Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Справочник по неотложной медицинской помощи

.pdf
Скачиваний:
1557
Добавлен:
06.06.2015
Размер:
2.75 Mб
Скачать

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА

Справочник

по неотложной медицинской помощи

М о с к в а ОНИКС

Мир и Образование

ÓÄÊ 614(035)

ÁÁÊ 51.1ÿ2 Ñ74

Àâ ò î ð û :

Á.Л. Элконин, А. В. Тополянский, А. Г. Киссин, О. С. Левин,

À.В. Шувалов, И. Г. Алмазова, В. М. Горник

Ð å ä à ê ò î ð - ñ î ñ ò à â è ò å ë ü В. И. Бородулин

Справочник по неотложной медицинской помощи / Сост. С74 В. И. Бородулин. — М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2007. — 560 с.: ил. — (Современная меди-

öèíà).

ISBN 978-5-488-01244-8 (ООО «Издательство Оникс»)

ISBN 978-5-94666-397-7 (ООО «Издательство «Мир и Образование»)

В справочнике рассматриваются патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика и лечение основных заболеваний и состояний, требующих неотложной помощи.

Представлены болезни сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания, брюшной полости, острые психические расстройства, отравления. Приведены лекарственные средства, используемые в практике скорой помощи. Рассмотрены основные принципы сердечно-легочной реанимации.

Книга рассчитана на врачей скорой и неотложной помощи, а также на средний медицинский персонал. Может быть полезна широкому кругу чи- тателей.

ÓÄÊ 614(035) ÁÁÊ 51.1ÿ2

ISBN 978-5-488-01244-8 (ООО «Издательство Оникс»)

ISBN 978-5-94666-397-7

(ООО «Издательство «Мир и Образование»)

© Бородулин В. И., составление, 2007 © Оформление переплета.

ООО «Издательство Оникс», 2007

П Р Е Д И С Л О В И Е

Эта книга посвящена актуальной для любого медицинского работника проблеме — оказанию неотложной помощи. В ургентных ситуациях требуются немедленные и точные действия, предпринимать которые приходится в любых условиях, в том числе в квартире больного, на улице. Зачастую от этих решений зависят успех дальнейшего лечения, здоровье и жизнь больного. В таких случаях трудно пользоваться обычной медицинской литературой: книг по терапии, хирургии, невропатологии нет под рукой; нет и времени, чтобы выискать и сопоставить необходимые сведения. Задача настоящей книги — вооружить медицинского работника необходимым минимумом знаний по основным патологическим состояниям, требующим неотложной терапии.

Как и всякое руководство справочного характера, эта книга не претендует на исчерпывающее изложение этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения рассматриваемых заболеваний. Авторы стремились в первую очередь выделить основные диагностические признаки, которые позволяют заподозрить патологическое состояние, имеющее черты «неотложности», отли- чить его от сходных по клинической картине заболеваний и определить необходимую тактику ведения больного.

Нередко медицинский работник вынужден оказывать неотложную помощь больному, не зная диагноза, не имея возможности собрать анамнестические данные и ориентируясь лишь на основной симптом приступа. В связи с этим авторы посчитали целесообразным предпослать изложению неотложной диагностики и лечения заболеваний и клинических синдромов раздел, посвященный дифференциальной диагностике наиболее распространенных симптомов острых заболеваний.

Âкаждой главе, по возможности, указаны не только все применяемые методы неотложной терапии, но и рациональная последовательность действий медицинского персонала. Следует отметить, что на догоспитальном этапе зачастую трудно разделить объемы неотложной лечебной помощи, которые находятся в компетенции фельдшера и врача. Поэтому приведенный полный объем необходимых терапевтических мероприятий рассчитан и на врачебный и на средний медицинский персонал.

Âэтой книге не перечисляются все приступообразные патологические состояния, а рассматриваются наиболее важные из них;

3

подробно обсуждаются только те звенья патогенеза заболевания, которыми определяются особенности клинической картины приступа и выбор метода его лечения. По возможности подробно описывается механизм действия основных средств неотложной терапии. Авторы учитывали, что читателем справочника будет прежде всего врач общей практики или специализирующийся по скорой помощи, и поэтому включили в книгу сведения о терапевтических заболеваниях, требующих неотложной помощи, наиболее распространенных острых отравлениях (в том числе животными ядами), хирургической патологии, объединяемой в группу так называемого острого живота, и по вопросам неотложной невропатологии. Приведены основные сведения по неотложной психиатрии и об острых патологических состояниях, вызванных внешними воздействиями (тепловой удар, переохлаждение, электротравма). В книгу не вошли сведения по акушерству, травматологии, неотложной офтальмологии и другим «узким специальностям»: учитывались специфичность этих разделов, наличие специальной литературы и ограниченный объем издания, имеющего в основном терапевтический профиль.

Основой данной книги явилось коллективное практическое руководство «Неотложная диагностика и терапия» (авторы — Б.Л. Элконин, В.И. Бородулин, А.Г. Киссин, И.Г. Алмазова, В.М. Горник, В.Я. Ильин, М.И. Фотьянов), которое выдержало три издания (1-е — в 1973, 3-е — в 1987 г.) и сразу же было раскуплено. В 1997 г. выпущено в свет новое издание (обновление и дополнение материалов осуществлены А.В. Тополянским), в которое включена новая глава, посвященная общим принципам неотложной помощи при острых психозах, алкогольном и наркотическом опьянении (написана А.В. Шуваловым). В настоящее издание — «Справочник по неотложной медицинской помощи» — дополнительно включена часть III, содержащая сведения об основных лекарственных препаратах и группах лекарственных средств, используемых в практике скорой помощи (автор — А.В. Тополянский). Все материалы, касающиеся неврологических симптомов, синдромов и заболеваний, написаны заново (автор — О.С. Левин). Переработана глава о неотложной психиатрии (А.В. Шувалов). Авторы и издатели с благодарностью примут все замечания и предложения, направленные на дальнейшее совершенствование этого справочника.

Редактор-составитель

ЧАСТЬ I

Дифференциальная диагностика симптомов и состояний, требующих неотложной помощи

АМНЕЗИЯ

Остро развившееся расстройство памяти, выражающееся в нарушении способности запоминать новую информацию (антероградная амнезия) или вспоминать события в прошлом (ретроградная амнезия), может быть следствием двустороннего поражения височно-лимбической области при черепно-мозговой травме, инсульте, гипоксической энцефалопатии (например, после остановки сердца), герпетическом энцефалите, гипогликемии, алкоголизме, других метаболических и токсических энцефалопатиях. Преходящие нарушения памяти могут быть обусловлены эпилепсией, транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярном бассейне, приступами мигрени.

Относительно редко, главным образом у лиц среднего и пожилого возраста, чаще у женщин, встречается транзиторная глобальная амнезия. Эпизод амнезии в этом случае обычно продолжается несколько часов и характеризуется внезапной утратой способности запоминать новую информацию. Антероградной амнезии может сопутствовать умеренная ретроградная амнезия на недавние события. Иногда синдром провоцируют стресс, контрастное изменение температуры окружающей среды (например, купание в холодной воде). Больные выглядят растерянными, дезориентированы в пространстве и времени, иногда возбуждены. Они настойчиво пытаются выяснить у окружающих, где находятся, как оказались здесь, но, будучи не в состоянии запомнить ответы, постоянно задают одни и те же вопросы. Ориентация в собственной личности всегда сохранена, и каких-либо других неврологических нарушений не выявляется. С возвращением способности к запоминанию восстанавливается и ориентация, регрессирует ретроградная амнезия, забывается лишь сам эпизод. Больные нуждаются в обследовании для исключения эпилепсии и цереброваскулярного заболевания. В отличие от мигрени, эпилепсии и транзиторных ишемических атак, транзитор-

5

ная глобальная амнезия в подавляющем большинстве случаев остается однократным эпизодом, но изредка отмечаются 1–2 рецидива. Если в дальнейшем не выявляется серьезное сердеч- но-сосудистое заболевание, прогноз, несмотря на внешнюю драматичность эпизода, хороший.

При остро развившейся амнезии больной нуждается в срочной госпитализации в неврологическое отделение и тщательном обследовании. Лечение зависит от характера основного заболевания.

АТАКСИЯ

Острое нарушение координации движений может быть обусловлено поражением мозжечка или его связей в стволе (мозжеч- ковая атаксия), нервных волокон, несущих глубокую чувствительность (сенситивная атаксия), вестибулярной системы (вестибулярная атаксия), лобных долей и связанных с ними подкорковых структур (лобная атаксия). Оно может быть также проявлением истерии.

Острая мозжечковая атаксия проявляется нарушением равновесия, ходьбы и координации движений в конечностях. Поражение срединных структур мозжечка сопровождается нистагмом, дизартрией по типу скандированной речи (замедленная монотонная речь, прерываемая ударениями на каждом слоге), тремором туловища и головы, нарушением равновесия в пробе Ромберга, характерным изменением ходьбы (на широко расставленных ногах с раскачиванием туловища из стороны в сторону). Поражение полушарий мозжечка вызывает гемиатаксию на стороне поражения с нарушением точности движений (дисметрия, сопровождающаяся мимопопаданием) и интенционным тремором (возникающим в заключительной стадии целенаправленного движения), которые обнаруживаются при пальценосовой и ко- ленно-пяточной пробах. Одновременно часто выявляются мышечная гипотония и снижение сухожильных рефлексов.

Причиной острой мозжечковой атаксии могут быть различ- ные патологические состояния, чаще всего:

1. Интоксикация лекарственными средствами — препаратами лития, антиэпилептическими средствами (дифенином, барбитуратами, карбамазепином, этосуксимидом), бензодиазепинами; токсичными веществами (ртутью, органическими растворителями,

6

синтетическим клеем, бензином, цитостатиками). Атаксия при этом часто сопровождается сонливостью или спутанностью сознания.

2.Мозжечковый инсульт, раннее распознавание которого может спасти больному жизнь. Инфаркт мозжечка бывает следствием тромбоза или эмболии мозжечковых артерий, отходящих от позвоночной или базилярной артерии. Он проявляется гемиатаксией и мышечной гипотонией на стороне поражения, головной болью, головокружением, нистагмом, дизартрией и признаками сопутствующего поражения ствола — ограничением подвижности глазных яблок, слабостью мимических мышц или нарушением чувствительности лица на стороне поражений, иногда гемипарезом или гемигипестезией на противоположной стороне. В результате быстро нарастающего отека возможны сдавление ствола

ñразвитием комы и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с летальным исходом, который можно предотвратить только оперативным вмешательством. Следует учи- тывать, что мозжечковая гемиатаксия может быть проявлением более благоприятно развивающегося инфаркта продолговатого мозга, который вызывает также синдром Горнера (миоз, опущение верхнего века), снижение чувствительности на лице, парез мышц гортани и глотки на стороне поражения и нарушение болевой и температурной чувствительности по гемитипу на противоположной стороне (синдром Валленберга—Захарченко).

Кровоизлияние в мозжечок чаще обусловлено артериальной гипертензией и проявляется внезапной интенсивной головной болью, рвотой, головокружением, атаксией. Появляются ригидность шейных мышц, нистагм, иногда — ограничение движения глазных яблок в сторону поражения, угнетение роговичного рефлекса и парез мимических мышц на стороне поражения. Быстро нарастает угнетение сознания с развитием комы. В результате сдавления ствола присоединяются повышение тонуса в ногах и патологические стопные знаки. В ряде случаев летальный исход можно предотвратить лишь оперативным вмешательством (эвакуация гематомы).

3.Инфекционные или постинфекционные заболевания. Мозжечковая атаксия может быть проявлением вирусного энцефалита, острого рассеянного энцефаломиелита, абсцесса мозжечка. У детей после вирусной инфекции (особенно часто после ветряной оспы) может развиваться острая мозжечковая атаксия, преимущественно проявляющаяся нарушением статики и ходьбы. Это состояние обо-

7

значается как острый церебеллит и обычно завершается полным восстановлением в течение нескольких недель или месяцев.

4. Острая энцефалопатия Вернике проявляется триадой симптомов — атаксия, офтальмоплегия, спутанность или угнетение сознания — и связана с дефицитом витамина В1, чаще всего обусловленого алкоголизмом.

Причиной подостро развивающейся мозжечковой атаксии могут быть опухоли, в том числе метастатические, рассеянный склероз, субдуральная гематома.

Острая вестибулярная атаксия обычно сопровождается вращательным головокружением, дурнотой, тошнотой или рвотой, нистагмом, иногда снижением слуха. Выраженность атаксии увели- чивается при изменении положения головы и туловища, поворотах глаз. Больные избегают резких движений головой и осторожно меняют положение тела. В ряде случаев отмечается тенденция к падению в сторону пораженного лабиринта. Координация в руках не страдает. Причиной острой вестибулярной атаксии чаще всего бывает периферическая вестибулопатия (см. Головокружение), реже стволовой инсульт или базилярная мигрень.

Острая сенситивная атаксия, сопровождающая нарушение су- ставно-мышечной и вибрационной чувствительности, возникает при острой сенсорной полиневропатии постинфекционного, паранеопластического или токсического генеза, реже при сдавлении или воспалительном поражении спинного мозга. Для сенситивной атаксии характерно резкое усиление неустойчивости при выключении контроля зрения (закрывании глаз).

Нарушения равновесия и ходьбы могут возникать внезапно у больных с артериальной гипертензией при ишемическом поражении базальных ганглиев, таламуса, верхнего отдела ствола, иногда при двустороннем поражении лобных долей. Такие больные могут активно двигать ногами в положении лежа. Но при вставании не могут без поддержки сделать хотя бы один шаг или удержаться на ногах. Анамнестические сведения (длительная артериальная гипертензия), оживление сухожильных рефлексов с ног, паратония (активное сопротивление пассивным движениям), хватательные рефлексы облегчают диагноз в подобных случаях.

Нарушения ходьбы — одно из классических проявлений истерии. В пользу психогенной природы симптомов могут свидетельствовать их вариабельность, зависимость от ситуации, причудливая походка, не похожая на обычные варианты атаксий и скорее

8

демонстрирующая способность больного прекрасно балансировать на грани падения, нежели нарушение равновесия. Истери- ческие симптомы редко возникают изолированно — обычно они сочетаются друг с другом или сменяют друг друга. У больного можно, например, обнаружить наряду с атаксией псевдопарез, мутизм, нарушение чувствительности по функциональному типу. Характерны также наличие демонстративных черт личности, «прекраснодушное безразличие».

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Внезапная острая боль в груди — важнейший симптом острых заболеваний органов грудной клетки и одна из наиболее частых причин обращения больных к врачу; нередко в этих случаях требуется оказать экстренную помощь. Следует подчеркнуть, что острая боль в груди, появившаяся в виде приступа, может быть самым ранним и до определенного момента единственным проявлением заболевания, требующего неотложной помощи; подобная жалоба всегда должна настораживать врача. Таких больных надо обследовать особенно тщательно, и в большинстве случаев на основании анамнеза, данных осмотра и ЭКГ правильный диагноз может быть поставлен уже на догоспитальном этапе.

Основные причины болей, локализуемых больными в грудной клетке, следующие.

1.Заболевания сердца — острый инфаркт миокарда, стенокардия, перикардит, миокардиодистрофия.

2.Заболевания сосудов — расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

3.Заболевания органов дыхания — пневмония, плеврит, спонтанный пневмоторакс.

4.Заболевания органов пищеварения — эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка.

5.Заболевания опорно-двигательного аппарата — грудной радикулит, травмы грудной клетки.

6.Опоясывающий лишай.

7.Неврозы.

Основная задача при проведении дифференциального диагноза у пациента с острой болью в грудной клетке — выявление прогностически неблагоприятных форм патологии и в первую очередь инфаркта миокарда. Острая сильная сжимающая, сдав-

9

ливающая, раздирающая, жгучая боль за грудиной или слева от нее — важнейший симптом этого грозного заболевания. Боль может появиться при нагрузке или в покое в виде приступа, либо часто повторяющихся приступов. Боль локализуется за грудиной, нередко захватывая всю грудь, характерна иррадиация в левую лопатку или в обе лопатки, спину, левую руку или обе руки, шею. Ее длительность — от нескольких десятков минут до нескольких суток. Очень важно, что боль при инфаркте является самым ранним и до определенного момента единственным симптомом заболевания, и лишь позднее появляются характерные изменения ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т и появление патологического зубца Q). Нередко она сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой, слабостью, усиленным потоотделением, сердцебиением, страхом смерти. Характерно отсутствие эффекта при повторном приеме нитроглицерина. Для снятия боли или уменьшения ее интенсивности приходится повторно вводить наркотические анальгетики.

Кратковременная острая сжимающая боль за грудиной или слева от нее, появляющаяся в виде приступов, — основной симптом стенокардии. Боль при стенокардии может иррадиировать в левую руку, левую лопатку, шею, эпигастрий; в отличие от других заболеваний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Боль возникает на высоте физического напряжения — при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, с тяжелыми сумками (стенокардия напряжения), иногда — как реакция на холодный ветер. Прогрессирование болезни, дальнейшее ухудшение венечного кровообращения ведут к появлению приступов стенокардии при все меньшей физической нагрузке, а затем и в покое. При стенокардии боль менее интенсивна, чем при инфаркте миокарда, значительно менее продолжительна, длится чаще всего не более 10–15 мин (не может длиться часами) и обычно снимается в покое при приеме нитроглицерина. Боль за грудиной, появляющаяся в виде приступов, длительное время может быть единственным симптомом болезни. На ЭКГ могут регистрироваться признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда, в момент болевого приступа — признаки ишемии миокарда (депрессия или подъем сегмента ST или инверсия зубца Т). Следует отметить, что изменения ЭКГ без соответствующего анамнеза не могут являться критерием стенокардии (этот диагноз ставится только при тщательном расспросе пациента).

10