lektsii_po_patofiziologii / 28 pechenji2010

05.05.2012

Патофизиология

печени

Дисциплина: «Патофизиология»

Автор: Герасимова Л. И., д.м.н.,

: [e-mail]

май-12

Copyright L. Gerasimova

1

Ключевые понятия темы

Общая этиология заболеваний печени.

Основные синдромы при заболеваниях печени:

желтухи: виды, причины, дифференциальная диагностика надпеченочной, печеночной и подпеченочной желтух;

печеночная недостаточность (нарушения белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного обменов, регуляции состава и физико-химических свойств крови);

механизм формирования лабораторных синдромов цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности;

синдром холестаза, его проявления при различных видах желтух;

нарушение барьерной и дезинтоксикационной роли печени, эндокринные расстройства при патологии печени.

Печеночная кома. Этиология, патогенез

Нарушение желчеобразования и желчевыведения

май-12

Copyright L. Gerasimova

2

1

05.05.2012

«Печень – большая химическая лаборатория»

(К. Людвиг)

Печеночная

артерия

Печеночная

вена

Воротная

вена

май-12

Copyright L. Gerasimova

Функции печени

май-12

Copyright L. Gerasimova

4

2

05.05.2012

Этиология повреждений гепатоцитов

Инфекционные агенты:

Гепатотропные вирусы гепатитов A, B, C, D, E, F, G, TTV и др.

Вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и др.

Вторичный синдром при бруцеллезе, сальмонеллезе, лептоспирозе, брюшном тифе

Острая и хроническая алкогольная интоксикация

Гепатотропные яды-ксенобиотики:

Промышленные яды (бензол, толуол, фосфороганические соединения, хлороформ, четыреххлористый углерод, нитрокраски, Pb, Hg и др.

Лекарственные вещества (антибиотики, сульфаниламиды, наркотические, снотворные, противовоспалительные

– бруфен, индометацин, парацетамол и др.)

Грибной яд бледной поганки

Афлатоксины

Красители, консерванты, бытовые химические вещества

Паразитарные, опухолевые заболевания

Нарушения оттока желчи

Нарушения кровоснабжения, длительный венозный застой

Наследственные нарушения обмена веществ
 май-12	Copyright L. Gerasimova	5

Общий патогенез повреждений гепатоцитов

 Вирусное поражение	 Механизмы
печени	гепатотоксичности

	Прямое повреждение:		
		Цитолитическое д-е	
		Цитопатическое д-е
	Иммуноопосредованное		
	Индукция апоптоза		
	гепатоцитов
	Аутоиммунный мех-м

↑ СПОЛ

Нарушение функции митохондрий

↓ репарации ДНК

↑ комплемента и нейтрофилов с развитием воспаления

Нарушение барьерных свойств мембран гепатоцитов

Гепатопротекторы – холин, метионин – донаторы метильных групп для фосфолипидов

май-12

Copyright L. Gerasimova

6

3

05.05.2012

Обмен веществ в печени

май-12

Copyright L. Gerasimova

7

Нарушение углеводного обмена

при печеночной недостаточности

	Физиологическая роль	Последствия нарушения
	Синтез и распад гликогена	Нестабильный уровень
		глюкозы крови –
		гепатогенная
	Глюконеогенез
		гипогликемия
	Синтез глюкуроновой	Антитоксическая функция –
		образование парных
	кислоты
		соединений

май-12

Copyright L. Gerasimova

8

4

05.05.2012

Нарушение жирового обмена при печеночной недостаточности

Физиологическая роль		Последствия нарушения
Синтез эндогенного		Гипохолестеринемия (на поздних
		стадиях печеночной
холестерина
		недостаточности)
Синтез триацилглицеридов		Дислипидемия – атеросклероз
ЛПОНП, ЛПВП,
		Жировая дистрофия печени
фосфолипидов, свободных
		(гепатоз)
жирных кислот
Распад жиров		Жировая дистрофия печени
Утилизация кетоновых тел		Метаболический ацидоз
		(кетоацидоз)
май-12	Copyright L. Gerasimova		9

Нарушение белкового обмена

при печеночной недостаточности

	Физиологическая роль		Последствия нарушения
Обмен аминокислот			Гипопротеинемия
	(переаминирование,		способствует образованию
	дезаминирование,		отёков и асцита при
	декарбоксилирование)		портальной гипертензии
Синтез белков:			Гипопротеинемия,
	Альбумины (100%)		диспротеинемия
	- (70-90%), β-глобулины (50%)		Гипотензия
	Факторы свертывания		Гипокоагуляция –
	(протромбин, проакцелерин,		геморрагический синдром
	проконвертин, фибриноген)
Обезвреживание продуктов			Энцефалопатия вследствие
	белкового обмена – синтез		интоксикации аммиаком
	мочевины в орнитиновом цикле
май-12		Copyright L. Gerasimova		10

5

05.05.2012

Нарушение обмена витаминов при печеночной недостаточности

Физиологическая роль	Последствия нарушения
Всасывание жирорастворимых
витаминов
Синтез витамина А,	Гиповитаминозы
пиридоксальфосфата (В2)
Депо витаминов А, D, К, С, РР, В12,

Нарушение обмена микроэлементов при печеночной недостаточности

Физиологическая роль

Последствия нарушения

Нарушение обмена веществ, гемопоэза, Депо Cu, Zn, Fe, Cr снижение антиоксидантного резерва

организма и др.

май-12

Copyright L. Gerasimova

11

Барьерная функция печени

	Физиологическая роль		Последствия нарушения
Барьерная функция
Детоксикация – обезвреживание			Интоксикация, энцефалопатия
o	Ксенобиотиков
o	«Кишечных ядов» (производные
	фенола, биогенных аминов)
o	Аммиака
Фиксация и обезвреживание			Инфекционный процесс
микроорганизмов и их токсинов клетками
Купфера (печеночные макрофаги)
Обезвреживание билирубина			Желтуха паренхиматозная
Инактивация гормонов
Глюкокортикоиды			Вторичный гиперкортицизм
Эстрогены			Пальмарная эритема, телеангиоэктазии,
			гинекомастия у мужчин, нарушение
			репродуктивного цикла у женщин
Альдостерон			Вторичный гиперальдостеронизм
АДГ			Задержка воды в организме, нарушение
			сосудистого тонуса
Инсулин		Copyright L.	Нарушение обмена веществ	12
май-12			Gerasimova
Тироксин			Нарушение обмена веществ

6

05.05.2012

Печеночно-клеточная недостаточность

Нарушение одной, нескольких или многих функций печени, возникающих вследствие повреждения гепатоцитов:

Острая печеночная недостаточность

Молниеносные формы острого вирусного или токсического гепатита

Острый гепатоз у беременных

Сепсис

Синдром Рея (прием ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях ветряной оспе, гриппе, чаще у детей)

Гнойные холангиты и др.

Хроническая печеночная недостаточность

Хронические заболевания печени: гепатиты, гепатозы, циррозы

май-12

Copyright L. Gerasimova

13

Виды печеночно-клеточной недостаточности

Малая печеночная недостаточность –

гепатодепрессивный синдром

Большая печеночная недостаточность –

гепатаргия – печеночная энцефалопатия

май-12

Copyright L. Gerasimova

14

7

05.05.2012

Печеночная энцефалопатия

Этиология:

Шунтовая

(экзогенная кома)

Печеночно-клеточная

(эндогенная кома)

Смешанная

май-12

Copyright L. Gerasimova

15

Патогенез печеночной энцефалопатии (комы)

 Токсическое действие аммиака  Усиление ГАМКергическое передачи

 Образование ложных нейротрансмиттеров

 ↓ АК: валина, лейцина, изолейцина  ↑ АК: фенилаланина, тирозина, триптофана

 Поступление в мозг, нарушение синтеза медиаторов

ГАМК

(дофамина, норадреналина)

Образование ложных нейротрансмиттеров (октопамина, β-фенилэтиламина, тирамина)

май-12

Copyright L. Gerasimova

16

8

05.05.2012

Нарушение желчеобразования и желчевыделения

 Состав желчи:  Функции желчи:

Вода

Соли Na, K, Ca,

Желчные кислоты

Холестерин

Прямой билирубин

Фосфолипиды

Белки

переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов за счет их эмульгирования, активации панкреатической липазы;

стимуляция моторики кишечника;

бактерицидность для патогенной микрофлоры, создание среды для собственной микрофлоры кишечника (эубиоза).

май-12

Copyright L. Gerasimova

17

Желтуха

Симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер, более глубоко расположенных тканей и сопровождающийся повышенной концентрацией компонентов желчи в сыворотке крови и в некоторых биологических жидкостях

май-12

Copyright L. Gerasimova

18

9

05.05.2012

Этапы метаболизма билирубина

Кровь:

Непрямой билирубин < 20 мкмоль/л

Моча:

Стеркобилиноген +

Кал:

май -12Стеркобилин +

Copyright L. Gerasimova

19

Виды желтух

Гемолитическая	Паренхиматозная	Механическая
Надпеченочная	Печеночная	Подпеченочная

май-12

Copyright L. Gerasimova

20

10