аьгис стомат
.docxГБОУ ВПО Уральский Государственный Медицинский Университет
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Заведующий кафедрой проф. Журавлев В. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Федоров Игнатий Рамильевич
Студент: Кутлуев Альгис Марсельевич
Группа: ОП-408
Факультет: Медико-профилактически
Преподаватель: Иванов Павел Юрьевич
Екатеринбург, 2014 г.
Паспортные данные.
1. Ф.И.О.: Федоров Игнатий Рамильевич
2. Возраст: 28 лет.
3. Пол: мужской.
4. Национальность: русский.
5. Место работы: ОАО «Уралкабель», слесарь, тел. 265-67-90.
6. Домашний адрес: г. Екатеринбург, ул. Токарей 46, кв. 113.
7. Дата поступления в клинику: 20.03.14.
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: закрытый перелом нижней челюсти в области ее левого угла.
Жалобы.
Больного беспокоит боль в области нижней челюсти слева постоянная, ноющего характера, средней интенсивности, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Боль купировалась приемом анальгина и прикладыванием холодного компресса. Также жалобы на припухлость лица в области поражения.
Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи.
Наружный осмотр: При внешнем осмотре отмечается асимметрия правой и левой половин лица за счёт отёчности мягких тканей в области угла нижней челюсти слева. Цвет кожных покровов розовый с петехиальными элементами в левой части лица. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина губ обычные. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются асимметрично.
При пальпации отмечается усиление болезненности в области нижней челюсти. Отмечено увеличение шейных лимфатических узлов до 3 мм в диаметре. При пальпации они безболезненные, эластичные, подвижные. Отмечается патологическая подвижность нижней челюсти в области ее левого угла. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Раскрывание рта: осуществляется в полном объеме, но возникает усиление болезненности в области левого угла нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти невозможны. Расстояние между режущими краями центральных резцов равно 48 мм при максимальном раскрывании рта. Движения в височно-нижнечелюстных суставах плавные, асимметричные, без посторонних звуков.
Прикус: отмечается нарушение физиологического прикуса.
Исследование полости рта и зева:
- язык нормальной величины, симметричный, подвижный, нормальной влажности, слизистая розовой окраски, язвы и трещины отсутствуют;
- десны нормальной окраски, некровоточащие, безболезненные, карманы между зубом и десной отсутствуют;
- слизистые губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки нормальной окраски, без особенностей, поверхность их чистая, гладкая, блестящая;
- миндалины нормальной величины, розового цвета, обычной консистенции, лакуны без особенностей;
- запах изо рта отсутствует;
- губы обычного цвета, влажности, без высыпаний (герпес), трещин и рубцов.
Слюнные железы: обычных размеров, мягкой консистенции, безболезненные, слюна светлая, слизистая в области выводных протоков не изменена.
Зубы:
Зубная формула:
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
п С к п п
Речь: обычная.
Обследование пораженных зубов: на жевательной поверхности 4.6 зуба имеется кариозная полость небольших размеров. Перкуссия зуба безболезненна.
Обследование на выявление заболеваний пародонта:
- шейки, корни зубов не обнажены;
- зубо-десневые карманы отсутствуют;
- воспаление маргинального пародонта отсутствует;
- подвижность зубов отсутствует;
- зубной камень отсутствует.
Обследование челюстных костей:
- свищи в полости рта отсутствуют;
- симптомы кист (валик Гербера, симптом Дюпюитрена) отрицательны;
- симптомы переломов челюстей: нарушение физиологического прикуса, патологическая подвижность нижней челюсти в области ее левого угла, болезненность нижней челюсти в области ее левого угла, усиливающаяся при движениях челюстей, крепитация отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб (болезненность в области нижней челюсти слева, усиливающаяся при движениях в височно-нижнечелюстном суставе, припухлость лица), анамнеза и клинических симптомов (симптомы переломов челюстей) был установлен предварительный диагноз: закрытый перелом нижней челюсти слева.