СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС – бронхиальное сопротивление

ВГО – внутригрудной объем

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИТ – индекс Тиффно

МВЛ – максимальная вентиляция легких

ОЕЛ – общая емкость легких

ООЛ – остаточный объем легких

ОФВ1 – объем фоосированного выдоха в 1-ю секунду

УБП – удельная бронхиальная проходимость

ФОЕ – функциональная остаточная емкость легких

Для осуществления эффективной легочной вентиляции необходимо два условия: беспрепятственное прохождение воздуха по бронхиальному дереву до респираторного отдела легких; наличие достаточного количества альвеол, способных к газообмену, и адекватное увеличение их объема при дыхании, т.е. наличие достаточной площади альвеолярно-капиллярной мембраны, через которую происходит газообмен. В соответствии с этим выделяют 2 основных типа вентиляционной недостаточности (ВН) как у взрослых, так и у детей.

Обструктивная форма недостаточности связана с нарушением прохождения воздуха по бронхиальному дереву (повышение аэродинамического сопротивления в бронхах), которое обусловлено спазмом гладких мышц бронхов, воспалительной инфильтрацией и отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией слизи, деформацией бронхов как врожденного, так и приобретенного генеза, опухолями и инородными телами, экспираторным коллапсом мелких бронхов и другими причинами.

Рестриктивная (ограничительная) форма недостаточности связана либо с уменьшением суммарной площади газообмена, либо со снижением способности легочной ткани к растяжению при дыхании (чаще всего эти две причины взаимосвязаны). Рестриктивную вентиляционную недостаточность могут вызывать как собственно заболевания органов дыхания: инфильтративные изменения легочной ткани, пневмосклероз, уменьшение объема функционирующей паренхимы легкого (резекция легкого, ателектаз, врожденная гипоплазия легкого), заболевания плевры, ограничивающие экскурсию легкого; так и внелегочные нарушения: деформация грудной клетки и туры, левожелудочковая недостаточность, увеличение объема брюшной полости, болевой синдром, приводящий к ограничению подвижности диафрагмы.

В клинических условиях при заболеваниях органов дыхания часто наблюдается сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений, т.е. имеется комбинированная вентиляционная недостаточность с преобладанием одной из форм. Выделение этих форм помогает понять ведущий механизм вентиляционной недостаточности и назначить патогенетически обоснованное лечение.

Для рестриктивной вентиляционной недостаточности характерно снижение ОЕЛ. Уменьшение величины ОЕЛ, выраженное в процентах от должной, характеризует степень рестриктивной формы ВН. При 1-й степени рестриктивной ВН ОЕЛ снижена не более чем до 70 %, при 2-й степени – от 60 до 70 %, при 3-й степени – от 50 до 60 %, а при 4-й степени более чем на 50 %. При полном развитии рестриктивного синдрома параллельно снижаются ОЕЛ, ЖЕЛ, ФОЕ и ООЛ.

Снижение ЖЕЛ, выявляемое при спирографическом исследовании (если не определена ОЕЛ), может также рассматриваться как признак реструкции, особенно если нет снижения индекса Тиффо (ИТ) или других проявлений обструктивных нарушений, а ЖЕЛ – менее 75 %. В типичных случаях выраженного рестриктивного синдрома обнаруживается уменьшение статистической растяжимости легких по отношению к должной величине и к легочным объемам и увеличение давления эластической тяги легкого на разных уровнях ОЕЛ.

Обструктивная форма вентиляционной недостаточности характеризуется затруднением выдоха, при этом просвет воздухоносных путей на выдохе меньше, чем на вдохе. Создаются условия для экспираторного сужения мелких бронхов, не имеющих хрящевой основы, вплоть до их коллапса, что особенно ярко выражается при эмфиземе легких у взрослых и при гиперинфляции (вздутии) легких у детей. Это приводит к увеличению ОЛЛ, ФОЕ и ВГО. При этом ОЕЛ может не измениться или увеличиться за счет ОЛЛ и увеличения соотношения ОЛЛ/ОЕЛ, ФОЕ/ОЕЛ и ВГО/ОЕЛ. Происходит увеличение БС и снижение УБП.

При обструктивной ВН происходит изменение спирографических показателей, характеризующих проходимость воздухоносных путей: снижается скорость потока форсированного выдоха ЖЕЛ (ИТ, скоротсные параметры –кривой поток-объем), увеличиваются временные показатели КПО, бронхиальное сопротивление, изопоток. При I степени обструктивной ВН ОЛЛ остается в границах нормы, при II степени ОЛЛ повышен не более чем на 150 % от должной величины, при III степени ОЛЛ составляет от 150 до 200 %, а при IV степени – более 300 % от должного значения. Выраженные обструктивные нарушения могут сопровождаться увеличением статистической растяжимости легких и резкой гиперинфляцией легочной ткани.

Изменения основных параметров функции внешнего дыхания в зависимости от формы вентиляционной недостаточности

Параметры	Форма вентиляционной недостаточности
	Обструктивная	рестриктивная	комбинирорванная
ОФВ1			
ИТ		N	
МВЛ	N или 	N или 	N или 
ФОЕ/ОЕЛ	 или N	 или N	 или N
ФОЕ	 или N	N или 	 или N
ОЛЛ		N или 	
ЖЕЛ	N или 		
ОЕЛ	 или N		
ОЛЛ/ОЕЛ		 или N	
ВГО			
ВГО/ОЕЛ		 или N	
БС		N или 	
УБП			 или N

Параметры Поток/Объем

VCIN	ЖЕЛ на вдохе
FVC	Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)
FEV1	Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)
FEV1% VC	Индекс Тиффно
MEF50	Экспираторный пток на уровне 50 % ЖЕЛ
MEF25	Экспираторный пток на уровне 25 % ЖЕЛ
MMEF25/75	Средняя объемная скорость в интервале от 25 % до 75 % ФЖЕЛ
PEF	Пиковая объемная скорость
MIF50	Инспираторный поток на уровне 50 % ЖЕЛ
FIV1	Объем форсированного вдоха за 1-ую секунду

Диаметр бронхов

Возраст	Правый		Левый
	Саггитальный	фронтальный	саггитальный	фронтальный
1 мес.	4,4	4,1	4,0	3,8
12 мес.	6,5	6,8	4,5	5,2
5 лет	8,7	8,1	6,4	7,0
13 лет	9,6	10,9	8,5	8,5

Размер трахеи

Возрастная группа	Длина трахеи, см	Диаметр просвета, мм
		переднезадний	поперечный
Новорожденные	3,2	3,6	5,0
1-3 мес.	3,8	4,6	6,7
3-6	4,2	5,0	5,8
6-12	4,3	5,6	6,2
1-2 года	4,5	6,5	7,6
2-3	5,0	7,8	8,8
3-4	5,3	8,3	9,4
4-6	5,4	8,0	9,2
6-8	5,7	9,2	10,0
8-10	6,3	9,0	10,1
10-12	6,3	9,8	11,3
14-16	7,2	12,7	14,0

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Пневмония у детей старше 5 лет	С. pneumoniae, M. pneumoniae, S. pneumoniae	Дети до 12 лет	При позрении на пневмонию, вызванную S. pneumoniae, - Амоксициллин/Клавуланат (Амоксиклав^®) в/в 90/120 мг/кг в сутки (по амоксиклаву) в 3-4 введения. В случае атипичной пневмонии – Рокситромицин (Рокситромицин Лек) внутрь 10 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 2-3 недель либо терапия другими макролидами.	Рокситромицин Лек рекомендуется для детей с массой тела не менее 30 кг.
		Дети старше 12 лет	При подозрении на пневомнию, вызванную S. pneumoniae, - Амоксициллин/Клавуланат (Амоксиклав^®) в/в 1,2 г х 3-4 раза в сутки. В случае атипичной пневмонии - Рокситромицин (Рокситромицин Лек) внутрь 300 мг в сутки в 1-2 приема в течение 2-3 недель либо терапия другими макролидами.
Осложненная пневмо-ния (плеврит, деструк-ция)	S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, S. aureus	Дети до 12 лет	Амоксициллин/Клавуланат (Амоксиклав^®) в/в 90/120 мг/кг в сутки (по амоксиклаву) в 3-4 введения. Цефтриаксон (Лендацин^®) в/м, в/в 50-75 мг/кг в сутки в 1-2 введения.	В случае пневмонии, вызванной S. aureus, устойчивым к оксациллину, показана терапия Ванкомицином (Эдицином^®) в/в.
		Дети старше 12 лет	Амоксициллин/Клавуланат (Амоксиклав^®) в/в 1,2 г х 3-4 раза в сутки. Цефтриаксон (Лендацин^®) в/м, в/в 1-2 г в сутки в 1-2 введения.

Бронхография

• рентгенографическое исследование бронхиального дерева после введения в него рентгеноконтрастного вещества.

Метод используется для распознования пороков развития, воспалительных процессов, опухолей бронхов, бронхоэктазов. Позволяет выяснить степень и распространенность поражения, решить вопрос о целесообразности и возможности хирургического лечения.

Противопоказания: острые инфекционные болезни; тяжелое нарушение функций органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, печени, почек; непереносимость рентгеноконтрастных препаратов; муковисцидоз; иммунодефицитные состояния.

В качестве рентгеноконтрастных веществ используют масляные препараты типа йодолинола в чистом виде или с примесью сульфапрепаратов; вещества с целлюлозной основой – бронходиагностин, хитраст; водорастворимые препараты.

Пневмосцинтиграфия

Это радионуклеидный метод изучения капиллярного кровотока малого круга кровообращения.

Метод основан на внутривенном введении макроагрегантов альбумина, меченных короткоживущим радионуклеидом (например, технецием – ⁹⁹Тс). Распределяясь равномерно в токе крови, молекула альбумина эмболизирует капилляры легочной артерии в количестве, пропорциональном величине капиллярного кровотока. Туда, где капиллярного кровтока нет, альбумин не поступает. Гамма-камера регистрирует распределение альбумина в капиллярах легких. Компьютерное устройство дает количественную оценку кровотоку во всем легком и по отдельным зонам. Нарушения капиллярного кровотока отражается на фотографии участками пустоты (отсутствие сцинтилляции) или снижением количества сцинтилляций.

Метод технически прост, не дает осложнений. Лучевая нагрузка незначительна, противопоказаний практически нет.

Система легочной артерии четко реагирует на снижение газообмена, вызванного вентилляционными нарушениями. При стойких вентиляционных расстройствах, вызванных органическими изменениями, нарушение капиллярного кровотока становятся стойкими и необратимыми. Эта особенность малого круга кровообращения и лежит в основе показаний пневмосцинтиграфии.

Трактовка данных пневмосцинтиграфии не всегда однозначна. Например, кровоток в участке компенсаторной эмфиземы выглядит уменьшенным, а на самом деле он несколько увеличен по сравнению с нормой. Поскольку объем этих сегментов больше нормы, сосудистая сеть становится разряженной. Уменьшение кровотока в одних участках влечет за собой его увеличение в других из-за перераспределения. Об этом надо всегда помнить при изучении пневмосцинтиграмм.

Препарат ⁹⁹Тс вводится при положении больного на спине, чтобы выровнять градиент легочной перфузии, но изображение получают в вертикальном положении больного с целью лучшей визуализации оснований легких. Спустя несколько часов частицы распадаются и захватываются ретикулоэндотелиальной системой. Период полураспада ⁹⁹Тс = 6 часов. Изображение получают в передней, задней, левой латеральной, правой латеральной, левой задней косой и правой задней косой проекциях.

Заболевание	Перфузия
Легочная эмболия	Снижена
Инфаркт легкого	Снижена
Острая астма	Минимальное снижение
Хроническая обструкция дыхательных путей	Множественное, неравномерное, двустороннее снижение
Пневмония	Некоторое снижение
Коллапс	Некоторое снижение
Опухоли периферические	Снижение
Опухоли центральные	Возможно значительное снижение
Заболевания сердца	Перераспределение в верхушках

Показания к бронхоскопии

Абсолютные	Подозрение на инородное тело Обтурация просвета бронха или трахеи Упорное кровохарканье, неясной этиологии Новообразования
Относительные	Внутригрудная форма туберкулеза Внелегочный процесс с поражением бронхов и трахеи Астматический статус с закупоркой бронхов слизистыми слепками Новорожденным – с обширными ателектазами При хронической пневмонии Пороки развития легких Муковисцидоз с развивающейся асфиксией на почве распространенного гнойного бронхита

Показатели спирографии

ДО – дыхательный объем – объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, при нормальном дыхании. Зависит от возраста, чем моложе, тем больше.

МОД – минутный объем дыхания – количество воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого за 1 мин. Табличная величина. Допускаемое отклонение

10020 %

РО вдоха – резервный объем вдоха.

РО выдоха – резервный объем выдоха.

ЖЕЛ – жизненная емкость легких – мах объем воздуха, который можно выдохнуть после мах вдоха.

ОФВ – объем форсированного выдоха за 1 сек. или

ФЖЕЛ – односекундная форсированная емкость легких – мах объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе, после мах вдоха. Учитывают за 1 (первую) секунду выдоха. Отклонения ФЖЕЛ от должной должно быть не больше 10020 %.

Проба Тиффно ФЖЕЛ/ЖЕЛ х 100 % - в норме не меньше 70 % фактической ЖЕЛ это мах объем выдоха за единицу времени в процентах к ЖЕЛ.

МВЛ – мах вентиляция легких – мах объем воздуха, который может быть провентилирован легкими за 1 мин. не больше 10020 % от нормы.

РВЛ – резерв вентиляции легких

ООЛ – остаточный объем легких

ОЕЛ – общая емкость легких

ЧД – частота дыхания – зависит от возраста и имеет индивидуальные колебания.

Ангиопневмография

• метод рентгеноконтрастного исследования легочных сосудов, позволяющий получать у больного информацию о топике патологического процесса в легких, выявлять различные варианты сосудистых ветвлений, а также определить функциональное состояние сосудистого русла легких.

Показания:

1. хронический неспецифический нагноительный бронхолегочный процесс (грубый деформирующий бронхит; хроническая пневмония с бронхоэктазами)

2. пороки развития легких

3. ателектазы

4. хроническая эмплема плевры, сопровождающаяся коллапсом легкого

5. новообразование легких и средостения

6. патология “оперированного легкого”.

Противопоказания:

1. тяжелые заболевания почек и печени с выраженной недостаточностью их функций

2. системные заболевания крови

3. резкие проявления нарушений функции миокарда

4. тромбофлебит

5. повышенная чувствительность организма больного к йоду

Контрольные препараты:

• кардиотраст (диотраст, пиелозия)

• диодон

• йодурин, уроселектан

• трийотраст (триопак, урокон)

• гипак

• урографии

• уротраст

Кожно-аллергические пробы. Выбор аллергенов для постановки кожных тестов диктуется данными, полученными при сборе аллергологического анамнеза. Кожные пробы проводят в периоде ремиссии аллергического заболевания и при отсутствии каких-либо острых интеркуррентных заболеваний. За двое суток до кожного тестирования больной не должен поучать антигистаминных препаратов. Для предупреждения ошибок, зависящих от индивидуальных особенностей кожи обследуемого, параллельно с тестированием аллергенов ставится контроль с разводящей жидкостью и с 0,01 проц. р-ром гистамина. Оценка кожных проб допустима при положительном результате пробы с гистамином, и отрицательном – пробы с разводящей жидкостью. Постановка проб проводится на сгибательной поверхности предплечий. Для выявления неинфекционной сенсибилизации используются наборы водно-солевых экстрактов пылевых, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов. Результаты учитываются через 20-30 минут после нанесения аллергена (время, необходимое для реализации реакции I типа.

В аллергической практике используются скарификационные, перкутанные и внутрикожные пробы

Оценка скарификационных и внутрикожных проб

С неинфекционными аллергенами

Реакция	Выраженность реакции	Размеры местной реакции
		Скарификационные пробы	Внутрикожные пробы
Отрицательная	-	Размеры такие же, как в контроле	Размеры такие же, как в контроле
Сомнительная		Гиперемия без волдыря в месте скарификации	Волдырь рассасывается медленнее, чем в контроле
Слабоположительная	+	Волдырь 2-3 мм	Волдырь 4-8 мм, окружен гиперемией
Положительная	++	Волдырь 4-5 мм, окружен гиперемией	Волдырь 8-15 мм, окружен гиперемией
Резкоположительная	+++	Волдырь не > 10 мм в Д, гиперемия, псевдоподии	Волдырь 15-20 мм, с псевдоподиями, окруженный гиперемией
Очень резкоположительная	++++	Волдырь с гиперемией и псевдоподиями, Д > 10 мм	Волдырь Д> 20 мм с псевдоподиями, лимфангитом дополнительными волдырями по периферии и яркой гиперемией