ДМ – дәлелді медицина

КЗ – клиникалық зерттеулер

ЖПД – жалпы практикалық дәрігер

КЭ – клиникалық эпидемиология

РКЗ – рандомизирленген клиникалық зерттеу

КПЖ – клиникалық практикалық жетекшілік

Кіріспе

Дәлелді медицинаны заманауи түрдегі медициналық практиканың контекстінде ғана емес, қазіргі заманғы дәрігердің өмірге деген көзқарасы қалыптасуының және дәрігердің күнделікті жұмысында кездесетін ме- дициналық проблемаларды шешудің әдістемелік негізін құрайтындығында қарастыру керек. Мұндай жағдайда мамандарды дайындау стратегиясын анықтау үшін медициналық университеттердің рөлі белгілі дәрежеде жоғарылайды. Денсаулық сақтау жүйесіне дәлелді медицина негіздерін енгізуді студенттерді дипломға дейінгі оқыту кезінде және дәрігерлердің біліктілігін жоғарылату барысында жүргізген тиімді.Дәлелді медицинаны оқып, оның негіздерін күнделікті жұмысында қолдану үшін дәрігерге үздіксіз түрде білім алу және жүйелі түрде көзқарас қажет болады. Медицинаға тән жалпы сұрақтарды шешу - жұмыстың методологиясын оқуға бағытталуы керек. Дәлелді медицинадағы білім –белгілі бір жағдайларға негізделген, дәлелденген шешімдерді қабылдау қабілетінің болуы. Алдағы уақытта клиникалық ғылыми зерттеулер мен медициналық білім қабылданатын шешімдердің дәлелділігі жөнінде бір жүйеге шоғырлануы керек. «Дәлелді медицинадағы сұрақтар мен оның жауаптары»- деген осы оқу-әдістемелік оқулық медициналық жоғарғы оқу орындарының оқытушылары мен студенттеріне дәлелді медицина негіздері жөнінде білімдерін жетілдіруге көмегі болады деген ойдамыз.

Негізгі бөлім

СҰРАҚ: Дәлелді медицина дамуының алғы шарты қандай? ДМ-ге кіріспе

Медицинаның негізі Гиппократтан бастап осы заманға дейін сол бұрынғы қалпында.Дәрігерлер мен пациенттің алдындағы осыдан мың жыл бұрын тұрған сұрақ осы күнге дейін сақталған: Қандай диагноз? Қалай емдеу керек?

Аурудың болжамы қандай?

Сол сияқты медицинаның мақсаттары да өзгеріссіз қалды:

1.аурудан азап шегуді жеңілдету

2.ағзалардың қызметін қалпына келтіру

3.мезгілсіз өлімнің алдын алу

Осы сұрақтарға жауап бергенде фундаментальды зерттеулер мен жеке клиникалық тәжірибеге сүйенеміз, бірақ сонда да клиникалық қателерді болдырпау ,кейде, мүмкін болмайды.

Клиникалық сұраққа жауапты дұрыс табу дәрігердің алдында тұрған сұрақтың қаншалықты ауырлығына және тәжірибесіне байланысты. Дәрігердің күнделікті жұмысы - нақты науқастың проблемасын шешу.

20- шы ғасырдың соңында денсаулықты жоғары сапада сақтауды қамтамасыз ету үшін әлемнің барлық мемлекеттері медициналық көмекке кететін шығынды бақылауда көптеген қиындықтарға кездесті. Медициналық көмекке қойылатын талаптар мен денсаулықсақтау ресурстарының арасында сәйкестік болмауына байланысты іс-шараларды таңдағанда олардың клиникалық ең тиімдісін қолдану керектігін түсіну қажет. Осы күнге дейін ғылыми ізденістердің стратегиясын құру кезінде де фармацевтикалық фирмалардың ықпалы бар.Мысалы, бірде-бір ғылыми конфереция, тіпті, халықаралық конгрестердің өзін өткізу үлкен фармацевтикалық фирмалардың ( спонсорлық )көмегінсіз болмайды. Кейде олар ғылыми форумдардың тақырыбын өздерінің жаңа препараттарын жарнамалаумен байланыстырады және көптеген әртүрлі ғылыми зерттеулерге тапсырыс береді, сондықтан оны орындаушылар сол фирмалардың препараттарын еріксіз жарнамалайтын болады. Бұл жағдай медициналық аппаратуралар мен құрал-жабдықтар жасайтын фирмаларға да қатысты. Осы проблемалардың шешімін табу үшін xx ғасырдың 90 –жылдары evidence based medicine - дәлелдерге негізделген медицина немесе дәлелді медицина (ДМ) пайда болды. ДМ дәрігерге өзінің күнделікті жұмысында ғылыми зерттеулердің ең тиімді нәтижесін таңдауға мүмкіндік береді. ДМ №1 ЖДП кафедрасында «Жалпы медицина», «Қоғамдық денсаулық сақтау», «Фармация» мамандықтары бойынша 3курс студенттеріне басқа негізгі пәндермен қатар беріледі.(клиникалық ойлау қабілеті әлі қалыптаспаған, науқастың емі туралы шешім қабылдауға ескі стереотиптің әсері болмайды.)

СҰРАҚ: ДМ дегеніміз не? »

Ол- нақты науқасқа емдеу әдісін таңдау кезінде дәлелденген ең жақсы клиникалық зерттеулердің қорытындыларын пайдалану;

бұрынғы емдеу, диагностикалау әдістерінен нақты айырмашылығымен ерекшеленетін,дәрігерлерден критикалық бағалауды талап ететін клиникалық медицинаның жаңа бағыты;

• жаңа ғылым емес, бірақ медициналық ақпаратқа талдау жасау, оларды іздестіру, жалпылау, қолданудың жаңа технологиясы;

• ғылыми зерттеулер мен клиникалық тәжірибе арасына жол салу;

• ДМ клиникалық тәжірибеде дәлелденген және науқастың қажеттілігі мен талабына сай жасалған ең жақсы ғылыми дәлелдемелердің интеграциясы”

• Дәлелді медицина (ДМ) – медициналық көмектің және барлық денсаулық сақтау жүйесінің сапасын жақсарту үшін өмірлік маңызы бар медицинаның дамып келе жатқан бағыты.

• Дәлелді медицина тәжірибесі- ол өмір бойы жалғасатын процесс. Ол науқасқа көмек көрсету барысында клиникалық маңызды ақпаратты алуға, диагностикалауға, болжам жасау, емдеу, алдын алу және т.б проблемалардың шешіміне сұраныс пайда болып отыратын өзін-өзі оқытудың үздіксіз процесі…»

Дэвид Сакетт және басқалар 1997ж.

• Ғылыми-дәлелді медицина шешім қабылдау бостандығына кепілдік береді, егер ол шешіміңіз түсінікті және дұрыс қабылданатын болса;

• Ғылыми-дәлелді медицина медициналық көмектің сапасына жақсы жағынан әсер етуі мүмкін, егер дәрігерлер мен басшылар оның мақсаттарын дұрыс пайдалана отырып,бірге жұмыс жасаса;

• ДМ-әдебиеттердегі мәліметтерді сүзіп, нақты дәлелдерге және жеке тәжірибені ескере отырып, дәлелденген дұрыс шешім қабылдауға мүмкіндік береді.

• ДМ- клиникалық зерттеулердің шынайылығын және олардың нәтижелерінің медициналық тәжірибеде қолданылуын бағалайтын ғылыми методология.

• ДМ -нің маңызды принципі– сенімді деген ақпараттарға сүйене отырып, медициналық шешімдерді қабылдау.

• Дәрілердің спецификалық әсер ету механизмі болуы керек.

• Олар белгілі бір ауру кезінде сынақтан өткізілуге тиісті.

• Дәрінің әсер ету уақыты дұрыс анықталған болуы керек.

• Көп жағдайда дәрінің нәтижесі байқалуы керек.

• Клиникалық сынамалар адамдарға жүргізілуі керек, себебі арыстанға немесе жылқыға жасалған сынамалар ол дәрілік препараттың адам ағзасына әсері жайында мәлімет бере алмайды

Ибн Сина /987-1037) Каноны Медицины»

20-шы ғасырда клиникалық зерттеулердің дамуы,атап айтқанда рандомизацияланған клиникалық бақылау(РКБ) методологиясының жетілуі қазіргі таңдағы ДМ-нің дамуына негіз болды. 20-шы ғасырдың екінші жартысындағы медицина ғылымының қарқынды дамуы медициналық білімнің кеңеюіне әкеліп, диагностика мен емдеу саласындағы зерттеулерменұсыныстарды бағалауда мәселелердің пайда болуына әкеліп соқтырды.(эпидемиолог Арчибальд Кокранның «Действенность и эффективность» деп аталатын шолуында) Клиникалық тәжірибеге клиникалық зерттеулердің енгізілуіне 1972 жылы баспаға шыққан

« Денсаулық сақтау туралы кездейсоқ ойлар » түрткі болды.Оның негізгі принципі –денсаулық сақтау ұйымының шектелген ресурстарын, дұрыс жүргізілген зерттеулер мен дәлелденген тиімді медициналық көмек түрлерін орынды қолдану.Ұлыбритания,Швеция,Нидерланды,Канада,АҚШ-та жаңа медициналық технологияларды бағалайтын агенттік ұйымдастырылды.Бұл агенттіктердің міндеттердиагностикалау мен емдеудің жаңа әдістері туралы бар ақпараттарды жан –жақты зерттеп, сын көзбен бағалау.

20-шы ғасырдың 90-шы жылдары ДМ-нің негізгі талдау әдістері болып табылатын жүйелі шолулар мен мета –анализді жүргізу методологиясы пайда болды.Медициналық зерттеулерде ғылыми принциптер маңыздылығының жоғарылауы 20-ғасырдың 80-90-шы жылдары дәлелге негізделген медицина(evidence-based-medicine) немесе дәлелді медицина деп аталатын бағыттың пайда болуына әкелді. 1990жылы Мак Мастер университетінің

( Торонто Канада) ғалымдарымен(evidence-based-medicine) «Дәлелге негізделген медицина» -деген ұғым енгізілді( Дэвид Сакет ұсынған атау). Қазіргі кездегі белгілі бір клиникалық мәселені шешу үшін ғылыми ақпаратты жинау , талдау және бағалау концепциясы бар.Бұл концепция «Дәлелді медицина»- деп аталады.

СҰРАҚ: ДМ-ді оқытудың қажеттілігі неде?

• Науқастар ең тиімді, нәтижесі ең жақсы ем алады.Пайдасы аз емнің түрі қолданылмайды және ол туралы ақпарат жасырын болмайды.

• Пайдасы зор емнің түрлері тәжірибеге тез енгізіледі.

• Дәрігерлер қолданылып жатқан тәжірибе нақты ғылыми зерттеу негізінде жасалғанына сенімді

• Науқастың мүддесі,ерекшеліктері ескеріледі

• Заңды қорғалған шешім- ең жақсы дәлелдемелерге сүйене отырып жасалған

• ДМ әдістерін үйрене отырып, Сіз аз тәжірибелі мамандардың көмегіне,олардың ойына тәуелді болмайсыз.

• Жеке клиникалық проблемаларды шешкен кезде,Сізге әдебиеттерде жарияланған мағлұматтарды қолдануға,олардың шынайылығы мен маңыздылығын бағалауға мүкіндік туады.

• Сіздің алдыңызда медицинадағы ең маңызды,нақты ақпаратты қолдануға мүмкіндік ашылады.

Г. Гайятт, Д. Ренни, 2003

• ДМ әдістерін үйрене отырып,сіз кез-келген тілдегі медициналық мақалаларды түсіне аласыз, шаблон бойынша жұмыс істеуден толық босайсыз.

• Сіз өзінің дәрілік препараттарын жарнамалаудан жалықпайтын фармацевтикалық компаниялардың диктатынан және нәтижесін бағалауға сіздің мүмкіндігіңіз жоқ, жаңа емдеу әдістері жайында көп естіген науқастардың қысымынан босайсыз .

• Дәлелді медицина ескі қалыптасқан дағдыны жойып,бізді өзгерістерге дайындайды.

• Өзгеріс динамикасы қазіргі дәрігерлерден және басқа да денсаулықсақтау ұйымының қызметкерлерінен нақты ақпаратты қайдан,қалай алу керектігі жайлы дағдыны білуді талап етеді.

СҰРАҚ: Клиникалық эпидемиологияның эралары. Олар туралы не білеміз?

Клиникалық эпидемиология - бұл қатаң ғылыми әдістерді қолдана отырып, аурулар тобын зерттеу арқылы, ұқсас клиникалық жағдайлардағы ауру ағымын зерттеу негізінде, әрбір науқас сырқатының нақты ақыр- соңын болжауға мүмкіндік беретін ғылым.Өзінің атына сай бұл ғылым «клиникалық», себебі негізінен клиникалық сұрақтармен клиникалық шешімдерге жауап береді және өте сенімді фактыларға сүйенеді, оған қоса ол «эпидемиология» деп аталады, себебі нақты науқастарға көмек көптеген адамдардың ауруының ағымына талдау жасау арқылы негізделеді. Клиникалық эпидемиология – негізінен белгілі бір ауруы бар топтағы науқастардың ауруының ағымына қарау- қатаң ғылыми зерттеулер жүргізу арқылы әрбір пациенттердің болашағын нақты анықтауға мүмкіндік беретін ғылым.

Эпидемиологияның дамуында 3 эра бар:

1. санитарлық статистика

2. инфекциялық аурулардың эпидемиологиясы

3. барлық аурулардың эпидемиологиясы

Санитарлық статистика – бұл адам ауруының негізгі себебі анық болмағанда, оны миазм теориясымен байланыстырған: су, ауа және жердің залалды әсерінен улану. Аурудың таралуының алдын алу және ауру ошағына қарсы іс-шараларды ұйымдастыру үшін аурушаңдықты тіркеу қажет болды.

Микробиология дамуымен қатар инфекциялық аурулардың эпидемиологиясы да дамыды. ХХ-шы ғасырдың ортасында эпидемиология енді барлық аурулардың дамуын және себептерін зерттей бастады.

Бұл даму «қара жәшік» теориясы болып аталды, яғни ішкі әсері бар «кіріс» (вход)- деп қаралса, ал аурудың дамуын «шығыс» (выход)- деп қараған, бірақ объектінің ішінде болып жатқан процесс бізге беймәлім

Эпидемиология – бұл инфекциялық аурулардың туындау себебін, таралу заңдылығын зерттейтін және оларға қарсы күресіп, алдын алу жұмысын жүргізетін медицинаның бір саласы (М.: Астрель 2004ж).

Клиникалық эпидемиологияның негізгі мақсаты - жүйелік және негізгі қателерді жібермей отырып,әділетті қорытындыларды жасауға мүмкіндік беретін клиникалық бақылау әдістерін дайындап,оларды қолдану.

Клиникалық эпидемиологияның мақсаты- клиникалық тәжірибедегі диагностикалық тестілердің маңыздылығын және қалыпты деңгей шектерін анықтау, аурудың ағымы мен оның ақыр –соңын болжау,емнің тиімділігін және жанама әсерлерін анықтау, аурудың алдын алу,клиникалық бақылаудың және алынған мағлұматты талдаудың тәсілдерін енгізе отырып, дұрыс шешім қабылдауды қамтамасыз ету. «Клиникалық эпидемиология» термині эпидемиолог Арчи Кокран есімімен байланысты, ол ауру клиникасын және емнің тиімділігін бағалау үшін барлық клиникалық зерттеулердің нәтижесін жалпылайтын эпидемиологиялық әдістерді қолданған. Клиникалық эпидемиология – бұл күрделі ғылым, биомедицинадағы жаңа бағыт және дәлелді медицинаның негізі болып табылады. Р. Флетчердің әріптестерімен берген анықтамасы бойынша «Клиникалық эпидемиология » аурудың диагностикасын, таралуын, шынайы ағымын, емін және аурулардың алдын алу іс -шараларын зерттейді.

Клиникалық эпидемиология клиникаға тән сұрақтар қойып, сенімді факторларға негізделіп клиникалық шешім қабылдайды.

Клиницистің тәжірибесі мен аурудың даму механизмінің ерекшелігін ескере отырып, келесі аталғандарды есте ұстау қажет:

• көп жағдайда белгілі бір науқасқа диагноз қою, оның ауруын емдеп, ақыр-соңын болжау нақты анықталмаған, тек мүмкіндіктер арқылы білінеді;

• белгілі бір науқастағы бұл мүмкіндіктерді дәрігер өз тәжірибесінде сол науқастың ауруына ұқсайтын клиникалық жағдайларды салыстыра отырып бағалайды;

• клиникалық бақылауларды біліктілігі әр түрлі, жеке пікірлері бар дәрігерлер жүргізетіндіктен, олардың нәтижелерінде жүйелі қателіктер мен қате қорытындылар болуы мүмкін;

• клиникалық бақылауларда (басқа да бақылаулардағы сияқты) кездейсоқ жағдайлар болуы мүмкін;

• қате қорытындыларды шығармау үшін дәрігерлер жүйелі қателіктерді төмендету әдістерімен кездейсоқ қателіктерді тіркеуді қолдана отырып, қатаң ғылыми принциптерге негізделген зерттеулерге жүгінуі керек.

Аталғандардың барлығы клиникалық эпидемиологияның ережелері.

Клиникалық эпидемиология – негізінен белгілі бір ауруы бар топтағы науқастарды ауруының ағымына қарау қатаң ғылыми зерттеулер жүргізу арқылы нақты, әрбір пациенттердің болашағын анықтауға мүмкіндік беретін ғылым.

Клиникалық эпидемиологияның мақсаты – дұрыс қорытынды жасауға бағытталған клиникалық бақылаулардың нұсқаулары мен қолдану тәсілдерін іске асырудың мүмкіндігін қалыптастыру және жүйелі кездейсоқ қателердің әсерін болдырмау.Ол дәрігерге дұрыс шешім қабылдау үшін әртүрлі ақпараттар алуға мүмкіндік тудырады.

Өзінің атына сай бұл ғылым «клиникалық», себебі негізінен клиникалық сұрақтармен клиникалық шешімдерге жауап береді және өте сенімді фактыларға сүйенеді. Оған қоса ол «эпидемиология» деп аталады. Себебі нақты науқастарға көмек осындай көптеген адамдардың ауруының ағымына талдау жасау арқылы негізделеді.

Дәрігердің негізгі жұмысы белгілі, нақты науқасқа көмек болғандықтан, олар осындай ауруы бар басқа науқастарды топтастыруға ниетті болмайды және осындай аурулары бар науқастарға, ол басқа медицина ұжымына қарасты болса ,оған мән бермейді.

Ал аурудың клиникалық болжамын тек аурудың биологиялық механизмдеріне сүйене отырып жасау- гипотеза есебінде қаралады, сондықтан кез келген дәрігерге қазіргі медицинаның жетістігіне сүйенген клиникалық эпидемиологияны ғылымның маңызды, негізгі түрі- деп есептеген жөн болады.