Operativnaya_khirurgia / lektsia_8_Khirurgicheskaya_anatomia_organov_bryushnoy

- 67 -

Лекция 8

Хирургическая анатомия органов брюшной полости.

Наибольшее количество операций в настоящее время производят на органах брюшной полости. Изучение хирургической анатомии этих органов подчеркивали многие отечественные и зарубежные хирурги. При каждой операции производится ревизия органов для чего осматриваются наиболее важные топографо-анатомические образования.

Условно выделяют верхний и нижний этажи брюшной полости Они ограничены поперечно - ободочной кишкой и ее брыжейкой. В верхнем отделе к лапаротомной ране прилежит передняя стенка желудка и глубокая преджелудочная сумка, которая располо­жена между передней стенкой желудка диафрагмой, слева расположена желудочно-селезеночная связка и селезенка, а справа выделяют, так называемую, гепатодуоденальную зону, к которой относится висцеральная поверхность печени, желчный пузырь, пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка, здесь же имеются полость малого сальника, ограниченная сверху связками желудка печеночно- желудочной, печеночно-пилорической связками, а также печеночно-двенадцатиперстной связкой. Сзади границей полости малого сальника является париетальный листок брюшины, расположенный на крупных сосудах - нижней полой вене и брюшной аорте. Эта полость сообщается через винслоево отверстие с правым боковым каналом и имеет практическое значение при прободных язвах желудка задней стенки его, когда содержимое может опускать­ся в нижний этаж брюшной полости. Печеночная сумка расположена между верхней поверхностью печени снизу и диафрагмой сверху, с медиаль­ной стороны она ограничена лигаментум фальциформе гепатис. Эта сумка является вместилищем газа при прободных язвах двенад

-- 68 -

цатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, что выявляется при рентгеноскопии и графии. В брюшной полости расположено много связок между различными органами. Ряд из которых имеют важное практическое значение. Например, в глубо­кой связке желудка - лиг.гастропанкреатикум располагается левая желудочная артерия - наиболее крупный сосуд, питающий желудок. В печеночно-двенадцатиперстной связке лежат надпеченочный отдел желчного протока, собственная печеночная

артерия и воротная вена. Топографоанатомически справа расположен общий желчный проток, слева - собственная печеночная артерия,

а между ними и позади них - воротная вена. Эти элементы имеют жизненно важное значение. Во время операции они дифференцируются при внеполостной трансиллюминации, с заведением источника света за связку через венслово отверстие. Повреждения общего желчного протока может привести к желчному перитониту или ме­ханической желтухе, повреждение собственной печеночной артерии чревато кровотечением или некрозом печени. При ранениях воротной вены также могут быть кровотечения или тромбозы ее с развитием портальной гипертензии. При внеполостной трансиллюминации во время операции выявляются конкременты, расположенные в общем желчном протоке.

В нижнем этаже брюшной полости располагаются два боковых канала. Правый сообщается с верхним этажом брюшной полости, а левый - с областью малого таза. Диафрагмально-ободочная связка мешает сообщению левого бокового канала с верхним этажом брюшной, полости. В этих каналах, а также в брыжеечных синусах скапливается патологическое содержимое, которое эваку­ируется во время операции.

Важным ориентиром при ревизии органов брюшной полости является двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, который расположен

у корня поперечно-ободочной кишки и выявляется после смещения кни­зу тонких кишок слева от срединной линии на уровне тела I пояонич-

- 69 -

ного позвонка. При ревизии органов брюшной полости проверяют петли тонких и толстых кишок начиная с этих участков, На рас­стоянии 20-25 см от флексура дуодено-еюналис в дистальном направлении берут петли тощей кишки для анастомозирования ее с желудком или пищеводом при удалениях и резекциях желудка, а также при наложении желудочно-тощекишечных анастомозов.

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осу­ществляется из системы чревного ствола, который отходит от брюшной аорты на уровне 12 грудного позвонка. Он подразделяется на 3 артерии - левую желудочную, общую печеночную и селезеночную. Левая желудочная артерия, проходя в желудочно-поджелудочной связ­ке дает восходящую и нисходящую ветви. Основной ее ствол распола­гается по малой кривизне. Селезеночная артерия идет по верхнему

краю поджелудочной железы в области тела и хвоста ее, отдает

панкреатические ветви, ветвь к селезенке. Конечная ее ветвь

левая желудочно-сальниковая артерия. Кроме того она отдает короткие ветви к дну желудка. Общая печеночная артерия, располагаясь в малом сальнике подразделяется на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, от которой отходит правая желудочно-сальниковая артерия к большой кривизне в дистальных отделах

желудка.

Кровоснабжение органов нижнего этажа брюшной полости осу­ществляется из верхней и нижней брыжеечной артерий, Верхняя брыжеечная артерия, отходя на уровне I поясничного позвонка от грудной аорты дает нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, еюнальные и подвздошные сосуды, подвздошно-ободочную артерию. Подвздошно-ободочная артерия подразделяется на подвздошную артерию, ветви слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, от верхней брыжеечной артерии отходят правая ободочная, средняя ободочная артерии.

- 70 -

Нижняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне 3 поясничного позвонка и дает левую ободочную артерию, восходящая ветвь которой анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии. Это так называемая, реоланова дуга, которая имеет важное значение в окольном кровообращении кишечника. От нижней брыжеечной артерии отходят также две-три сигмовидные ветви и верхняя артерия прямой кишки. Как видим, кровоснабжение кишечника является достаточно богатым. В отличие от толстой кишки

конечные экстраорганные ветви тонких кишок - прямые сосуды, между собой не анастомозируют. Нет также надежных анастомозов между трункус цилиакус и брыжеечными сосудами. Имеется лишь анастомоз в области, расположенной между нисходящим отделом 12 кишки головкой поджелудочной железы, между верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, что является совершенно недостаточным для реваскуляризации при тромбозах, эмболиях этих сосудов.

-81-

К лекции “Хирургическая анатомия брюшной полости”

В раннем эмбриональном периоде первичная кишка формируется от жаберной дуги до клоаки параллельно спинной хорде. На 4 неделе по ходу первичной кишки в области двенадцатиперстной кишки образуется два выпячивания из которых развивается

печень и поджелудочная железа. Печень растет в сторону

вентрального листка брюшины, занимая правое

под диафрагмальное пространство. Вытягиваются складки, которые превращаются в брюшинный покров органа и связки - лигаментум коронариус гепатис, триангуляре декстра, синистра, фальциформе гепатис, гепатогастрикум.

На 6 неделе появляется желудок в результате расширения первичной кишечной трубки. Вначале он располагается сагитально по средней линии брюшной полости. Большая кривизна направле­на кзади, а малая - кпереди. Между листками фасциальной брыжейки

и первичного желудка закладывается селезенка.

На 3 месяце желудок выходит из медианного положения и поворачивается вокруг продольной оси слева направо и вниз, вытягиваясь кпереди и селезенку, в результате чего она занимает интраперитонеальное положение. Большая кривизна желудка смещается, теряется связь с фасциальным листком брюшины. Позади желудка формируется сальниковая сумка / бурса оменталис.

Кишечник сохраняет связь с задним листком брюшины - радикс мезентерика. В это время кишка связана с желточным протоком, который образует два колена / переднее и заднее. Из переднего ко лена формируется двенадцатиперстная кишка, тощая и верхняя часть подвздошной, а из заднего - нижняя часть подвздошной и вся толстая. Затем происходит поворот кишечной петли, переме­щение переднего колена дорсально, а заднее располагается спере-

- 82 -

ди, образуя начало поперечно - ободочной кишки.

В два месяца - развивается дивертикул - слепая кишка.

В конце 3 месяца дистальная часть этого дивертикула отстает в развитии, в результате чего образуется червеобраз­ный отросток.

Восходящая толстая кишка получила название не по про­исхождению, а по функции. По мере роста кишка опускается вниз. Поэтому у детей более высокое расположение червеобразного от­ростка.

По мере развития желудка он встречается с брыжейкой поперечно-ободочной кишки, в результате он отклоняется вентрально - лигаментум гастроколикум, при дальнейшем росте боль­шой сальник (при переходе в вентральное положение). Из-за недоразвития сальника у детей - с ниж. пласт. св. брюш_. и от-гранич.гнойника спайк. сальника.

4 неделя - закладка печени„

8 неделя - крупный орган, обмен веществ, поступающих с плацентарной кровью через пупочную вену.

Далее интенсивный рост , 1/2 брюшной полости, 1/16 веса тела (у взрослого 1/40).

Печень расположена преимущественно в правом поддиафраг-мальном пространстве, слева - между желудком и куполом диафрагмы. Снизу она выходит за пределы подреберья лишь в области эпигастрия - чрезкожная биопсия и халангиография.

Долихоморфное телосложение - ретрокостальное; брахи­морфное - нижний край ниже реберной дуги.

СИНТОПИЯ в начале - срединное положение, прикрыта дорсальным листком брюшины вместе с первичной пищеварительной трубкой.

Растущая печень смещает вправо желудок и дуоденум сохраняя с ними связь связками гепатогастрикум, гепатодуоденале. Таким образом - мезоперитонеальное положение, в заднедиафрагмальной части не покрыто брюшиной. При переходе брюшного покрова печени на диафрагму образуется мощная коро­нарная связка, от которой отходит по срединной линии вперед сагитально расположенная серповидная связка. Эти связки име­ют значение в фиксации печени при вертикальном положении. Кроме того серповидная связка разделяет поддиафрагмальное прос­транство на два брюшных кармана - бурза гепатика справа и бурза прегастрика слева. В брюшных сумках, особенно в печеночной могут развиваться поддиафрагмальные абсцессы, как осложнение после операций на желудке. Рентгенологически опреде-

- 83 -

ляется наличие газового пузыря в поддиафрагмальных сумках - доказательство прободной язвы желудка или 12 -перстной кишки.

ВОРОТА ПЕЧЕНИ - поперечная и левая продольные бо­розды, прикрытые со всех сторон листками печеночно-двенадцатиперстной связки между которыми проходят воротная вена, собственно печеночная артерия и желчный проток.

Печень можно разделить на две неодинаковые доли правую и левую. Границы: на диафрагмальной поверхности - серпо­видная связка, на висцеральной - левая продольная щель. Кроме того, выделены еще две доли - квадратная и хвостовая (некоторые их относят к правой доле).

Мельников (1923), Куино (1952),Райфельшейдт пока­зали, что внутренняя структура кровеносных и желчных путей не соответствует внешним признакам деления печени на доли.

Малососудистый промежуток между долями, который используется в хирургии при лобэктомии проходит по линии, проведенной от ложа желчного пузыря до выхода нижней по­лой вены из соответствующей ямы печени.

Обнаружено совпадение хода внутриорганных ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков триада, описанная английским анатомом Глиссоном еще в 1654 году. Некоторые авторы различают также 3 сегментов, размеры которых вариабельны и зависят от формы органа₀ Островерхов Г.Е. , например считает, что руководствуясь проекцией ножек сегментов на поверхность печени можно осу­ществлять сегментэктомию с предварительной перевязкой со­судов. Эффективность анатомической резекции печени снижена в связи с тем, что расположение ветвей печеночных вен почти не совпадает с сосудистой ножкой сегментов портальной сис­темы.

Нарушение портального кровотока наблюдается при циррозах печени, либо при сдавлении воротной вены опухолью. Как следствие этого процесса в протоках воротной вены наступает застой, сопровождающийся выпотом в брюшную полость (асцит) и резким нарушением обмена.

У детей слабо развиты связки, легкая смещяемость органов. Это может способствовать возникновению закрытых пов­реждений, например, при родах, желчно-пузырно-ободочная связка в 10% может определять углообразную форму поперечно-ободочной кишки, затруднять доступ к желчному пузырю,

- 84 -

желчным протокам и 12- перстной кишке.

Печень у маленьких детей занимает до 2/3 объема брюш­ной полости. В связи с тем, что внутриутробно проходит оксигиниро-ванная кровь по пупочной вене левая доля правой. Ворота могут быть закрытого типа. Желудок на большем протяжении покрыт левой долей печени, но и пилорический и отдел его недоразвито Селезенка гладкая, овальная или треугольная, может быть доль­чатой, в 10% встречаются добавочные селезенки, а также доба­вочные сосуды -возможные источники кровотечений ее лобилизации. Поджелудочная железа гладкая, подвижная даже в области головки.

Венозный Араппиев проток – продолжение пупочной вены в нижнюю полую. Спереди он прикрыт хвостатой долей печени, у ново­рожденных проходим. Общий желчный проток может располагаться как спереди, так и сзади от правой печеночной артерии.

Пороки развития органов - обратное положение внутренностей, удвоение органов, дивертикулы желудка и 12-перстной кишки, атрезия, стеноз, врожденная околопищеводная сумка, пороки развития желчных внепеченочных путей и поджелудочной железы.

Слепая кишка и червеобразный отросток у детей находятся выше. Верхобрыж. артерия у детей начинается на уровне I пояснич­ного позвонка, нижняя на уровне 2.

Врожденные аномалии кишки (атрезия, стеноз, дупликатура, дилятация), нарушения обратного развития желточно-кишечного про­тока (свищи, кисты протока, дивертикул подвздошной кишки), на­рушения поворота кишечника, атрезия толстой кишки, стеноз, уд­воение, микро - макроколон, мегаколон, болезнь Гиршпрунга синдром Ледда.