lektsii_po_patofiziologii / 23 infarkt miokarda2011
.pdf05.05.2012
Дисциплина: «Патология»
Автор: Герасимова Людмила Ивановна,
д.м.н.
: gerasimova@petrsu.ru
Патофизиология системы кровообращения
Недостаточность сердца при первичном повреждении
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
1 |
Ключевые понятия темы
•Физиологические и морфологические особенности сердца, лежащие в основе повреждения миокарда
•Виды повреждений миокарда
•Некоронарогенный некроз миокарда, этиология и патогенез
•Значение психоэмоционального фактора. Нейрогенное повреждение сердца
•Абсолютная и относительная коронарная недостаточность. Коронарогенные и некоронарогенные факторы.
•Коронарогенный некроз миокарда (инфаркт миокарда). Этиология и патогенез (ишемически-реперфузионная модель). Изменение метаболизма, электрогенных и сократительных свойств в зоне инфаркта
•Синдромы при инфаркте миокарда, их патогенез
•Кардиогенный шок, причины и патогенез
•Сердечные аритмии. Виды, причины, механизмы, электрокардиографические проявления
•Расстройство гемодинамики и коронарного кровообращения при аритмиях. Сердечная недостаточность при аритмиях
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
2 |
1
05.05.2012
|
Особенности сердечной |
|
||
|
мышцы |
|
|
|
• Высокая потребность в О2 |
|
|||
• Низкие запасы АТФ и КФ |
|
|||
• |
Окислительное фосфорилирование – 80–90% |
|
||
|
потребности в АТФ |
|
|
|
• Гликолиз – 10–20% потребности в АТФ |
|
|||
|
при адаптации к гипоксии до 30% |
|
||
• |
Абсолютная функциональная недостаточность |
|
||
|
коллатерального кровообращения |
|
||
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
3 |
||
|
Виды повреждений |
|
||
|
миокарда |
|
|
|
|
Повреждения сердца |
|
||
|
Первичные |
|
Вторичные |
|
(без предшествующей перегрузки) |
|
(на фоне перегрузки) – комплекс |
|
|
|
|
|
изнашивания гипертрофированного |
|
|
|
|
сердца |
|
|
Коронарогенные |
|
Некоронарогенные |
|
|
ИБС |
• |
Миокардиты |
|
|
|
• |
Миокардиодистрофии |
|
|
|
• |
Кардиомиопатии |
|
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
4 |
2
05.05.2012
Этиология некоронарогенных некрозов сердца
•Гипоксия любой этиологии
−экзогенная, дыхательная, гемическая, тканевая, например, при дефиците Fe, гиповитаминозе В1 (например, при акоголизме), тиреотоксикозе и микседеме
•Нарушение поступления в кардиомиоцит субстратов окисления
−при нарушении микроциркуляции или воспалении
•Эндокринно-метаболические, электролитные расстройства:
−нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет, альдостеронизм
•Воспаления инфекционные:
−вирусные, бактериальные (особенно при дифтерии), грибковые и т.п., а также иммунные (при ревматизме, болезнях соединительной ткани), радиационные
•Стресс – причина нейрогенного повреждения сердца
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
5 |
Коронарное кровообращение
ДАД Проксимальная коронарная артерия
ПД = ДАД - КДД
КДД
•Магистральный тип ветвления сосудов
•Анастомозирование на уровне мелких сосудов
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
6 |
3
05.05.2012
Коронарная недостаточность |
|
||
• Несоответствие между потребностями |
|
||
миокарда в О2 |
и объемным коронарным |
|
|
кровотоком |
|
|
|
Виды коронарной недостаточности |
|
||
Обратимая |
|
Абсолютная |
|
Стенокардия |
Коронароспазм |
|
|
Состояние после |
Коронаротромбоз |
|
|
|
|
||
реперфузии |
Критический |
|
|
Необратимая |
|
коронаростеноз |
|
|
|
|
|
|
|
Относительная |
|
Инфаркт миокарда |
↑ потребности в О2 |
|
|
|
|
+ коронаростеноз |
|
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
7 |
Причины коронарной недостаточности
• Коронарогенные факторы |
• Некоронарогенные факторы |
|
(абсолютная КН) |
(относительная КН) |
|
− ↓ притока крови по |
− Повышение потребности |
|
коронарным артериям |
миокарда в О2: |
|
|
• |
Повышение концентрации КА |
|
|
(стресс) |
|
• |
Повышение работы сердца |
|
|
(острая физическая нагрузка, |
↑ симпато- |
длительная тахикардия, |
|
адреналовых |
||
острая артериальная |
||
влияний |
||
гипертензия, |
||
|
||
|
гемоконцентрация, |
|
|
гиперволемия) |
−↓ ДАД
−↓ О2 в крови (экзогенная, дыхательная, гемическая гипоксия)
−дефицит субстрата (СД)
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
8 |
4
05.05.2012
Атеросклероз коронарных артерий
– главный этиологический фактор
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
9 |
Действие катехоламинов |
|
|
на сердце |
|
|
Прямое «кардиотоксическое действие |
|
|
Относительная коронарная |
Абсолютная коронарная |
|
недостаточность |
недостаточность |
|
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
10 |
5
05.05.2012
Кардиотоксичность катехоламинов
– основа нейрогенного повреждения
сердца
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
11 |
Виды, клинические формы и исходы
коронарной недостаточности
Виды
Длительность ишемии
Объем повреждения в зоне реперфузии
Клинические
формы
При повторных эпизодах
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
12 |
6
05.05.2012
Клинические формы ИБС
• Традиционная |
• |
«Новые ишемические |
||
классификация |
|
синдромы» |
||
− |
стенокардия покоя и |
|
- приспособительные реакции |
|
|
|
|
||
|
напряжения |
|
миокарда в ответ на ишемию |
|
|
|
|
|
|
− |
нестабильная стенокардия |
− |
«оглушенный миокард» |
|
− |
острый коронарный |
|
|
(«Myocardial Stunning») |
|
|
|
||
|
синдром (прединфарктное |
− |
«гибернирующий – уснувший |
|
|
состояние) |
|
|
миокард» («Myocardial Hybernatin») |
|
|
|
|
|
− |
инфаркт миокарда |
|
− |
«прекондиционирование» |
|
|
(«Preconditioning») |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
− |
«прекондиционирование – второе |
|
|
|
|
окно защиты» («Second Window Of |
|
|
|
|
Protection – SWOP») |
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
13 |
Патогенез острого инфаркта миокарда
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
7
05.05.2012
Патогенез реперфузионного повреждения миокарда
05.05.2012 |
|
|
Copyright L. Gerasimova |
15 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдромы при ОИМ |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ – признаки ОИМ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резорбционно- |
|
||
|
Боль |
|
|
|
|
некротический с-м |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лихорадка |
|
||
|
Сердечная недостаточность – |
|
|
|
Лейкоцитоз |
|
|||||
|
|
|
|
↑ СОЭ |
|
||||||
|
кардиогенный шок: |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Гиперферментемия: |
|
|||||
|
Болевой |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
• КФК |
|
|||||
|
Снижение сократительной |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
• АсАТ |
|
|||||
|
функции миокарда (истинный) |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
• ЛДГ |
|
||||||
|
Аритмический |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
• Миоглобин, тропонин |
|
|||||
|
|
|
|
Copyright L. Gerasimova |
|
|
|
|
|
||
05.05.2012 |
|
|
16 |
8
05.05.2012
|
|
|
Кардиогенный шок |
|
|
|
|
|
• Инфаркт миокарда |
|
|
|
|
|
• Миокардит |
|
|
|
|
|
• Тампонада сердца |
|
|
Повышение |
|
Венозного |
|
Метаб. |
|
проницаемости |
ОЦК |
УО, МОК |
|||
возврата |
ацидоз |
||||
сосудов |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
АД |
|
|
|
|
|
Вазоконстрикция |
|
||
I стадия шока |
|
|
сократимость |
||
↑ САС (стресс) |
|
Гипоперфузия |
|||
|
миокарда |
||||
|
|
|
тканей |
||
|
|
|
|
||
Дисфункция |
|
|
|
↑ Гликолиз в |
|
|
|
Гипоксия тканей |
мышцах |
||
эндотелия |
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Почечная |
|
II стадия шока |
|
|
недостаточность |
||
Антиишемические |
Шок-специфические нарушения |
||||
реакции |
|||||
05.05.2012 |
|
Copyright L. Gerasimova |
17 |
Исход инфаркта миокарда
Норма
Коронарная
артерия
Инфаркт миокарда
Тромбоз
Инфаркт
Неповрежденный миокард
Срочная компенсация
Стабилизация Ремоделирование и СН
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
18 |
9
05.05.2012
Аритмии
•нарушение частоты и периодичности генерации возбуждения и/или последовательности возбуждения предсердий и желудочков
Проводящая система сердца
•Автоматизм
•Возбудимость
•Проводимость
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
19 |
Этиология аритмий
•Нарушения нейрогормональной регуляции
•Интоксикации (алкоголь, никотин, действие медикаментов)
•Электролитные
расстройства
•Органические повреждения сердца (миокардиты, инфаркт, кардиосклероз)
•Функциональные а.
•Органические а.
05.05.2012 |
Copyright L. Gerasimova |
20 |
10