Приложение 1

К «Порядку оформления и обслуживания кредитных карт с льготным периодом кредитования

ОАО АКБ «Металлинвестбанк» для физических лиц»

^{Анкета – заявление на получение кредитной карты с льготным периодом кредитования}

1. Запрашиваемые условия кредитной карты:

Вид кредитной карты:

 MasterCard Standard  MasterCard Gold  VISA Classic  VISA Gold

Лимит кредитования:

рублей

Укажите подразделение банка, в котором Вы хотите получить карту:

__________________________________________________________________________________________

Кодовое слово (укажите любую последовательность букв/цифр (начиная с первой клетки) для идентификации Вас как Держателя карты при обращении по телефону службы помощи и запомните ее)

2. Персональные данные клиента:

Фамилия: Имя:

Отчество: Дата рождения (дд/мм/гггг):

/

/

г.

Имя и Фамилия латинскими буквами (как указано в загранпаспорте):

Предыдущая ФИО, причины изменения

Ваш ИНН:

Место рождения:

Паспорт:

Серия: Номер: Дата выдачи(дд/мм/гггг):

/

/

Орган, выдавший документ:

-

Код подразделения:

Адрес регистрации:

_

_{Почтовый индекс Регион/область/край Район}

_{Город (населенный пункт) Улица (проспект, бульвар, переулок, микрорайон)}

+7

-

-

-

-

_{Дом Корпус/строение Квартира Номер телефона}

Адрес фактического проживания:  совпадает с адресом регистрации  другой (указать):

_{Почтовый индекс Регион/область/край Район}

_{Город (населенный пункт) Улица (проспект, бульвар, переулок, микрорайон)}

+7

-

-

-

-

_{Дом Корпус/строение Квартира Номер телефона}

Почтовый адрес:

 совпадает с адресом регистрации  совпадает с адресом фактического проживания  другой (указать)

 отказываюсь получать корреспонденцию по почте

_

_{Почтовый индекс Регион/область/край Район}

_{Город (населенный пункт) Улица (проспект, бульвар, переулок, микрорайон)}

+7

-

-

-

-

_{Дом Корпус/строение Квартира Номер телефона}

Другая контактная информация:

+7

-

-

-

-

Мобильный телефон

Контактное лицо для экстренной связи______________________________________________________________:

+7

-

-

-

-

Телефон

o Прошу информировать меня о совершении каждой операции с использованием карты путем направления соответствующего SMS - уведомления на мобильный телефон (только формата GSM):

Сотовый оператор: __________________

+7

-

-

-

-

Адрес электронной почты:

Основное место работы:

Наименование организации:

Реквизиты организации (расчетный счет):

Открыт в банке: ИНН организации:

Адрес  Фактический  Юридический:

_{Почтовый индекс Регион/область/край Район}

_{________________________________________________________________________________}

_{Город (населенный пункт) Улица (проспект, бульвар, переулок, микрорайон)}

+7

-

-

-

-

_{Дом Корпус/строение Квартира Номер телефона}

Наименование должности: _______________________________________________________________

Среднемесячный доход за последние 6 месяцев:

Информация, предоставленная мной ОАО АКБ «Металлинвестбанк» местонахождение: 119180, г. Москва, ул. Большая Полянка, 47 стр. 2.

(далее по тексту – Банк) для получения кредитной карты, является полной, точной и достоверной во всех отношениях.

Я согласен на проверку и перепроверку в любое время Банком или его агентом всех сведений, содержащихся в настоящей Анкете-заявлении.

Настоящим я уведомлен о том, что Банк передает в Бюро кредитных историй по выбору Банка предусмотренную ФЗ «О кредитных историях» № 218-ФЗ от 30.12.2004г. информацию, в том числе информацию обо мне, полученных мною кредитах или отказе в предоставлении кредита, а также