Operativnaya_khirurgia / 2_operatsiina_shee

Одной из неотложных операций на шее, которая проводится в подподъязычной области, в лопаточно-траяеальном треугольнике, является трахеостомия. Она может производиться такде и в плано­вой хирургии. К основным показаниям следует отнести инородные тела, опухоли гортани, дифтерийный круп у детей, последствия воспалительных (специфических) заболеваний - туберкулез, сифи-лаги гортани, переломы хрящей гортани. Показаниями также являются и асфиктические сосояния при бронихиальной астме, ожоговой брлезни. Различают профилактичесие трахеостомии при крупных оперативных вмешательствах на сердце и голове.

Техника трахеостомии достаточно хорошо известна и описана в ученике. Из специальных инструментов следует выделить дву-браншевый трахеорасшиеритель Труссо или трехбрашншевый Лабор-же, канюли Люэра и Кенига, острозубый однозубый трахенстоми-ческий крючок. Если имеется возможность выполнения как верхней, так и нижней трахеостомии, то кхвх смотрят за подвижностью пе­решейка щитовидной железы - куда он больше смещается. Если он Хорошо смещается кверху, то делают нижнюю трахеостомию, а еслит книзу, то еврхнюю.

Техника трахеостомии предусматривает борьбу с осложнениями после нее. Основные осложнения - это следующие. Возможны крово­течения из безымянной щитовидной артерии, которая может отхо­дить в 10 % случаиев от дуги аорты или плече-шейного ствола. При нижней трахеостомии кровотечение также возможно из -за повреждения венозного сплетения которое располагается в меж-апоневротическом пространстве расположенном над грудиной и ключицей. Повреждения этих нервов может также привести к воздуш­ной эмболии. Если кровь проникает в трахею асфиксия усугубляется и трахеостомия становится неэффективной. Канюля может быть введе­на не в просвет трахеи , .а вподслиэистрй слой , что также не приведет к восстановлению дыхания. Следующим осложнением хотя

идовольно редким, являются двусторонний пневмоторакс при повреждена нии купола плевры. Больной при этом вообще перестает дышать,

и необходимо как срочная диагностика, например, рентгенографи-

о

ческая, так и неотложное разрешение этой¹ двустороннего пневмото­ракса. При производстве трахеостомии иногда ошибрчно рассекают заднюю стенку трахеи и прилежащую к ней стенку пищевода. Своевре­менно⁶ производство трахеостомии имеет иногда решакйее значение для профилактики и лечения асфиксии. Могут быть, так называе­мые , "тихие асфиксии¹¹ с отеком голоссивых связок при которых голосовая щель не замыкается, имеется гиперкапния, в организме накапливается метгемоглобин. Больные как правило эйфоричны, с красным лицом. Имеются также опасности повреждений смежных органов и сосудов. Например, при нижней трахеостомии левосто-ронне-плечеголовная вена может выстояиь при разгибании шеи над вырезкой грудины. Может также трахеостомическая трубка не соот­ветствовать ране трахеи, что приовдит к инфиземе шеи и средостения и пневмотораксу.

Операции на щитовидной железе осуществляются по поводу зоба, а также злокачественных опухолей. Доступы могут быть шейные и косметический воротникообразный разрез ниже яремной вырезки на грудной стенке о Независимо от положения опухоли и щитовидной железы ножка ее находится на шее.

Прр операциях на щитовидной железе одним блоком рассекается кожа, подкожная клетчатка, подкожные мышцы, фасции, передние мышцы шеи и передние две яремные вены. Грудинно-ключично-сосце-видная мышца смещается и хирург входит в слой к эндоцервикальной фасциио Следующий этап операции - это ревизияо При этом решается вопросы объема оперативного вмешательства, производства эноклиации, резекции, лебэктомии и т.д. После решения этих вопросов хирург приступает к мобилизации органа« В начале для профилактики асфи­ксии отделяется перешеек от трахеи, который пересекается. Для мобилизации полюсов щитовидной железы перевязываются экстра-

органные сосуды, а нижний полюс,если он находится в средрстении , помогает вывести на шею крутое закидывание головы больного, ё При операциях на щитовидной железе возможны различные осложнения, которые можно претотвратить во время операции. Одно­стороннее повреждение возвратного гортанного нерва приводит к охриплости голоса (афонии), а двусторонее- к асфиусии. Точное знание топографической анатомии этого нерва (расположение в борозде между трахеей и пищеводом я внефасциально) может помочь в предотвращении этого осложненияо Этому же служит разработанная Николаевым субтотальная субфасциальная резекция щитовидной же~ лезыс Не следует также повреждать без необходимости и паращи-товидную желеяы, которые располагаются позади капсулы щитовидной железы рядом с нижними щитовидными сосудами_в Для операционной диагностики при мобилизации щитовидной железы можно обнаружить паращитовидные железы при трансиллюминации пищевода _в Эти желе­зы дифференцируются в виде блее плотных затемнений. При избыточном удалении ткани щитовидной железы может наблюдаться микседема. Кровотечения при операциях на щитовидной железе возможны при ранениях щитовидный артерий; сонных сосу­дов , внутренней яремной вены и т.д. Опасность таких кровотечений связана всегда с воздушной эмболией и проникновение крови в трахею или сдавлением ее и асфиксией. Воздушная эмболия может наблюдаться кроме ранений яремной внутренней вены и при ранении вен зоба, которые часто расширены. Тиреотоксические кризы в послеоперацион­ном периоде могут являться следствием выдавливания секрета во время операции, поэтому обычно рана промывается новокаином в послеоперационном периоде назначают больным тиреостатики , напри­мер, мерказолил,. Ушивать раны при операциях на щитовидной желе­зе не следует слишком тщательно. В хирургии известны смертельные случаи от слишком герметичного ушивания раны. Они происходят в основном от сдавления гематомой дыхательного горла. Операции на щитовидных железах являются довольно редкими,

однако очень благодарными операциями. Речь идет о, так называе­мой, аденоме паращитовидной железы« Бывают хирургические ситуа­ции с очень тяжелым состоянием больных - переломы костей таза, других костей, которые не заживают . Врачи иногда путают диагноз

принимая такие переломы за метастазы злокачественных новообразований. И лишь анализ крови на содержание кальция устанавливает повышение его» Операция на паращитовидной железе в этих случаях бывает спасительной, Кальций резко снижается после удаления аденомы, переломы срастаются, а больные выздоравливают_в У детей подобные состояния нельзя путать с врожденной остеомаляцией когда аденомы паращитовидной железы нет, а речь идет о патологии неизвестной этиологии*

В надподъязычной области различают два парных и один непар­ный треугольнике В подчелюстном треугольнике производят опера­ции при злокачественных новообразованиях головы нак второй этап -подчелюстную лимфаденэктомию или операцию Банаха. Суть операции заключается в удалении подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов часть из которых метастатические перерождены. Разрез проводят от угла нижней челюсти до контралатерального угла на I см ниже от нее с целью неповреждения краевой ветви лицевого нерва, а также из косметических соображений. Эт$г операцию произво­дят скальпелем или жлектроножом, но обязательно следят за тщате­льностью гемостаза. Кожу отсепаровывают до подъязычной кости. Одним блоком ф в форме бабочки удаляют подкежную клетматку, поверхностные фасции, подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, подчелюстные железы, передние брюшко вдубрюшной мыщцы. При этом перевязывается лицевые сосуды выше и ниже подчелюстных слюнных желез. Иногда по предложению проф. Л.ИоКольцовой до операции в краевую складку губы вводят прижизненный эфферентный краситель - прямой чорный"3с", который окрашивает интактные лимфатические узлы* Эти лимфатические узлы могут быть оставлены

во время операции. Правильность оперативного вмешательства заклю­чается в радикальном удалении описанных анатомических образова­ний, тщательном гемостазе. После вмешательства оставляется дно ротовой полости - мускулюс милеогиоидеус.

В сонном треугольнике производят операции на общей сонной артерии, внутренней и наружной сонных артериях. Как правило внутреннюю сонную артерию перевязывать нельзя. Для дифференцировки ее от наружной имеется несколько отличительных нризнаков , са­мый плавный из которых - это ветви наружной сонной артерии, оихо-дящий Ш шею. Опасность перевязки внутренней сонной артерии, развитие кваликационного некоза, слепоты, чаще связана с лигиро-ван'ием этой артерии. Общая сонная артерия может перевязываться также как и наружная при их ранениях. Коллатеральнейе гнастомозы идут через позвоночные артерии, а также верхние и нижние щито­видные. В этом треугольнике в бифуркации общей сонной артерии располагается каротидное тельце, которое удаляется при оператив­ном лечении бронхиальной астмы (операция Накаямы) . В половине тяжелых случаев бронихиальной астмы эта операция может обеспечивать выздоровдевие.

В лопаточно-ключичном треугольнике выделяют две щели -предлестничную и межлестничную, в которых располагаются под­ключичная вена, диафрагмальный нерв, второй отрезок подключичной артерии и стволы плечевого сплетения. Здесь осуществляются хи­рургические доступы к этим анатомическим образованиям, пункция и катетеризация подключичной вены, перевязка подключичной арте­рии. Последнюю лучше осуществлять именно во втором отрезке,

•

так как анастомоз подмышечной артерии идет через щито-шейный ствол, надлопаточную артерию,! пнх которая анаитомозирует в подостной ямке с артерией окружающей лопатку, ветви подлопаточной артерии. Последняя в свою очередь отходит от третьего отрезка

подмышечной артерии. В этом треугольнике , а также частично в лопаточно-трахеальнвм располагается другой глубокий треугольник -

лестнично - позвоночный, в котрром осуществляют доступ к позво­ночной артерии , к нижнему шейному симпатическому ганглию,* грудному лимфатическому'протоку. Последний расположен в левом глубоком треугольнике, спереди от позвоноайой и нижней щито­видной артерии и прилегает к куполу плевры оПри дренировании его с целью дезинтоксикации имеется опасность повреддения левого купола плевры и подключичных сосудов.

В лопаточно-трапецевидном треугольнике производится ва-госимпатическая блокада по А.В.Вишневскому* Показанием к нее про­ведению является плевропульмональный шок. Ооовные огшрасности -это ранения сонных сосудов и внутренней яремной вены.

Как видно из разбора оперативных вмешательств на шее топогра­фия анатомических образований имеет большое значение для пра­вильного производства операций, предотвращения нередко грозных осложнений, ряд из операций производятся сразу в нескольких треугольниках шеи, «то создает дополнительные трудности. Имеются многочисленные примеры, основанные на использовании хи­рургической анатомии при этих операциях_в