АГ

Сестринский процесс при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь (эссенциальная, или истинная гипертензия) - заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с органическими заболеваниями каких либо органов или систем организма.

Термин  «артериальная гипертензия»  используется для обозначения повышения артериального давления  (АД) любого генеза, начиная с 140 мм.рт.ст. (систолическое) и/или 90 мм.рт.ст. (диастолическое) и выше у лиц, не принимающих гипотензивных препаратов, если это повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2-3 раз в разные дни в течение 4 недель). Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии - это формы повышения АД, связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (заболевания почек, эндокринной системы).

Причины:

1. перенапряжение ЦНС;

2. нервно-психическая травматизация у лиц, имеющих патологическую наследственность.

Способствующие факторы риска:

1. Повышенное употребление пищевого натрия. Соль является не только фактором риска артериальной гипертензии, но и независимым фактором риска увеличения массы миокарда, что повышает вероятность ИБС. Ограничение соли способно задерживать повышение артериального давления с возрастом, предупреждать гипертензию при пограничных цифрах, снижать риск инсультов.

2. Алкоголь. Доказана роль высоких доз алкоголя в развитии гипертензии и сопутствующих ей инсультов. При ограничении потребления алкоголя наступает клинически значимое снижение АД. Обсуждается протективное действие малых доз алкоголя в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Ожирение. Процесс коррекции массы тела осуществляется эффективнее при участии диетолога.

4. Курение. При мягкой гипертензии антигипертензивное действие отказа от курения может превышать эффективность медикаментозной терапии. Доказана прямая связь курения с развитием злокачественной артериальной гипертензии с тяжелым поражением сетчатки.

5. Психоэмоциональные нагрузки. Для уточнения стабильности таких изменений используются суточный мониторинг или самоконтроль АД в амбулаторных условиях. Контроль над неадекватными эмоциональными реакциями (медикаментозный или немедикаментозный) обеспечивает антигипертензивный эффект.

6. Гиподинамия и дозированные физические нагрузки. Гиподинамия является фактором риска всех сердечно-сосудистых заболеваний. Любые дозированные физические упражнения при мягкой и умеренной артериальной гипертензии повышают работоспособность, а упражнения, направленные на тренировку выносливости (бег и быстрая ходьба) обладают антигипертензивным эффектом.

7. нарушение функции эндокринных желез;

8. особенности профессии;

9. недостаточный сон;

10. травмы ЦНС.

Патогенез

1. Стресс приводит к повышению в крови уровня адреналина и норадреналина, это ведет к высокому сердечному выбросу, спазму сосудов, росту периферического сопротивления в сосудах.

2. В почках высокая активность симпатической НС стимулирует высвобождение ренина. Ренин переводит ангиотензионоген в ангиотензин I.

3. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдестерона (гормона надпочечников) и вазопрессина (антидиуретического гормона в гипоталямусе). Под их влиянием усиливается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и снижается реабсорбция калия, что ведет к отеку стенки сосудов, повышению объема циркулирующей крови (ОЦК). Это факторы, повышающие АД.

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня артериального давления (ВОЗ, 1993)

1. Нормальное давление – уровень АД, не превышающий 140 и 90 мм рт.ст.

2. Мягкая артериальная гипертензия – диапазон повышенного давления в пределах 140-180 и/или 90-105 мм рт.ст.

3. Пограничная артериальная гипертензия (выделяется внутри группы «мягкая гипертензия») – диапазон АД 140-159 и/или 90-94 мм рт.ст.

4. Умеренная (при наличии повышения АД до 180-210 и/или 100-115 мм рт.ст.) гипертензия.

5. Тяжелая – (свыше 210 и/или 105 мм рт.ст.) гипертензия.

6. Изолированная систолическая гипертензия – сопровождается ростом только систолического артериального давления (свыше 140 мм рт.ст.) при уровне диастолического, не превышающем 90 мм рт.ст.

7. Умеренная артериальная гипертензия в рамках изолированной систолической(пограничная изолированная гипертензия) – это изолированное повышение систолических значений в пределах 140-159 мм рт.ст.

Стадии ГБ (ВОЗ):

Стадия I - повышенное АД держится непостоянно (под влиянием отдыха нормализуется). Изменения внутренних органов (увеличение левого желудочка) не наблюдаются.

Стадия II - АД повышается стабильно, для его снижения требуются ЛС, наблюдается увеличение левого желудочка.

Стадия III - АД стойко повышено. Возможны осложнения (нарушения мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, ИМ, почечная недостаточность).

Клиника:

Жалобы пациента:

1. Головная боль, сопровождается головокружением, пошатыванием, шумом в ушах (по утрам, локализуется в затылочной области, ощущение "тяжелой, несвежей" головы).

2. Невротические нарушения: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость.

3. Боли в области сердца по типу стенокардии.

4. Сердцебиение, перебои в сердце (экстрасистолия).

5. Нарушение зрения – туман перед глазами, появление кругов, пятен, мелькание мушек, потеря зрения.

6. Сопутствующие жалобы – слабость, снижение умственной и физической работоспособности.

7. Плохой сон.

Стадия I - повышенное АД.

Стадия II - АД повышается стабильно, наблюдается увеличение левого желудочка. В моче - следы белка, единичные эритроциты. Атеросклероз коронарных сосудов (сжимающая боль за грудиной).

Стадия III - АД стойко повышено. Возможны осложнения (нарушения мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, ИМ, почечная недостаточность).

Доброкачественный вариант

Доброкачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца; сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаз; эффективностью лечения, поздним развитием осложнений.

Злокачественный вариант

Злокачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: повышением АД 230/130 мм рт. ст., резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием осложнений со стороны почек, головного мозга, сосудов глазного дна.

Диагностика

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Измерение АД

4. Анализ крови на сахар

5. Биохимический анализ крови

6. ЭКГ

7. Фонокардиография

8. Осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям)

9. УЗИ сердца и почек

10. Рентгенография органов грудной клетки

Лечение

Цели лечения больных:

1. Первичная цель в лечении АГ – максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.

2. Двигательная активность. В первые дни пациент должен соблюдать постельный режим для уменьшения нагрузки на сердце. При переводе на полупостельный режим проводятся занятия лечебной физкультурой индивидуально или в группах сидя и стоя в медленном, а затем среднем темпе.

3. Диетотерапия. При гипертонической болезни назначают диету №10. Строгость соблюдения зависит от стадии заболевания. Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура обычная. Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

4. Контроль за повышенным АД.

5. Модификация образа жизни (немедикаментозное лечение). Коррекция образа жизни (исключение факторов риска) показана всем больным артериальной гипертензией независимо от потребности в медикаментозной терапии.

6. Используются программы регулярных дозированных физических упражнений, тренирующих выносливость. Для пожилых больных показано постепенное, под врачебным контролем, увеличение физической активности.

7. Снижение суточного потребления соли до рекомендуемого предела

8. При ожирении снижение массы тела на 1 кг сопровождается снижением АД на 3 (систолическое) и 1,2 (диастолическое) мм рт.ст.

Медикаментозное лечение

1. Основная цель лечения артериальной гипертензии – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Лечение (медикаментозное или немедикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить постоянно (обычно – всю жизнь). «Курсовое лечение» артериальной гипертензии недопустимо.

3. Идеальной схемой признана «одна таблетка в сутки», что способствует увеличению количества эффективно лечащихся больных.

 

ИНГИБИТОРЫ АПФ

- подавляют синтез ангиотензина II;

- уменьшают гипертрофию левого желудочка;

-положительно влияют на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе.

1. каптоприл (капотен, тензиомин; суточная доза – 12,5 – 150 мг, кратность приема 2-4 раза в день (в таблетке – 25 мг);

2. эналаприл (ренитек, энап, берлиприл, эднит; суточная доза – 2,5 – 40 мг, кратность приема 2-4 раза в день);

3. лизиноприл (суточная доза 5 – 40 мг); 

4. трандолаприл (суточная доза 0,5 – 2 мг 1 раз в сутки).

 

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА-II

Кратность приема – 1 раз в день:

- лозартан (козаар, лозап; суточная доза – 50 – 100 мг);

- ирбесартан (апровель; суточная доза – 150 – 300);

- эпросартан (теветен; суточная доза – 400 – 800 мг);

- телмисартан (микардис; суточная доза – 20 – 60 мг);

- валсартан (суточная доза – 80 – 160 мг).

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

- расширение артериол;

- снижение повышенного общего периферического сопротивления сосудов путем блока входа ионов Са²⁺ в клетку.

1. верапамил пролонгированного действия (суточная доза – 240-480 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

2. дилтиазем пролонгированного действия (суточная доза – 120-360 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

Оба препарата блокируют медленные каналы в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и поэтому могут вызывать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.

Дигидропиридиновые производные.

Дигидропиридины (обладают более выраженным вазодилатирующим эффектов, чем верапамил и дилтиазем, что может сопровождаться гиперемией лица, головной болью, головокружением, тахикардией, периферическими отеками):

1. нифедипин длительного действия (коринфар-ретард, кордипин-ретард, нифекард-ретард, адалат SR, осмоадалат);

2. амлодипин (амлор, норваск; 2,5 – 5 мг 1 раз в день);

3. никардипин пролонгированного действия (60 – 120 мг 1 раз в день);

ТИАЗИДНЫЕ ИЛИ ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ

Показания для применения: пожилой возраст, задержка жидкости в организме и признаки гиперволемии (отеки, пастозность), сопутствующие сердечная или почечная недостаточность, остеопороз.

- предотвращают развитие сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии (прежде всего, инсульта);

- приводят к снижению артериального давления за счет уменьшения реабсорбции натрия и воды.

Основные диуретики

1.      Тиазидные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки.:

- бензотиазид (суточная доза – 12,5-50 мг),

- гидрохлортиазид (суточная доза – 12,5-100 мг; 1 раз в сутки);

- хлортиазид (суточная доза – 125-500 мг);

- циклотиазид (для коррекции артериального давления достаточно 1 – 2 мг в сутки).

2. Тиазидоподобные диуретики (кратность приема – 1 раз в сутки):

- индапамид (суточная доза –2,5-5 мг);

- клопамид (суточная доза – 10-60 мг); 

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

- предотвращают развитие нарушений коронарного кровообращения, в том числе, фатальных, у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Показания: молодой и средний возраст, тахикардия, высокое пульсовое давление, сопутствующая ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), гиперфункция щитовидной железы, мигрень.

1. пропранолол (обзидан, анаприлин; обладает мембраностабилизирующей активностью; суточная доза – 20-160 мг, кратность приема – 2-3 раза в сутки);

2. тимолол (20-40 мг на 2 приема)

3. атенолол (суточная доза – 25-100 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

4. метопролол (суточная доза –50-200 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки, обладает мембраностабилизирующей активностью)

5. бисопролол (суточная доза – 5-20 мг, кратность приема – 1 раз в сутки);

6. лабеталол (суточная доза – 200-1200 мг, кратность приема – 2 раза в сутки);

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ

 

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

- сосудосуживающее действие

1. доксазозин (кардура; 1 – 16 мг 1 раз в день);

2. празозин (адверзутен; минипресс; 1 – 20 мг 2-3 раза в сутки);

        ДИУРЕТИКИ ВТОРОГО РЯДА

 Петлевые диуретики (кратность приема – 1-2 раза в сутки):

- фуросемид (лазикс) (суточная доза – 40-240 мг, кратность приема – 2-4 раза в сутки).

- этакриновая кислота (урегит) (суточная доза 25-100 мг);

Калийсберегающие диуретики:

- спиронолактон (альдактон, верошпирон) (суточная доза – 25-100 мг, частота назначения – 2-3 раза в день);

- амилорид (суточная доза 5-20 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки);

- триамтерен (суточная доза 50-150 мг в день, кратность приема – 1-2 раза в сутки).

  Комбинации гипотензивных препаратов:

– тиазидный диуретик и ингибитор АПФ (например, индапамид и эналаприл),

– тиазидный диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина II (например, лозартан и гипотиазид),

– блокатор кальциевых каналов и ингибитор АПФ (например, амлодипин и периндоприл),

– блокатор кальциевых каналов и блокатор рецепторов ангиотензина II (например, фелодипин и кандесартан),

– блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик,

– бета-адреноблокатор и блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

Профилактика

Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность.

Вторичная: нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении ежедневно не менее 30 минут, систематическая гипотензивная терапия.

Обучение больных.

Необходимо обучить пациентов технике и правилам измерения АД, ранней диагностике осложнений заболевания, тактике поведения при их возникновении.

Больному необходимо дать рекомендации по режиму, диете, двигательной активности, методам и способам приема антигипертензивных лекарственных средств, контролю АД при проведении медикаментозной терапии.

Пациенты ведут дневники по оценке эффективности проводимой лекарственной терапии (по итогам самостоятельного мониторирования АД), контроля эффективности физических нагрузок, оценке качества жизни и т.д.

Для обучения пациентов в лечебно-профилактических учреждениях создаются школы больных гипертонической болезнью.

Организация сестринского процесса

Пациентка 40 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом - гипертоническая болезнь II стадии, обострение.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД - 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД - 180/100 мм рт. ст.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной окраски.

1. Проблемы пациентки:

Настоящие: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни; не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии; не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе; не умеет измерять себе артериальное давление; не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства; плохо спит

Потенциальные: риск развития гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта.

Приоритетная проблема пациентки: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.

Цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гипертонической болезни к концу недели.

План	Мотивация
1. Беседа о необходимость соблюдения диеты № 10.	С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД
2. Беседа с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска.	С целью нормализации АД
3. Беседа с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов.	С целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений
4. Обучение пациентки правилам измерения артериального давления.	Для постоянного самоконтроля АД
6. Взвешивание пациентки и контроль суточного водного баланса.	С целью выявления задержки жидкости и контроля за массой тела.

Оценка: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.