение, слабость в нижних конечностях. В более тяжёлых случаях присоединяется рвота, одышка, сужение зрачков, падение артериального давления, болезненность печени, общие клонические и тонические судороги, непроизвольная дефекация и мочеотделение, коматозное состояние.ЛечениеПрепаратом экстренной помощи является атропин или другой аналогичный м-холинолитик. В аптечке индивидуальной АИ-2 антидот афин находится в красном шприц-тюбике, вводится при первых признаках отравления во внутреннюю поверхность бедра. В первые часы эффективно применение реактиваторов холинэстеразы: Дипироксим, Изонитрозин.