Operativnaya_khirurgia / Lektsia_4__5

- 40 -

Лекция 4, 5

Топографическая анатомия и оперативные

вмешательства на шее.

Оперативные вмешательства на шее являются достаточно частыми и связаны с многочисленными опасностями, которые зависят от расположения в этой области жизненноважных органов и анатомо-физиологических особенностей их. Большой вклад в разработку операций на шее внесли русские советские хирурги и топографо-анатомы. Первым хирургом, выполнившим трахеостомию в России был Н.И. Пирогов. В 1844 году он ее выполнил у детей при крупе. В 1911 году отечественным хирургом Р.Х. Ванахом произведена новая операция, которую усовершенствовали Петров, Березов, Раков, Березин. Листер в 1877 г. первым в Европе в асептических условиях произвел иссечение зоба. В 1933 году советский хирург – эндокринолог Николаев разработал субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы. Большую роль в разработке оперативных вмешательств на шее внесли советские хирурги Петровский, Драчинская, Брейдо. Ряд государственных премий были удостоены советские хирурги – Петровский, Перельман – за разработку операции на трахее, Серебряков – за оперативное вмешательство, окклюзии сонных артерий.

При различных оперативных вмешательствах как и в других анатомических областях важным представляется создание хирургического доступа. Большой вклад в разработку критериев его внес советский хирург Сазон-Ярошевич. При всем многообразии этих доступов оценка их с помощью точных математических критериев достоверно указывает на основные преимущества и недостатки. По Сазон-Ярошевичу выделяют пять критериев хирургических доступов.

• 41-

1. Направление оси операционного действия. Под этим понятием подразумевают линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или важным объектом.

2. Глубина раны – это расстояние от кожного разреза до объекта оперирования. Она должна не превышать 15-20 см.

Третьи критерием является угол операционного действия. Он образован стенками операционной раны и определяет возможность перемещения в ране польцев хирурга и инструментов.

Четвертым критерием служит угол наклонения оси операционного действия и поверхностью тела больного в пределах раны. Операционные доступы необходимо выполнять с учетом проекции органа. Наконец, пятым критерием является зона доступности – площадь дна операционной раны. Чем она больше, тем лучше экспозиция доступа.

Хирургические доступы к органам шеи должны отвечать косметическим требованиям. Степень зияния раны зависит от направления ее. Преимущество имеют поперечные разрезы и разрезы по средней линии. В этих случаях рубцы совпадают с направлением кожных складок. Разрезы должны выполняться достаточно большими. Стенка подкожных вен связана с шейными фасциями и не спадается при повреждении. Этим объясняются такие частые осложнения при повреждениях, как воздушные эмболии, что необходимо учитывать при создании хирургического доступа.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

Первое. Вертикальные разрезы по средней линии шеи. Эти разрезы производятся послойно. Подобные доступы используются, например, при нижней трахеостомии.

Второе. Косые доступы по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они используются при операциях на сонных сосудах, а также при операциях на пищеводе слева.

• 42 –

Поперечные доступы выполняются при операциях на щитовидной железе, глотке, позвоночной, подключичной и нижне-щитовидной артериях. Примером поперечного лоскута является воротникообразный разрез Кохера. К недостаткам их относится рассечение широкой подкожной мышцы шеи, которая иногда не срастается, что приводит к развитию обезображивающего рубца. Кроме того, имеются большие возможности ранних анатомических образований и более худшие критерии хирургического доступа Созон-Ярошевича.

Четвертая группа первичной хирургической обработки ран шеи глухой шов накладывается только при поверхностных повреждениях. При этом послойно иссекаются края раны, удаляются поврежденные нежизнеспособные ткани и инородные тела, рассекается раневой канал, ликвидируются карманы и удаляется кровь. В нижний угол раны по направлению к средостению вводится ограничивающий тампон и края раны сближаются до этого тампона. Хрящи иссекают лишь в пределах надхрящницы, накладывают швы. Мягкие ткани не зашивают, а вводят тампон. Нередко выполняют трахеостомию ниже места ранения, иногда на канюлю накладывают резиновые удлинители. При ранениях пищевода края иссекают, через нос вводят резиновый зонд для питания, рана пищевода ушивается. Мягкие ткани ушивают до тампона, введенного по направлению к заднему средостению.

Операции при гнойных процессах шеи проводят при развитии флегмон. Нередко очагами инфекции могут служить кариозные зубы, периодонтит, гингивиты, стоматиты и остеомиелиты нижней челюсти. Для оперативных вмешательств необходимо ориентирование в ходе и строении фасций шеи. Имеется несколько классификаций

этих фасций. По Шевкуненко различают пять фасций шеи. Поверхностная фасция начинается у верхнего края околоушной жевательной области на лице. На шее она окружает отдавая два листка (поверхностный и глубокий) подкожную мышцу, а на груди в виде поверхностной грудной фасции окружает молочную или грудную железу.

Вторая фасция – собственная фасция шеи. Начинается у наружного края нижней челюсти и прикрепляется к наружному краю ключицы и грудинно-ключичного сочленения. Эта фасция окружает грудинно-ключичную и трапециевидные мышцы. Третья фасция – средняя фасция шеи. Начинается у внутреннего края нижней челюсти и прикрепляется к внутреннему краю ключицы и грудинно-ключичного сочленения. На шее она окружает срединные мышцы – лопаточно-подъязычную, грудинно-подъязычную, грудинно-щитовидную и щито-подъязычную мышцы. Четвертая фасция – внутренних органов имеет два листка – париетальный и висцеральный. Париетальный листок окружает сосудисто-нервный пучок шеи – сонные артерии, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв, нисходящую ветвь подъязычного нерва, расположенную на передней поверхности общей сонной артерии и лимфатический яремныйц проток, расположенный на передней или латеральной поверхности внутренней яремной вены. Кроме того париетальный листок этой фасции является общим чехлом внутренних органов. Висцеральный листок окружает непосредственно эти органы. Париетальный листок является свободным листком, его можно подразделить на передний и задний, которые, как бы, свисают в переднее и заднее средостения. Пятая фасция шеи – предпозвоночная фасция. Она окружает позвоночник, на ней располагается симпатический ствол, кроме того эта фасция окружает длиные мышцы шеи, головы, передние, верхние и задние лестничные мышцы, мышцы поднимающие лопатку, влагалище плечевого сплетения, подключичные артерии и вены с их ветвями.

По Парижской номеклатуре первая фасция шеи также называется

поверхностной, вторая – поверхностным листком шейной фасции, четвёртая – сонным влагалищем и пятая – предпозвоночным листком шейной фасции. Эти фасции окружают теже анатомические образования, что и описанные нами ранее.

При производстве вмешательств по поводу воспалительных заболеваний шеи необходимо помнить основные пути развития воспалительных процессов и связанные с ним симптомы. Если гной располагается в пределах первой фасции, то он может спуститься на грудную стенку и вызывать вторичный мастит. Если гной располагается между первой и второй фасциями, то это может привести к ретромаммарному абсцессу. Третье. При локализации гноя в пределах второй фасции шеи наблюдается утолщение грудинно-ключичной и трапециевидной мышц, вынужденный наклон головы. При локализации гноя между второй и третьей фасцией он скапливается в межапоневротическом надключичном и грудино-ключично-сосцевидном пространстве. Это выражается в виде воспалительного воротника (воспалительное жабо) . При локализации гноя между третьей и четвертой фасциями он может опускаться в переднее среднее с развитием такого грозного осложнения, как передний медиастенит, а при локализации между четвертой и пятой фасциями – задний медиастенит.

Эта схема локализации и распространения воспалительных процессов может нарушаться в связи с источением фасций (у детей) и распространением гноя путем расплавления этих фасций. Разрезы при гнойных процессах шеи проводят не менее чем на 7-8 см послойно. Гнойник вскрывают скальпелем или с помощью кровоостанавливающего зажима проникают в полость, как бы, расширяя разрез. Можно гнойник также вначале пунктировать иглой, а затем вскрыть скальпелем по игле.

После вскрытия гнойника он опорожняется, промывается

• 45 –

перекисью водорода и в его полость вводится ограничивающий тампон с мазью Вишневского или резиновая дренажная трубка. Для профилактики образования пролежней дренаж нельзя проводить к крупным сосудам.

При аденофлегмоне, локализующейся в ложе подчелюстной железы вскрытие проводит параллельно и на один ниже края нижней челюсти. При флегмоне в области основного сосудисто – нервного пучка разрез ведут по переднему или заднему краю жевательной мышцы. Флегмону в межапоневротическом пространстве, расположенном над грудиной и ключицей вскрывают поперечным разрезом параллельно яремной вырезке или нижне – вертикальным разрезом. Позадиорганную флегмону вскрывают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмоны латерального треугольника вскрывают поперечным разрезом выше и параллельно ключице.

У детей в области шеи имеется ряд анатомических особенностей и пороков развития по поводу которых производятся оперативные вмешательства. Границы шеи у новорожденных смещены кверху. Мышечные треугольники и органы расположены относительно высоко, фасции содержат большое количество коллагеноых волокон, они тонкие и рыхлые, в связи с чем гной из одного фасциального влагалища легко проникает в другое. Клетчаточные пространства (околоорганоое и подкожное) и клетчатка выражены хорошо. Это способствует большой смягчаемости органов и затрудняет технику операции. Мышцы развиты как правило слабо. А слепые фациальные мешки Грубера вообще не развиты. В среднем отделе у детей имеется промежуток, образованный подкожной мышцей. Внутренняя яремная вена может не располагаться с боку от общей сонной артерии, а покрывать сонные сосуды. Трахея расположена высоко. Она берет начало у 3-4 позвонков, а бифуркация ее находится на уровне нижних краев 3 или 4 грудных позвонков. Трахея смещена вправо от срединной линии, к передне поверхности шейного отдела трахеи

• 46 –

прилежит крупная вилочковая железа. Перешеек щитовидной железы прикрывает 5-6 верхние полукольца, а доли щитовидной железы достигают 8-10 полуколец. Стенки трахеи тонкие, не упругие.

Различают у детей врожденные кисты и свищи, а также мышечную кривошею. Топографически могут быть срединные и боковые кисты. Эмбологически срединные кисты и свищи развиваются из остатков щито – язычного протока и располагаются по средней линии – между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Боковые кисты и свищи развиваются из зобно-глоточного протока, а также из жаберных щелей, которые локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ближе к яремной вырезке.

Врожденная мышечная кривошея – это недоразвитие грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, чаще одностороннее. Если при этом имеются добавочные шейные ребра, то оперативное лечение сводиться к рассечению лестничных мышц.

Иссечение врожденных кист и свищей шеи производят в зависимости от их локализации. При высоких пороках в свищ вводят стеракриловую пасту или метиленовую синь. Накладывают кисетный шов вокруг свища. Стенки свищевого хода выделяют и иссекают от окружающих тканей и производят частичную резекцию подъязычной кости. Сверху ход перевязывают и зет-образно иссекают. При низких врожденных кистах и свищах проводят два разреза – вокруг свища и на уровне подъязычной кости. Срединные кисты чаще всего могут быть многокамерными. При боковых врожденных кистах и свищах производят операцию модификации Гаккера. Она состоит в мобилизации до боковой стенки глотки, вскрытии просвета ее и введение в глотку пуговчатого зонда. После захватывания нити ее проводят на шею и перевязывают основной свищевой ход. Мобилизованную часть удаляют, а культю вворачивают в полость глотки после подтягивания.