Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

для леч фака 4 курс шпоры / акушер / Патологич акушер / Гемолитигеская болезнь новорожденного

.doc
Скачиваний:
129
Добавлен:
01.06.2015
Размер:
41.47 Кб
Скачать

Гемолитигеская болезнь новорожденного. Значительный гемолиз эритро­цитов плода, как правило, приводит к развитию тяжелой формы гемолитичес­кой болезни, завершающейся антенатальной гибелью плода или смертью ребен­ка в первые часы жизни из-за сердечно-легочной недостаточности. Однако в большинстве случаев заболевание быстро развивается после рождения, чему способствует поступление большого количества антител в кровь ребенка при нарушении целостности сосудов плаценты, а также повышение конглютинаци-онной активности крови ребенка. Значительную роль в патогенезе ГБ играет пониженная ферментативная активность печени новорожденного. В норме в ретикулоэндотелиальных клетках в результате гемолиза эритроцитов из гемо­глобина образуется свободный (или непрямой) билирубин, который далее в печени при участии системы ферментов, из которых основным является глю-куронилтрансфераза, соединяется с глюкуроновой кислотой и превращается в конъюгированный (или прямой) билирубин. Последний хорошо растворяется в воде и выводится печеночными клетками в желчные протоки, а затем удаляется с мочой и калом.

У новорожденных в первые дни жизни активность ферментов печени еще низкая, и даже физиологический гемолиз приводит к накоплению в крови по­вышенного количества свободного билирубина (физиологическая гипербилиру-бинемия) и к так называемой физиологической желтухе новорожденных. При гемолитической болезни, когда интенсивный гемолиз наслаивается на понижен­ную способность печени трансформировать билирубин, происходит патологи­ческое накопление в крови новорожденного свободного непрямого билирубина.

Свободный билирубин циркулирует в крови в виде комплексов с альбуми­ном, в таком состоянии он не проникает через клеточные мембраны. При зна­чительном накоплении прямого билирубина его связи с альбумином нарушают­ся, и он легко проникает из сосудистого русла через клеточные мембраны в ткани, особенно в ткани, богатые липидами, — жировую, нервную. Переходу билирубина в ткани способствуют недостаточное количество альбумина, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, наличие в крови повышен­ного количества веществ — конкурентов билирубина при связывании с альбу­мином (гормоны, свободные жирные кислоты, салицилаты, сульфамиды и др.). В клетках нервной системы билирубин проявляет свое токсическое действие, нарушая процессы клеточного дыхания. Это приводит к расстройству функций центральной нервной системы, т. е. к развитию клинических симптомов оилиру-биновой энцефалопатии (ядерная желтуха), в результате чего могут наступить или смерть ребенка, или стойкие неврологические нарушения, сохраняющиеся на всю жизнь.

Клиническая картина. Гемолитическая болезнь новорожденного имеет следующие варианты течения:

1) гемолитическая анемия без желтухи и водянки;

2) гемолитическая анемия с желтухой;

3) гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.

Гемолитигеская анемия без желтухи и водянки (анемическая фор­ма) в чистом виде встречается редко. Анемия выявляется, как правило, на 2-й и 3-й неделе жизни и быстро прогрессирует. Количество эритроцитов снижается до 2 х 1012/л, гемоглобина — до 60-80 г/л. Анемия связана не с усиленным гемолизом эритроцитов, а с подавлением функции костного мозга. При анеми­ческой форме заболевания нет ретикулоцитоза, эритробластоза, гипербилиру-бинемии. Анемия является нормохромной или гипохромной и относительно микроцитарной. Прогноз благоприятный.

Гемолитигеская анемия с желтухой (желтушная форма) встречается наиболее часто. Она может иметь легкое течение с умеренным, но длительным повышением уровня билирубина без увеличения печени и селезенки, но часто с последующей умеренной анемией.

Легкая форма заболевания чаще наблюдается при несоответствии крови ма­тери и ребенка по групповым антигенам системы АВО.

Тяжелая желтушная форма гемолитической болезни иногда выявляется уже при рождении ребенка: его кожные покровы бледно-желтушные, печень и селе­зенка увеличены, мышечный тонус и рефлексы снижены, недостаточно активен крик. Даже при тяжелом течении болезни ребенок при рождении может выгля­деть здоровым, розовым, однако уже в первые часы жизни появляется желтуш-ность кожных покровов, которая быстро усиливается. Ребенок становится сон­ливым, вялым, снижаются мышечный тонус и рефлексы, нарушается активность сосания и далее, если не начать активное лечение, развиваются отчетливые симптомы билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи. Первыми сим­птомами являются снижение активности сосания и изменение мышечного тону­са — появление ригидности затылочных мышц. Затем присоединяются гиперес­тезия, беспокойство, вскрикивания, глазодвигательные нарушения («симптом заходящего солнца»), судороги, расстройство дыхания, сердцебиения, резкое повышение температуры до 40-41 °С (пирогенное действие билирубина) и на­ступает смерть. В атональном периоде нередко отмечают геморрагические явле­ния — кровоизлияния в кожу, кишечник, легкие. Перед смертью может развить­ся отек легких и пневмония, чаще геморрагического характера.

В некоторых случаях после ядерной желтухи наступает выздоровление, все симптомы исчезают, ребенок становится активным, хорошо сосет, увеличива­ется масса тела. Однако в большинстве случаев в дальнейшем выявляются неврологические последствия: от небольших моторных нарушений (координа­ция движений, походка) до значительных расстройств, сочетающихся с глухо­той и нарушением интеллекта.

В клинической картине тяжелой желтушной формы гемолитической болезни степень анемизации ребенка к моменту рождения не имеет решающего прогно­стического значения. Основным показателем тяжести заболевания является ин­тенсивность прироста билирубина в крови.

При гемолитигеской анемии с желтухой и водянкой (отечная форма) плод чаще погибает внутриутробно. Это наиболее тяжелая форма заболевания. Если плод не погибает, то ребенок рождается преждевременно и имеет характер­ный внешний вид: бледные слизистые оболочки и кожные покровы, видны петехии и геморрагии. Обращает на себя внимание большой живот вследствие асцита и увеличенных печени и селезенки. В крови число эритроцитов не пре­вышает 1,5 х 1012/л, содержание гемоглобина до 80 г/л, значительно увеличено число ядерных форм эритроцитов («фетальный эритробластоз»).

Помогает в диагностике положительный прямой тест Кумбса, доказывающий наличие фиксированных эритроцитами ребенка блокирующих антител, указы­вает на резус-конфликт. Об этом же свидетельствует уровень билирубина в пуповинной крови, превышающий 51 мкмоль/л (по Ван-ден-Бергу), наличие анемии, нормобластов и ретикулоцитоз. Для постановки диагноза большое зна­чение имеет анамнез матери (указания на самопроизвольные аборты, мертво-рождения, смерть ребенка от желтухи в первые дни после рождения).

Лечение желтушной формы гемолитической болезни направлено на борьбу с гипербилирубинемией и предотвращение развития билиру-биновой энцефалопатии.

Наиболее эффективным способом снижения уровня билирубина является заменное переливание крови. Показаниями к нему у доношенных детей являют­ся положительная проба Кумбса, содержание гемоглобина ниже 90 г/л, билиру­бина 342 мкмоль/л, темп нарастания (в час) билирубина выше 6,0 мкмоль/л и уровень его в пуповинной крови 60 мкмоль/л. Сущность его состоит в том, чтобы заменить кровью донора кровь ребенка, содержащую неполноценные, гемолизированные эритроциты, иногда и свободные антитела и, главным обра­зом, продукты распада гемоглобина (билирубин). Кровь донора временно вы­полняет обычную функцию крови. Собственное кроветворение ребенка в первое время подавляется. Для заменного переливания крови раньше применяли толь­ко резус-отрицательную кровь. Далее было показано, что в крови ребенка почти не содержится свободных антител, они преимущественно связаны с эритроцита­ми и, следовательно, возможно применение для переливания менее дефицитной резус-положительной крови. Это испытано и широко применяется, но в самых тяжелых случаях болезни предпочтительнее применять резус-отрицательную кровь. При АВО несовместимости используется кровь группы 0(1), совпадающая с кровью ребенка по резус-фактору. Количество переливаний крови определяет­ся из расчета 150-160 мл на 1кг массы,, в среднем при операции вводится 500 мл крови донора, выводится такое же количество крови ребенка (или на 50 мл меньше). Если после первого заменного переливания крови желтуха про­должает нарастать, уровень билирубина снова повышается до величин, близких к критическим, требуются повторные заменные переливания крови.

Для борьбы с гипербилирубинемией используют гемосорбцию, наибольшая эффективность которой отмечена при выполнении ее через 12-24 ч после за­менного переливания крови в количестве 2 ОЦК.

Консервативное лечение гемолитической болезни включает внутри­венное капельное введение белоксодержащих растворов с глюкозой (раствор аль­бумина 10%, фенобарбитал, зиксорин, после 5-7-го дня — карболен, витамин Е). При развитии синдрома «сгущения желчи» необходимо назначить внутрь 5-10% раствор магния сульфата по 5 мл 2-3 раза в сутки, облучение ребенка лампа­ми дневного света. Фототерапия — облучение ребенка источниками света с длиной волны 450 нм, что приводит к образованию изомера билирубина, растворимого в воде, поэтому легко элиминируемого из организма ребенка.

Кормление детей с гемолитической болезнью молоком матери можно начи­нать не ранее 5-10-го дня жизни. Дети, получившие лечение своевременно, в дальнейшем хорошо развиваются. При развитии ядерной желтухи в дальнейшем обнаруживается органическое поражение ЦНС, отставание в психическом раз­витии.

Профилактика. В настоящее время общепризнанна необходимость профи­лактического введения анти-О-гаммаглобулина после родоразрешения (постнаталь-но) неиммунизированных Rh-отрицательных женщин по 300 мкг (1500 ME) в тече­ние 48-72 ч, а также после проведения искусственного аборта, внематочной беременности и инвазивных манипуляций во время беременности. Такая тактика снижает вероятность развития иммунизации родильниц с 7,5%о до 0,2%.

Возможность развития изоиммунизации во время беременности послужила основанием к изучению эффективности антенатального применения анти-D-иммуноглобулина. Исследования показали, что его профилактическое введе­ние при сроке 28 и 34 недели беременности в дозе 150 мкг в сочетании с после­родовой профилактикой снижает вероятность изоиммунизации до 0,06%.