Operativnaya_khirurgia / lektsia_6_Operatsii_na_grudnoy_stenke_i_organakh_g

-53-

Лекция 6

Операции на грудной стенке и органах грудной полости.

Анатомические особенности грудной клетки заключаются в сегментарности ее строения. Имеется три изолированных отдела, в которых расположены легкие, органы переднего и заднего средостения, У детей фасции и мышцы тонкие в связи с чем могут развиваться флегмоны и распространяться гематомы. Ребра гибкие, горизонталь­но расположенные, большие межреберные промежутки, большой верхний межплевральный промежуток.

Пункция плевры осуществляется с диагностической и лечебной целью. Показаниями являются тотальная эмпиема или плеврит, гемоторакс, пневмоторакс, органический выпотной плеврит. Это подтверждается рентгенографией и укорочением перкуторного звука. Доступы осуществляются в 7 - 8 межреберье по задней подмышечной лини или по надлопаточной линии. При этом следует выполнять основные правила пункции -плевры. К ним относятся пережатие резиновой трубки для предотвращения пневмоторакса. Эвакуацию патологического содержимого производят 10 - 20 г шприцом медленно, но до конца. При этом следят за тем, чтобы не поранить легкое. Пункцию осуществляют по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто - нервный паучок. Отверстие заклеивают клеолом. После пункции делают обзорную рентгенографию, добиваясь расправления легкого.

Дренирование или торакоцентез проводят пассивным или активным способом в 7 - 8 межреберье по средней подмышечной ли­нии. При пассивном дренировании к дренажной трубке подсоединяют банку Боброва. Клапанное препятствие не допускает засасывание воды в плевральную полость. При активном дренировании дренажная трубка соединяется с трубкой от водоструйного насоса с отрица­тельным давлением в 10 у 40 си водного столба. При удалении

- 54 -

дренажа трубку соединяют со шприцом Жане и создают разрежение.

Торакоскопию производят обычно при кистах грудной полости, в бронхиальных свищах, инородных телах в плевральной полости для биопсии и пережигания спаек. Предварительно накладывают искусственный пневмоторакс для коллабирования легкого. Разрез, проводят в 6- межреберье по средней подмышечной линии.

Показаниями для медиастиноскопии является гиперплазия вилочковой железы, туберкулез, лимфомы. Производят разрез над яремной вырезкой кожи и подкожных мышц. Этот разрез проводят поперечно. Продольно рассекается средняя фасция шеи, разводятся передние мышцы, вскрывается претрахеальная фасция и обнажаются кольца трахеи. Для осмотра используется медиастиноскоп и бронхоскоп.

Пункция перикарда обычно проводится при гнойном перикардите в полусидячем положении больного или в положении на спине. По способу Ларея пункция перикарда производится слева между ме­чевидным отростком и хрящем 7 ребра, по способу Марфана - под мечевидным отростком. Вводят новокаин и периодически создают разрежение в шприце. Эвакуируют гной и вводят антибиотики. При слишком глубоком введении иглы она пульсирует, царапая миокард.

Бронхоэзофагоскопию трахеи выполняют с помощью одноимен­ных инструментов при попадании инородных тел, повреждениях, опухолях и других патологических процессах.

Важное значение имеет первичная хирургическая обработка проникающих ран плевры с открытым пневмотораксом. При этом иссе­кают размозженные мягкие ткани, ребра и следят за сохранением герметизма в плевральной полости. Производят также аспирацию воздуха и жидкости из плевральной полости. Опасность сдавления воздухом легких и крупных сосудов когда он накапливается и не выходит из плевральной полости (клапанный пневмоторакс) всегда следует иметь в виду хирургу. При двустороннем развитии пневмоторакса это грозит смертью больному.

- 55 -

Различные виды торакопластики преследуют цель коллапса тера­пии при кавернозном туберкулезе легких и для обли­терации остаточных полостей после хронической эмпиемы плевры_. Различают экстраплевральную и интраплевральную торакопластику. Экстраплевральная торакопластика обычно производится в два этапа, когда при туберкулезе легких удаляют до II ребер. При интраплевральной торакопластике, используемой в основном при хронической эмпиеме, с остаточной полостью выполняют такие операции, как операция Шеде и операция Лам Берга. При операции Шеде удаляются ребра, межреберные мышцы, париетальная плевра со швартами. При операции Лам Берга полость плевры вскрывается на месте каждой эмпиемы после резекции ребра, межреберные промежутки пересекаются в виде лестницы - один спереди и вышележащий сзади. Каждый межреберный промежуток тампонируется - его ткани прижимаются к висцеральной плевре. Операции на молочной железе являются довольно распространен­ными в связи с развитием воспалительных и опухолевых заболеваний. При гнойном мастите показания к операции являются инфильтрат с размягчением. Воспалительные процессы могут локализоваться под­кожно, интерстициально, внутрипротоковые и ретромаммарно. Разрезы проводят радиально, для того чтобы не повредить млечные протоки. Желобоватым зондом производят ревизию и иногда делают дополнительные разрезы. При ретромаммарном абсцессе делают разрез, окаймляющий молочную железу снизу. При внутрипротоковых формах маститов иногда производят дренирование млечных ходов со стороны соска. Прибегают также и к операции Мелькова - маститэктомии. При доброкачественных опухолях - липомах, фибромах, адено­мах, фиброаденомах и др. производят секторальную резекцию мо­лочной железы с вершины около соска с последующим срочным гисто­логическим исследованием. Для фиксации и дифференциации опухоли ее предварительно прокалывают иглой и удаляют вместе с капсулой. При раке молочной железы, локализация опухоли в наружных квадрантах ее. В комбинированное лечение включается операция

- 56 -

Холстеда. Разрез производят от середины ключицы, окаймляют мо­лочную железу. При этом одним блоком удаляются большая и малая грудная мышцы, молочная железа, подключичные, подмышечные, подлопаточные лимфатические узлы. Большая грудная мышца удаляется непосредственно от ее начала. Мобилизацию производят, начиная либо с подключичной, либо с подлопаточной областей и продолжают соответственно против и по часовой стрелке. В под­ключичной области лигируют безымянные вены, впадающие в подключичную и удаляют лимфоузлы из Морингеймовской ямки, образу­ющейся от вхождения вена субклявия за грудину. В подмышечной области при необходимости (спаянии с метастазами) лигируют и пересекают длинный грудной нерв, который идет вдоль передней зубчатой мышцы с боковыми грудными сосудами. После удаления этого комплекса осуществляют гемостаз вначале давящей повязкой, а затем ,лигируя кровоточащие сосуды и в первую очередь прободающие ветви, отходящие от внутренней грудной артерии. Кожную ра­ну после этого ушивают если нет натяжения. При невозможности совмещения кожи производят свободную торакопластику.

При локализации опухоли в медиальных квадрантах молочной железы выполняют операцию Урбана, которая включает в себя опе­рацию Холстеда. Дополнительно к этой операции производится резекция грудины, перевязка внутренних грудных сосудов и удаление загрудинных лимфатических узлов. За рубежом иногда выполняют суперради­кальные операции с удалением метастатически пораженных узлов, расположенных в переднем и заднем средостении, однако в связи с таким распространением патологического процесса как правило результаты этих операций являются плохими.

Грудная клетка имеет ряд возрастных особенностей. До 3-4 лет ее форма напоминает либо неправильный конус, либо конус с

основанием направленным книзу. И лишь с 6-7 лет - конус с основа­нием вверх. Верхняя апертура до З-6 мес. представляется в виде

- 57 -

вытянутого вперед овала. Затем этот овал вытягивается в попереч­ном направлении. У маленьких детей капсула молочной железы очень тонкая, связочный аппарат выражен слабо, выводные протоки ее в наружных отделах ампулообразно расширены из-за, повышенной секреторной деятельности. Контуры больших грудных мышц снаружи не определяются. Межреберные промежутки широкие, надкостница толстая, что приводит к поднадкостничным переломам. Межреберные сосуды и нервы в раннем детском возрасте из-за слабо выражен­ной реберной борозды менее тесно прилежат к кости. Верхний межплевральный промежуток широкий, диаметр межреберных артерий меньше чем нервов.

Из пороков развития грудной стенки можно выделить воронкооб­разную грудь и реже встречается килевидная грудь. При воронкообраз­ной груди нижний отдел грудины, соответствующие ребра и верхний участок передней брюшной стенки образуют углубления (угол к позвоночнику до 45 градусов). Этот порок сочетается с дефектом грудной стенки и эктопии сердца, но такие дети обычно, нежизнеспособны. Реже бывает килевидная грудь с выпячиванием грудной клетки и расщеплением грудины. При этом имеет значение фиброзные изменения грудной части диафрагмы и нарушение нормального роста кости, а также ненормальный рост ребер в длину. Различают симметричные и асимметричные деформации, плоские, широкие и узкие, легкие, сред­ние и тяжелые формы пороков.

Основным оперативным вмешательством при воронкообразной деформации грудной клетки является торакопластика по Равичу. Мальчикам делают разрез от яремной вырезки до мечевидного отростка, а девочкам - волнообразный пубмаммраный разрез . Отслаивается кожа, подкожная клетчатка, грудные мышцы от ребер с пересечением их грудных мышц. Удаляется мечевидный отросток, загрудинно отсла­иваются плевральные листки от грудины. Над деформирующим участком реберные хрящи, надхрящницы продольно рассекают. Ребра пересекают у грудины и по наружной деформации. Грудину поднимают с дисталь-

- 58 -

ного конца и пересекают заднюю пластинку, а в разрез вставляют распорку из костной части ребра, тем самым, создавая гиперкорригирование. Затем второе ребро парастернально пересекают косо с обеих сторон, внутреннее устанавливают над наружным и их сши­вают. Мышцами закрывают раневую поверхность.

Со стороны грудной стенки осуществляют также вскрытие абсцесса легкого. Различают двухмоментное и одномоментное вскрытие. При двухмоментом вначале производят резекцию ребра и придавливают тампоном париетальную плевру к легкому. И через 2-7 дней вскрывают абсцесс. При одномоментном вскрытии по методу Бакулева одновременно производят подшивание париетальной плевры и вскрытие абсцесса, тем самым, предотвращая попадание гноя в плевральную полость. Имеются также и консервативные методы лечения абсцес­са легкого. Например, Лубенский предлагает вводить через подклю­чичную вену и легочную артерию по катетеру антибиотики и протеолитические ферменты.

Доступы к органам грудной полости могут быть как внутриплевральные, так и внеплевральные. Внутриплевральные доступы позво­ляют получить хорошую экспозицию, однако, при их применении всегда имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы, наоборот, лишены этих недостатков, однако, критерии этих хирургических доступов резко снижены по сравнению с первыми и они трудно выполнимы.

Вторая особенность создания хирургических доступов к орга­нам грудной полости состоит в том, что рассечение тканей произво­дят по межреберьям щадя межреберные сосудисто-нервные пучки, которые располагаются снизу от ребра с анатомическим шифром сверху вниз ВАН (вена, артерия, нерв).

Имеется тенденция к стандартизации хирургических доступов к органам грудной полости. Она связана с тем, что до операции трудно в деталях локализовать и характеризовать патологический

- 59 -

очаг. Характер патологического процесса имеет значение при выборе хирургического доступа; при влажном легком, когда в первую оче­редь необходимо подойти к бронху для того, чтобы его обработать и не допустить попадания патологического содержимого в плевраль­ную полость, используют задний доступ.

Следующей особенностью создания хирургического доступа к органам грудном полости является необходимость производства пневмолиза, который можно разделить на внутри- и экстраплевральный. Спайки с грудной стенкой могут быть самыми разнообразны­ми в виде паруса, кости, рыхлые там, где расположены движу­щиеся органы, например, аорта. Правила пневмолиза следующие. Его выполняют до использования расширителей, не допуская поврежде­ний смежных органов, диссиминации, нарушения пневмостаза. Последнее рассматривается как воздушная катастрофа, которая приводит к калабированию легкого, пневмоплевриту, нарушению ды­хания из-за проникновения воздуха в легкие.

На бронхах выполняют следующие операции - резекции и пластика бронхов. Показаниями являются крупные доброкачествен­ные опухоли, врожденный бронхостеноз, посттравматические окклю­зии бронхов, туберкулез, бронхолегочной рак, ранения. Производят раздельную интубацию бронхов, доступы к трахеобронхиальному углу осуществляют в 3 межреберье. Кроме того, используют и задние доступы.

На бронх подлежащий резекции накладывают два шва-держалки. Шьют атравматическими иглами с хромированным кетгутом или капроном.

Делаю косой разрез периферической культи. При большом не­соответствии из мембранозной стенки проксимального отрезка иссе­кают клин. Чем больше основание, тем сильнее суживаете просвет бронха. Затем производят отсасывание содержимого из бронхиальных просветов. В шов включается межхрящевая часть и половина ширины хрящевого кольца. Шов накладывают через все слои немного захватывая

- 60 -

слизистую. Расстояние между швами 3-4 мм. Узлы накладывают снаружи. Швы сначала накладывают на заднюю, а затем на переднию стенку. Герметичность проверяют ,наливая физ.раствор в плевральную

полость. Если герметичности нет, то накладывают дополнительные

перибронхиальные швы. Затем осуществляют плевризацию швов и

вводят дренаж, Осуществляют клиновидную резекцию, иссекая

бронх в виде клина и накладывают поперечные узловые швы. При

операциях на бронхах также используют и синтетические протезы.

На легких кроме вскрытия абсцессов выполняют самые разно­образные операции - субсегментэктомии, сегментэктомии, лебэктомии, пульмонэктомии, анатомические и неанатомические резекции, комбинированные операции, например, на плевре, грудной стенке и диафрагме. Различают переднебоковые и заднебоковые доступы к легким. Передне-боковой доступ начинается от 4-6 межреберья по парастернальной линии и идет до передне-подмышечной. При заднебоковом доступе разрез проводят от 6 межреберья по паравертебральной линии, производят резекцию шеек 5,6 и удаление 7 ребра.

Важным достижением является трансстернальннй, трансперикардиальный доступ к корням легких Богуша, Травина и Семиненкова. Этот доступ осуществляется в случаях несостоятельности культи бронхов после, например, пульмонэктомии. В инфицированных условиях, когда реторакотомия не целесообразна единственным спасением больного является этот доступ и обнажение бронха не­посредственно у трахеобронхиального угла с последующей его обра­боткой.

После создания хирургического доступа при операциях на легких хирург приступает к ревизии, намечая объем оперативного вмешатель­ства. При данной операции важное значение имеет хирурги­ческая анатомия корней легких. В состав этих корней входят главные бронхи, легочная артерия и верхние и нижние легочные вены, а также нервы и лимфатические сосуды и узлы. Мы уже указывали,

• 61 –

что бронхи расположены несколько кзади. Различное взаимоотношение между сосудами и бронхом справа и слева. Справа сверху вниз - БАВ, ток есть сверху расположен правый главный бронх, правая легочная артерия и затем верхний и нижний легочные вены. Слева анатомический шифр сверху вниз АБВ - артерия, бронх и вены.

Для того, чтобы удалить легкое необходимо обработать эти элементы, то есть перевязать, прошить, иссечь. Для обработки элементов корня легкого хирург вскрывает средостение - как переднее, так и заднее. При этом необходимо знать хирургическую анатомию этих корней легких, то есть смежные анатомические образования. Кпереди от корня правого легкого в переднем средостении распо­ложена верхняя полая вена, сверху - непарная, сзади - непарная, снизу - нижняя полая вена. Медиально от корня правого легкого лежит восходящая часть аорты, а латерально - диафрагмальный нерв с перикардиально-диафрагмальными сосудами. Обрабатывая корень правого легкого, следят, чтобы не повредить эти элемен­ты. В некоторых случаях патологический процесс, например злокачест­венные новообразования, могут переходить на эти элементы. Тогда в одних случаях, например, при переходе на непарную вену, она резецируется, а в других - на верхнюю полую случай признает­ся неоперабельным.

Кпереди от корня левого легкого располагается сердце, кверху - дуга аорты, сзади - грудная аорта, пищевод и блуждаю­щий нерв, снизу диафрагма, медиально- восходящая аорта и латерально - диафрагмальный нерв с перикардиально-дифрагмальными сосудами.

Обработка элементов корня легкого производится исходя из осложнений. Раньше использовалась, так называемая, турникетная обработка, когда накладывали один узел на все элементы корня легкого, сейчас производится всегда раздельная обработка элементов. Обработка элементов может выполняться интраперикардиально,

- 62 -

трансперикардиально спереди, внутриплеврально. Для

профилактики перикардита на перикард накладывают редкие ситуацион­ные швы. При влажном легком в первую очередь, как правило, обрабатывают бронх для профилактики аспирации. При злокачествен­ных новообразованиях некоторые авторы пишут, что необходимо в первую очередь обрабатывать вены, для то, чтобы не допустить венозного метастазирования. Однако такая точка зрения не является правильной в связи с тем, что возможности метастазирования в частности венозного в дооперационном периоде значительно более широкие, чем во время операции. Поэтому в настоящее время боль­шинство хирургов вначале обрабатывают артерии.

При обработке артерий наиболее грозные осложнения связаны с кровотечением. Лигатура может соскальзывать, а также бывают лигатуры гильотины. При ранении артерии не следует осуществлять гемостаз, макая рану в салфетку. Гемостаз следует осуществлять не вглубь, а руку заводят вокруг корня и поджимают артерию на себя. Перед обработкой артерии важным является вскрытие фациальной оболочки сосуда, предложенного Лабоком. Сосуд, как бы рождается после чего его можно свободно обрабатывать. К основным правилам обработки артерий является оставление длинной культи. Для прошивания артерии используют, как ручные швы, так и механические, например, аппарат УКСН – 20.

При обработке вен необходимо их лигировать ближе к средосте­нию, оставлять большую щель между задней стенкой вены и передней стенкой бронха, накладывать поменьше лигатур и оставлять по­больше культю.

Несостоятельность культей бронха в настоящее время доходит

до 6 %. Это связано с излишней скелвтизацией его. Механическим

сжатием сшивающими аппаратами, оставлением длинной культи, в

которой образуется замкнутая полость и развивается инфекция. Шов накладывают иногда на измененные участки бронха (туберкулезно перерожденные, инфицированные, с раковой опухолью и петрификатами).- 63 -

Правила при обработке бронха следующие, его необходи­мо обрабатывать ближе к средостению, механический шов обычно выполняется ручной. Используют бронхоскоп для того, чтобы накла­дывать швы на интактные участки. После наложения швов прибегают к плевритизации их.

В переднем средостении расположено сердце, которое у детей может быть шарообразной формы с недостаточно развитыми желудочками, с большими размерами предсердий. Кровоснабжение сердца до 2-х лет происходит от венечных артерий, от которых отходит большое количество ветвей. В это время еще нет левой краевой вены. Поло­жение сердца до одного года поперечное, с высоким уровнем стояния диафрагмы, а начиная с 5-6 лет - косое.

Доступы к сердцу могут быть самые разнообразные в зависимости от локализации и характера патологического процесса или поврежде­ния. Доступы могут быть поперечные или Т-образные (доступ Мильто­на) с рассечением грудины - внеплевральный с недостаточной экспозицией. Трансплевральные доступы обычно с хорошей экспо­зицией - например, передне-боковой разрез по 3,4 межреберью слева. Внеплевральные доступы - продольная стернотомия может использоваться при крупных операциях на сердце. Через двухплевральный доступ с пересечением грудины по Мешалкину (1961г.) также используется при патологических процессах. Сердечная хирургия в настоящее время бурно развивается. Крупный вклад в эту пробле­му внесли советские хирурги - Бакулев, Куприянов, Вишневский, Петровский, Мешалкин и др.

Пороки развития сердца и магистральных сосудов возможны как изолированные, так и сочетающиеся. Достаточно часто встречается незаращение Борталова протока. Он отходит от легочной арте­рии в 93 % у места ее бифуркации, впадает в нижний край дуги аорты напротив левой подключичной артерии или до нее. Борталов про­ток расположен внеперикардиально. Спереди располагается левая

- 64 -

медиастинальная плевра, под ней межреберная наивысшая вена, рядом диафрагмальный и блуждающий нервы, снизу - левый возвратный нерв а сзади - левый главный бронх.

Довольно распространенным пороком развития является , так называемая, тетрада Фалло, которая состоит из сужения или атрезии легочной артерии, декстрапозиции аорты. Причем чем уже легочная артерия, тем больше аорта смещается вправо. Кроме того, имеется высокий дефект межжелудочковой перегородки, где гипертрофия мышц правого желудочка. Тетрада Фалло является следствием нарушения эмбрионального деления первичного артериаль­ного ствола на легочную артерию и аорту. Всего 3/4 из пороков относится к "синим порокам^”, которые в свою очередь представляют 3/3 всех врожденных пороков. Незаращение Боталова протока до 6 мес. встречается 37 %, до I года в 10٪ и в 0,5-0,2 % проток остается незаращенным, что приводит к синюшности, гипоксии.

Изолированный стеноз устья легочного ствола также является врожденным пороком сердца - это "синий" порок с венозным застоем. Наблюдения с сочетанием незаращения Борталова протока хирурги использовали для лечения. Они накладывали обходные анастомозы между аортой и легочной артерией - искусственный Борталов проток, анастомоз между подключичной и легочной артерией, а в дальнейшем Бройх в 1954 г. впервые выполнил радикальную опе­рацию - вальвулотомию.

При стенозе митрального и аортального клапана производят комиссуротомию, разрывая пальцем или рассекая инструментом спайки между створками клапана. К митральному клапану подводят либо через ушко левого предсердия либо через стенку левого желудочка.

При коэрктсции аорты производят резекцию со сшиванием концов или с замещением резецированного участка синтетическим про­тезом. Тяжелые нарушения, гипоксия мозга, возникает при сужении

- 65 -

восходящего отдела аорты. При лечении пороков используют времен­ное обходное кровообращение, канюли, сосудистые анастомозы, экстракорпоральное кровообращение. Можно кровь перекачивать в бедренную артерию и отсасывать через бедренную вену.

При реваскуляризации сердца при атеросклерозе производили с помощью оментокардиопексии, имплантации внутренней грудной артерии в миокард, наложение коронаро-аортального анастомоза, анастомоза между внутренней грудной артерией и коронарной артерией и т.д.

В заднем средостении расположен пищевод, на котором выполняется ряд оперативных вмешательств. Имеются различные классификации пищевода. По одной из них различают надаортальные и подаортальные отделы его, по другой - надкорневой, позадикорневой и покорневой. Наиболее распространенная классификация - это верхняя треть, средняя и нижняя трети грудного отдела пищевода. На первом году жизни пищевод сжат в переднезаднем направлении, просвет увеличен книзу, Физиологические сужения выражены слабо. Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости - при внеутробном развитии из-за появле­ния физиологического искривления позвоночника. К 2,5 годам образуется складчатость слизистой. До 3-х лет дуга аорты не окружает пищевод слева и сзади, а лишь прилежит к его задне-левому краю. Поэтому нет сужения на уровне дуги аорты. Различают следующие пороки развития пищевода - атрезия, пищеводно-трахеальная фистула, сочетания пороков развития, дивертикулы пищевода, кардиостеноз.

Летальность при опухолях или атрезиях пищевода доходит до 25-30%. Хирургические доступы к пищеводу могут быть как внутри-, так и внеплевральными, однако, внеплевральные доступы, например, доступ, Максимова в настоящее время не применяют из-за трудностей технического порядка и плохой экспозиции. Кроме этих доступов к нижнему отделу пищевода в грудном отделе

- 66 -

подходят после верхней срединной лапаротомии диафрагмы и круротомии (доступ Савиных). Более широкий доступ открывается при до­полнительной плевротомии. Достаточно часто используется доступ Добромыслова (1902) этот доступ осуществляется чрезплеврально в 7 межреберье слева с рассечением реберной дуги и диафрагмы торакоабдоминальный с рассечением задней медиастинальной плевры спереди от аорты для обнажения пищевода.

Пищевод ниже бифуркации трахеи у задне-правой

стенки дуги аорты на уровне 5 позвонка делает отклонение вправо. Поэтому торакотомия проводится по 6 межреберью справа -доступ Гарлоха.

При атрезиях пищевода накладывают анастомоз по Хаяту. Все слои нижнего конца и слизистой оболочки пищевода сдвигают вверх, а мышечные слои обоих сегментов тиреоскопически сдвигают.

При опухолях расположенных в верхнем грудном отделе пищевода производят операцию Торика, осуществляют доступ Гарлоха; а к нижним отделам пищевода подходят слева по 7 межреберью.

Вначале рассекают медиастинальную плевру по проекции пи­щевода. Непарную вену при подходе справа перевязывают и пересе­кают. Пищевод освобождают от клетчатки, сохраняя блуждающие нервы. Его пересекают над кардией и инвагинируют культю в желудок, закрывая рану погружным швом. Оральный конец закрывают резиновым колпачком с лигатурой. В верхней трети лигируют питаю­щие кровеносные сосуды.

Затем производят шейную медиастинотомию с выведением пищевода наружу, резекцией и формированием эзофегостомы. В качестве третьего этапа формируется гастростома и через 3-4 неделя произво­дят эзофагопластику. К опасностям на этапе мобилизации пищевода является ранение грудного протока, который располагается в бо­розде между аортой и непарной веной.