lektsii_po_patofiziologii / 27 pochki2011
.pdf
Дисциплина: «Патофизиология»
Автор: Герасимова Людмила Ивановна, д.м.н.,
: gerasimova@petrsu.ru
Почечная
недостаточность
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
1 |
Ключевые понятия темы
•Острая почечная недостаточность.
–Этиология
–Стадии
–Патогенез клинических проявлений
•Хроническая почечная недостаточность
–Этиология
–Стадии
–Патогенез клинических проявлений
–Уремия
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
2 |
1
Почечная недостаточность
•Синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции,
атакже нарушения других процессов в почках:
–прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия)
–нарастающие расстройства жизнедеятельности организма
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
3 |
Виды почечной недостаточности
|
|
Острая почечная |
Хроническая почечная |
|
|
|
|
недостаточность |
недостаточность |
|
|
|
Быстрота |
Острое (часы, сутки) |
Постепенное (месяцы, |
|
|
|
развития |
|
годы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Морфологическая |
Острый тубулярный |
Уменьшение количества |
|
|
|
основа |
некроз |
функционирующих |
|
|
|
|
|
нефронов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратимость |
Потенциально |
Необратимая, |
|
|
|
|
обратимая |
прогрессирующая утрата |
|
|
|
|
(возможно полное |
функции |
|
|
|
|
выздоровление) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
4 |
|||
2
Этиология ОПН I
Уровень действия факторов
Преренальные |
|
(предпочечные) |
Ренальные |
|
|
|
(почечные) |
Постренальные
(послепочечные)
май-12 Copyright L. Gerasimova 5
Этиология ОПН II
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
6 |
3
Этиологические факторы анурии
|
|
|
|
|
|
|
|
< 200 мл/сут |
|
|
|
Преренальная |
• |
Острая циркуляторая нефропатия |
|
||||||
|
|
– Критическое снижение САД (< 50 мм рт.ст.) |
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Инфекционная (холера, сепсис …) |
|
||||||
|
Ренальная |
• Токсическая (краш-синдром, гемолиз, отравление |
|
|||||||
|
|
грибами, хлороформом …) |
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|
• |
Сосудистая (тромбоз и эмболия почечных сосудов |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Постренальная Внутри- и внепочечная обструкция |
|
||||||||
|
Ренальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преренальные |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
факторы |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
факторы |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
ОПН |
|
|
|||
|
|
|
|
Постренальные |
|
|||||
|
|
|
|
факторы |
|
|||||
май-12 |
|
|
|
Copyright L. Gerasimova |
7 |
|||||
Патогенез ОПН
•Нарушение почечного кровотока
•Нарушение баланса между NO и эндотелином-I
•↓ ЭФД и ↓ СКФ
•Гипоксический некроз канальцев
•Выход мочевины и воды в интерстиций → отек → сдавление канальцев
•Обтурация канальцев цилиндрами → ↓ ЭФД
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
8 |
4
Механизмы повреждения канальцевого эпителия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
|
|
|
|
|
Гипоксия |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
микроциркуляции |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энергетический |
|
|
|
|
|
|||
Порочный круг |
|
|
дефицит |
|
|
Воспаление |
|
||||
повреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
|
Тромбоксаны, |
|
|||
|
|
|
внутриклеточного |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
лейкотриены |
|
|||||
|
|
|
гомеостаза Cа2+ |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
↑ СПОЛ |
|
|
↑ фосфолипазы А2 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Цитолиз |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Некроз |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
май-12 |
|
|
Copyright L. Gerasimova |
9 |
|||||||
Порочный круг острого канальцевого некроза
↓ перфузионного давления
Некроз |
|
|
|
↓ ЭФД, ↓ СКФ |
|
канальцев |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
↓ реабсорб. Na
Раздражение
ЮГА
Секреция ренина
↑ концентр. АТ-II
Спазм приносящ. артериол
Олиго- / анурия
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
10 |
5
Стадии ОПН
• |
Начальная |
Жизненно важные |
|
|
– |
Клиника основного заболевания |
проявления |
|
|
||
• |
Олиго-анурическая (1-2 нед.) |
|
|
|
– |
Азотемия |
• Отек легких и мозга |
|
• Респираторный дистресс- |
||
|
– |
Гипергидратация |
|
|
синдром |
||
|
|
|
|
|
– |
Почечный ацидоз |
• Острая пневмония |
|
– |
Гиперкалиемия, гипермагниемия • Сердечная недостаточность |
|
• |
Полиурическая: |
• Остановка сердца |
|
• ДВС |
|||
|
ранняя – 5-10 дней; |
|
|
|
поздняя – 6-12 мес |
• Сердечная недостаточность |
|
|
– |
Гипогидратация |
|
|
• ДВС |
||
|
|
|
|
|
– |
Гипокалиемия, гипонатриемия, |
• Парезы, параличи |
•Исход
–Выздоровление
–ХПН
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
11 |
Исходы ОПН
•Смертность при различных формах ОПН – 40 – 45%:
–Преренальная – 7%
–Ренальная – 80%
•Выздоровление (МДФ > 30%)
•ХПН (МДФ < 30%)
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
12 |
6
Хроническая почечная недостаточность
•состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов
•и характеризующееся существенным прогрессирующим (необратимым) снижением функций почек
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
13 |
Этиология ХПН
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
14 |
7
Скорость клубочковой фильтрации ≈ масса функционирующих нефронов
СКФ(мл/мин) = (140-Возраст) х Вес(кг) / 72 х Скр(мг%)
Для женщин полученную величину надо умножить на 85% (0,85)
Скр – концентрация креатинина в сыворотке
•В норме СКФ:
–Мужчины — 125 мл/мин
–Женщины — 110 мл/мин
•Уровень креатинина:
–Мужчины — 62—115 мкмоль/л (0,06 – 0,12 ммоль/л)
–Женщины — 53—97 мкмоль/л (0,05 – 0,10 ммоль/л)
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
15 |
Стадии ХПН
|
Латентная |
Гиперазотемическая |
Уремическая |
||
|
IА |
IБ |
IIА |
IIБ |
III |
СКФ |
N → 50% |
40-20 → 19-10% |
< 10-5% |
||
|
|
|
|
||
Креатинин |
N → 0,13 ммоль/л |
0,18-0,71 ммоль/л |
> 0,72 ммоль/л |
||
|
|
|
|
|
|
Диурез |
N → полиурия |
Полиурия → |
|
Олиго-/анурия |
|
|
никтурия |
|
Олигурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотический диурез |
↓↓↓ МДН |
|
↑ мочевины плазмы и перв. мочи |
||
|
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
16 |
8
Механизмы прогрессирования ХПН
•Гиперфильтрация
–гидродинамический удар
•↑ Ангиотензин-II (рецепторы АТ1, АТ2):
–Спазм выносящей артериолы →
↑СКФ
–↑ склерогенеза в поч.паренхиме
•↑ трансформирующийся фактор роста (TGF)
•↑ тромбоцитарный фактор роста
(PDGF)
–↑ провоспалительных цитокинов
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
17 |
Патогенез клинических симптомов
•Гиперазотемия
–накопление азотистых шлаков, выделение через кожу, слизистые оболочки ЖКТ, дыхательной системы, серозные оболочки
•Нарушение минерального обмена
–Гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипо- / гипернатриемия, гипермагниемия
•Нарушение водно-электролитного баланса
–Дисгидрии (гипергидратация)
–Колебания осмотического давления внеклеточной жидкости
•Выделительный ацидоз
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
18 |
9
Клинические проявления уремии
|
|
|
|
|
|
|
Желтушность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уремическая энцефалопатия |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Седина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тревожность, депрессия, |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Налет мочевины |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
психозы |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
Периферическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анемия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
полиневропатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровоточивость |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
Уремическая кардиопатия |
|
|
|
|
|
|
|
Респираторный дистресс- |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Гипертензия |
|
|
|
|
|
|
синдром |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
ХСН |
|
|
|
|
|
|
Отек легких |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Перикардит |
|
|
|
|
|
|
Пневмония |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперпатиреоидизм |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Уремическая гастро-/энтеропатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Анорексия |
|
|
|
|
|
|
Аменорея |
|
|
|
|||||||
|
Гиперсаливация, тошнота, рвота |
|
|
|
|
|
|
Бесплодие |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Пептическая язва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ГИ кровотечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Гипергликемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Гиперлипидемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Подагра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
СКФ < 15% |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Гемодиализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Почечная |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
остеодистрофия |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
19 |
||||||||||||||||||||||
Лечение ХПН
Гемодиализ |
Трансплантация почки |
май-12 |
Copyright L. Gerasimova |
20 |
10