Xirurgicheskie_bolezni М.И.Кузин

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов

Хирургические

болезни

Под редакцией

академика РАМН М. И. КУЗИНА

Издание третье, переработанное и дополненное

Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов

Москва "Медицина"

2002

УДК 617-089 (075.8) ББК

54.5X 50

Вподготовке третьего издания приняли участие академик РАМН, профессор М. И. КУЗИН, профессор П. С. ВЕТШЕВ, профессор Н. М. КУЗИН, профессор Н. Н. КРЫЛОВ, доцент М. А. ЧИСТОВА, профессор Л. В. УСПЕНСКИЙ, д. м. н. А. М. КУЛАКОВА, профессор Л. В. ЧИСТОВ, профессор О. С. ШКРОБ, д. м. н. Е. Г. АРТЮХИНА.

Электронная версия и компьютерная верстка – С.А.МИКРЮКОВА.

X 50 Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 - е изд., перераб. и доп. - М.:

Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920-4

В третьем издании учебника (первое вышло в L 9 8 6 г., второе — в 1995 г.), значительно переработанном и дополненном, изложены основные разделы частной хирургии, на современном уровне освещены вопросы диагностики и лечения распространенных хирургических заболеваний. В книгу включены новые главы "Синдром системной реакции на воспаление", "Малоинвазивные технологии в хирургии", "Ожирение". С учетом новых достижений переработана глава "Трансплантация органов".

	ББК 54.5
ISBN 5-225-00920-4	© Издательство "Медицина", 1986
	© Коллектив авторов, 1 9 9 5 ©
	Коллектив авторов. 2002

2

СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ ............................................................................................................................................................		9
Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ ....................................................................		10
Глава 2 МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ...........................................................................		19
2.1. Видеоэндоскопическая хирургия .....................................................................................................................		19
2.1.1. Видеолапароскопическая хирургия............................................................................................................		19
2.1.2. Торакоскопическая хирургия .....................................................................................................................		23
2.2. Интервенционная радиология ..........................................................................................................................		24
Глава 3.	ШЕЯ..............................................................................................................................................................	35
3.1. Пороки развития................................................................................................................................................		35
3.2. Повреждения органов шеи ...............................................................................................................................		38
3.3. Абсцессы и флегмоны.......................................................................................................................................		38
3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический)........................................................................................		39
3.5. Опухоли шеи .....................................................................................................................................................		40
Глава 4. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ................................................................		41
4.1. Методы исследования.......................................................................................................................................		44
4.2. Заболевания щитовидной железы ....................................................................................................................		48
4.2.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) ........................................................		48
4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера) ...............................................................................................		55
4.2.3. Многоузловой токсический зоб .................................................................................................................		56
4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания) ...................................................................................		56
4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб) ...................................................................................		57
4.2.6. Аберрантный зоб........................................................................................................................................		58
4.2.7. Тиреоидиты ................................................................................................................................................		59
4.2.8. Гипотиреоз .................................................................................................................................................		61
4.3. Опухоли щитовидной железы ..........................................................................................................................		63
4.3.1. Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы).........................................................................		63
4.3.2. Злокачественные опухоли. .........................................................................................................................		63
4.4. Паращитовидные железы .................................................................................................................................		67
4.4.1. Заболевания паращитовидных желез .......................................................................................................		68
4.4.1.1. Гиперпаратиреоз..................................................................................................................................		68
4.4.1.2. Гипопаратиреоз ...................................................................................................................................		70
4.4.1.3. Опухоли паращитовидных желез .......................................................................................................		71
Глава 5.	МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ ..............................................................................................................................	71
5.1. Методы исследования.......................................................................................................................................		73
5.2. Пороки развития................................................................................................................................................		76
5.3. Повреждения молочных желез.........................................................................................................................		77
5.4. Воспалительные заболевания...........................................................................................................................		77
5.4.1 Неспецифические воспалительные заболевания .......................................................................................		77
5.4.2. Хронические специфические воспалительные заболевания.....................................................................		79
5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез...............................................................................................		80
5.5.1 Мастопатия ................................................................................................................................................		80
5.5.2. Выделения из сосков ...................................................................................................................................		83
5.5.3. Галактоцеле................................................................................................................................................		84
5.5.4. Гинекомастия.............................................................................................................................................		84
5.6. Опухоли молочной железы...............................................................................................................................		85
5.6.1. Доброкачественные опухоли .....................................................................................................................		85
5.6.2. Злокачественные опухоли ..........................................................................................................................		87
5.6.2.1. Рак.........................................................................................................................................................		87
5.6.2.2. Рак молочной железы in situ ...............................................................................................................		96
5.6.2.3. Рак молочной железы у мужчин........................................................................................................		100
5.6.2.4. Саркома молочной железы ................................................................................................................		100
Глава 6	ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ТРАХЕЯ, БРОНХИ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА..............................................................	100
6.1. Методы исследования......................................................................................................................................		103
6.2. Грудная стенка .................................................................................................................................................		106
6.2.1. Врожденные деформации грудной клетки..............................................................................................		106
6.2.2. Повреждения грудной клетки ..................................................................................................................		108
6.2.3. Воспалительные заболевания ...................................................................................................................		110
6.2.4. Специфические хронические воспалительные заболевания грудной стенки.........................................		111
6.2.5. Опухоли грудной стенки ...........................................................................................................................		112
6.3. Трахея ...............................................................................................................................................................		112

3

6.3.1 Пороки развития ........................................................................................................................................		112
6.3.2. Травматические повреждения .................................................................................................................		113
6.3.3. Воспалительные заболевания ...................................................................................................................		113
6.3.4. Стенозы трахеи ........................................................................................................................................		114
6.3.5. Пищеводно-трахеальные свищи...............................................................................................................		115
6.3.6. Опухоли трахеи .........................................................................................................................................		115
6.4. Легкие. Бронхи .................................................................................................................................................		116
6.4.1. Пороки развития бронхиального дерева и легочной паренхимы ............................................................		116
6.4.2. Пороки развития сосудов легких ..............................................................................................................		118
6.4.3. Воспалительные заболевания ...................................................................................................................		119
6.4.3.1. Абсцесс легкого..................................................................................................................................		120
6.4.3.2. Гангрена легкого ................................................................................................................................		124
6.4.3.3. Хронический абсцесс легкого............................................................................................................		127
6.4.4. Специфические воспалительные заболевания .........................................................................................		130
6.4.4.1. Туберкулез легких ..............................................................................................................................		130
6.4.4.2. Сифилис легких ..................................................................................................................................		130
6.4.4.3. Грибковые заболевания легких (микозы) .........................................................................................		131
6.4.4.4. Актиномикоз легких...........................................................................................................................		131
6.4.5. Бронхоэктатическая болезнь...................................................................................................................		132
6.4.6. Кисты легких .............................................................................................................................................		136
6.4.7. Эхинококкоз легких....................................................................................................................................		137
6.4.8. Опухоли легких ...........................................................................................................................................		140
6.4.8.1. Доброкачественные опухоли .............................................................................................................		140
6.4.8.2. Злокачественные опухоли..................................................................................................................		143
	6.4.8.2.1. Рак легких.....................................................................................................................................	143
6.5. Плевра ...............................................................................................................................................................		153
6.5.1 Травматические повреждения ...................................................................................................................		153
6.5.1.1. Пневмоторакс .....................................................................................................................................		153
6.5.2. Воспалительные заболевания плевры......................................................................................................		156
6.5.2.1. Экссудативный неинфекционный плеврит.......................................................................................		156
6.5.2.2. Острая эмпиема плевры .....................................................................................................................		158
6.5.2.3. Хроническая эмпиема ........................................................................................................................		162
6.5.3. Опухоли плевры..........................................................................................................................................		163
6.5.3.1. Первичные опухоли плевры ..............................................................................................................		164
6.5.3.2. Вторичные метастатические опухоли ...............................................................................................		166
Глава 7.	ПИЩЕВОД ................................................................................................................................................	167
7.1. Методы исследования......................................................................................................................................		168
7.2. Врожденные аномалии развития.....................................................................................................................		169
7.3. Повреждения пищевода ...................................................................................................................................		170
7.4. Инородные тела пищевода ..............................................................................................................................		172
7.5. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода ......................................................................................		173
7.6. Нарушения моторики пищевода .....................................................................................................................		177
7.6.1. Ахалазия кардии (кардиоспазм)................................................................................................................		177
7.6.2. Халазия (недостаточность) кардии........................................................................................................		181
7.7. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) ...................................................................................................		182
7.8. Дивертикулы пищевода ...................................................................................................................................		184
7.9. Опухоли пищевода...........................................................................................................................................		186
7.9.1. Доброкачественные опухоли и кисты .....................................................................................................		186
7.9.2. Злокачественные опухоли .........................................................................................................................		187
7.9.2.1. Рак........................................................................................................................................................		187
7.9.2.2. Саркома ...............................................................................................................................................		198
Глава 8	ДИАФРАГМА............................................................................................................................................	199
8.1. Методы исследования......................................................................................................................................		200
8.2. Повреждения диафрагмы.................................................................................................................................		200
8.3. Диафрагмальные грыжи ..................................................................................................................................		201
8.4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ...................................................................................................		202
8.5. Релаксация диафрагмы ....................................................................................................................................		205
Глава 9.	ЖИВОТ .......................................................................................................................................................	205
9.1. Методы исследования......................................................................................................................................		206
9.2. Острый живот...................................................................................................................................................		213
9.3. Травмы живота .................................................................................................................................................		216
9.4. Заболевания брюшной стенки .........................................................................................................................		218

4

9.5. Опухоли брюшной стенки ...............................................................................................................................	218
Глава 10 ГРЫЖИ ЖИВОТА ......................................................................................................................................	219
10.1. Наружные грыжи живота...............................................................................................................................	219
10.1.1. Паховые грыжи .......................................................................................................................................	221
10.1.2. Бедренные грыжи....................................................................................................................................	227
10.1.3. Эмбриональные грыжи ...........................................................................................................................	229
10.1.4. Пупочные грыжи .....................................................................................................................................	230
10.1.5. Грыжи белой линии живота ..................................................................................................................	231
10.1.6. Травматические и послеоперационные грыжи .....................................................................................	231
10.1.7. Редкие виды грыж живота....................................................................................................................	231
10.1.8. Осложнения наружных грыж живота.................................................................................................	232
10.2. Внутренние грыжи живота ............................................................................................................................	237
Глава 11. ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА ..............................................................................	238
11.1. Методы исследования....................................................................................................................................	243
11.2. Пороки развития.............................................................................................................................................	244
11.3. Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки ............................................................................	246
11.4. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка ...................................................................................	247
11.5. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки .................................................................................	248
11.6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ..........................................................................	248
11.6.1. Осложнения язвенной болезни................................................................................................................	266
11.6.1.1. Желудочно-кишечные кровотечения ..............................................................................................	267
11.6.1.2. Перфорация язвы ..............................................................................................................................	271
11.6.1.3. Пилородуоденальный стеноз ...........................................................................................................	277
11.6.1.4. Пенетрация язвы...............................................................................................................................	279
11.7. Острые язвы....................................................................................................................................................	280
11.8. Патологические синдромы после операций на желудке .............................................................................	281
11.9. Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки .........................................................................................	290
11.9.1. Доброкачественные опухоли желудка ...................................................................................................	290
11.9.2. Злокачественные опухоли желудка........................................................................................................	293
11.9.2.1. Рак желудка.......................................................................................................................................	293
11.9.2.2. Саркома желудка ..............................................................................................................................	306
11.9.2.3. Лимфома желудка.............................................................................................................................	306
11.9.3. Опухоли двенадцатиперстной кишки ....................................................................................................	308
Глава 12. ПЕЧЕНЬ ......................................................................................................................................................	308
12.1. Специальные методы исследования .............................................................................................................	310
12.2. Пороки развития.............................................................................................................................................	311
12.3. Травмы печени ...............................................................................................................................................	311
12.4. Абсцессы печени ............................................................................................................................................	312
12.4.1. Бактериальные абсцессы........................................................................................................................	312
12.4.2. Паразитарные абсцессы.........................................................................................................................	313
12.5. Паразитарные заболевания печени ...............................................................................................................	314
12.5.1. Эхинококкоз .............................................................................................................................................	314
12.5.2. Альвеококкоз ............................................................................................................................................	317
12.5.3. Описторхоз..............................................................................................................................................	317
12.6. Непаразитарные кисты печени......................................................................................................................	318
12.7. Хронические специфические воспалительные заболевания .......................................................................	320
12.8. Опухоли печени..............................................................................................................................................	320
12.8.1. Доброкачественные опухоли ..................................................................................................................	320
12.8.2. Злокачественные опухоли .......................................................................................................................	321
12.9. Синдром портальной гипертензии ................................................................................................................	323
12.10. Печеночная недостаточность ......................................................................................................................	330
Глава 13. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ .....................................................................................	331
13.1. Специальные методы исследования .............................................................................................................	333
13.2. Врожденные аномалии развития желчевыводящих протоков ....................................................................	334
13.3. Повреждения желчных путей........................................................................................................................	334
13.4. Желчнокаменная болезнь ..............................................................................................................................	335
13.4.1. Хронический калькулезный холецистит ................................................................................................	336
13.4.2. Острый холецистит ...............................................................................................................................	343
13.5. Бескаменный холецистит...............................................................................................................................	347
13.6. Постхолецистэктомический синдром ...........................................................................................................	348
13.7. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков .........................................................................................	349
13.8. Желтуха...........................................................................................................................................................	352

5

Глава 14. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.................................................................................................................	354
14.1. Аномалии и пороки развития ........................................................................................................................	357
14.2. Повреждения поджелудочной железы..........................................................................................................	357
14.3. Острый панкреатит ........................................................................................................................................	358
14.4. Хронический панкреатит...............................................................................................................................	369
14.5. Кисты и свищи поджелудочной железы .......................................................................................................	372
14.6. Опухоли поджелудочной железы..................................................................................................................	376
14.6.1. Доброкачественные опухоли ..................................................................................................................	376
14.6.2. Злокачественные опухоли .......................................................................................................................	377
14.6.2.1. Рак поджелудочной железы .............................................................................................................	377
14.6.3. Нейроэндокринные опухоли ....................................................................................................................	381
Глава 15. СЕЛЕЗЕНКА...............................................................................................................................................	388
15.1. Пороки развития.............................................................................................................................................	388
15.2. Повреждения селезенки.................................................................................................................................	389
15.3. Заболевания селезенки...................................................................................................................................	390
15.4. Гиперспленизм ...............................................................................................................................................	392
Глава 16. СРЕДОСТЕНИЕ .........................................................................................................................................	401
16.1. Повреждения средостения.............................................................................................................................	401
16.2. Воспалительные заболевания........................................................................................................................	402
16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит .......................................................................	402
16.2.2. Послеоперационный медиастинит ........................................................................................................	403
16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит .....................................................................................	405
16.3. Синдром верхней полой вены .......................................................................................................................	406
16.4. Опухоли и кисты средостения.......................................................................................................................	407
16.4.1. Неврогенные опухоли...............................................................................................................................	409
16.4.2. Тимомы.....................................................................................................................................................	410
16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли............................................................................................................	411
16.4.4. Мезенхимальные опухоли ........................................................................................................................	413
16.4.5. Лимфоидные опухоли ..............................................................................................................................	413
16.4.6. Кисты средостения ................................................................................................................................	414
Глава 17 СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД .................................................................................................................................	416
17.1. Специальные методы исследования .............................................................................................................	417
17.2. Обеспечение операций на сердце и крупных сосудах .................................................................................	418
17.3. Ранения сердца и перикарда ..........................................................................................................................	418
17.4. Врожденные пороки сердца ..........................................................................................................................	419
17.4.1. Врожденные аномалии расположения сердца и магистральных сосудов ..........................................	422
17.4.1.1. Стеноз легочного ствола (изолированное сужение легочной артерии) ........................................	422
17.4.1.2. Врожденный стеноз устья аорты .....................................................................................................	423
17.4.1.3. Открытый артериальный проток .....................................................................................................	424
17.4.1.4. Дефект межпредсердной перегородки ............................................................................................	426
17.4.1.5. Дефект межжелудочковой перегородки .........................................................................................	428
17.4.1.6. Тетрада Фалло...................................................................................................................................	429
17.5. Приобретенные пороки сердца .....................................................................................................................	431
17.5.1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) .........................................	432
17.5.2. Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) ..	434
17.5.3. Аортальные пороки сердца.....................................................................................................................	436
17.6. Инфекционный эндокардит и абсцессы сердца ...........................................................................................	437
17.7. Хроническая ишемическая болезнь сердца..................................................................................................	438
17.8. Постинфарктная аневризма сердца...............................................................................................................	440
17.9. Перикардиты ..................................................................................................................................................	442
17.9.1. Острые перикардиты.............................................................................................................................	442
17.9.2. Выпотные перикардиты ........................................................................................................................	442
17.9.3. Хронические перикардиты......................................................................................................................	444
17.10. Нарушения ритма .........................................................................................................................................	446
17.10.1. Брадикардии...........................................................................................................................................	446
17.10.2. Тахикардии.............................................................................................................................................	447
Глава 18. АОРТА И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АРТЕРИИ .............................................................................................	449
18.1. Методы исследования....................................................................................................................................	450
18.2. Общие принципы лечения заболеваний артерий .........................................................................................	453
18.3. Врожденные пороки.......................................................................................................................................	456
18.4. Патологическая извитость артерий (кинкинг) .............................................................................................	460
18.5. Гемангиомы ....................................................................................................................................................	460

6

18.6. Травмы артерий..............................................................................................................................................	462
18.7. Облитерирующие заболевания......................................................................................................................	463
18.7.1. Облитерирующий атеросклероз ............................................................................................................	464
18.7.2. Неспецифический аортоартериит........................................................................................................	465
18.7.3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера) ..................................................	466
18.7.4. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты ...............................................................................	467
18.7.5. Облитерирующие заболевания висцеральных ветвей аорты ..............................................................	470
18.7.6. Заболевания почечных артерий. Вазоренальная гипертензия .............................................................	472
18.7.7. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ...........................................................	475
18.8. Аневризмы аорты и периферических артерий .............................................................................................	481
18.8.1. Аневризмы аорты....................................................................................................................................	481
18.8.2. Аневризмы периферических артерий.....................................................................................................	487
18.8.3. Артериовенозная аневризма...................................................................................................................	488
18.9. Тромбозы и эмболии ......................................................................................................................................	489
18.9.1. Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов .....................................................................................	494
18.10. Заболевания мелких артерий и капилляров................................................................................................	495
18.10.1. Диабетическая ангиопатия..................................................................................................................	495
18.10.2. Болезнь Рейно ........................................................................................................................................	496
18.10.3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха) ..................................................................	497
Глава 19. ВЕНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ ............................................................................................................................	498
19.1. Методы исследования....................................................................................................................................	499
19.2. Врожденные венозные дисплазии.................................................................................................................	501
19.3. Повреждения магистральных вен конечностей ...........................................................................................	502
19.4. Хроническая венозная недостаточность.......................................................................................................	503
19.4.1. Варикозное расширение вен нижних конечностей ...............................................................................	503
19.4.2. Посттромбофлебитический синдром...................................................................................................	509
19.4.3. Трофические язвы венозной этиологии..................................................................................................	515
19.5. Острый тромбофлебит поверхностных вен..................................................................................................	516
19.6. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей ................................................................................	518
19.7. Окклюзии ветвей верхней полой вены .........................................................................................................	523
19.8. Эмболия легочной артерии............................................................................................................................	524
Глава 20 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ ...................................................................................	527
20.1. Заболевания лимфатических сосудов ...........................................................................................................	528
20.1.1. Лимфедема...............................................................................................................................................	528
20.1.2. Лимфангиомы..........................................................................................................................................	529
Глава 21. ТОНКАЯ КИШКА......................................................................................................................................	530
21.1. Аномалии и пороки развития ........................................................................................................................	531
21.2. Травмы тонкой кишки ...................................................................................................................................	532
21.3. Заболевания тонкой кишки............................................................................................................................	533
21.3.1. Дивертикулы тонкой кишки ...................................................................................................................	533
21.3.2. Ишемия кишечника..................................................................................................................................	534
21.3.3. Болезнь Крона ..........................................................................................................................................	536
21.4. Опухоли тонкой кишки..................................................................................................................................	541
21.5. Кишечные свищи ...........................................................................................................................................	543
21.6. Синдром "короткой кишки" ..........................................................................................................................	545
Глава 22. ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК...............................................................................................................	546
22.1. Острый аппендицит .......................................................................................................................................	548
22.1.1. Типичные формы острого аппендицита ...............................................................................................	556
22.1.2. Атипичные формы острого аппендицита ............................................................................................	558
22.1.3. Острый аппендицит у беременных........................................................................................................	561
22.1.4. Острый аппендицит у ВИЧ-инфицированных......................................................................................	562
22.1.5. Осложнения острого аппендицита .......................................................................................................	562
22.1.6. Дифференциальная диагностика ...........................................................................................................	563
22.2. Хронический аппендицит ..............................................................................................................................	568
22.3. Опухоли червеобразного отростка................................................................................................................	568
Глава 23. ОБОДОЧНАЯ КИШКА .............................................................................................................................	570
23.1. Аномалии и пороки развития ........................................................................................................................	571
23.1.1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)................................................................................	571
23.1.2. Идиопатический мегаколон....................................................................................................................	573
23.2. Воспалительные заболевания ободочной кишки .........................................................................................	573
23.2.1. Неспецифический язвенный колит .........................................................................................................	573
23.3. Дивертикулы и дивертикулез ........................................................................................................................	577

7

23.4. Доброкачественные опухоли.........................................................................................................................	580
23.4.1. Полипы и пол и поз ..................................................................................................................................	580
23.5. Злокачественные опухоли .............................................................................................................................	582
23.5.1. Рак ободочной кишки ..............................................................................................................................	582
Глава 24 ПРЯМАЯ КИШКА .....................................................................................................................................	589
24.1. Методы исследования....................................................................................................................................	591
24.2. Врожденные аномалии...................................................................................................................................	591
24.3. Травмы прямой кишки...................................................................................................................................	592
24.4. Заболевания прямой кишки...........................................................................................................................	592
24.4.1. Геморрой ..................................................................................................................................................	592
24.4.2. Трещина заднего прохода........................................................................................................................	595
24.4.3. Парапроктит и свищи прямой кишки....................................................................................................	596
24.4.4. Выпадение прямой кишки .......................................................................................................................	601
24.5. Рак прямой кишки ..........................................................................................................................................	602
Глава 25 НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА ....................................................................................................	610
25.1. Острая непроходимость.................................................................................................................................	610
25.1.1. Обтурационная непроходимость...........................................................................................................	619
25.1.2. Странгуляционная непроходимость......................................................................................................	620
25.1.3. Динамическая непроходимость..............................................................................................................	625
Глава 26. БРЮШИНА И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО ...........................................................................	626
26.1. Брюшина .........................................................................................................................................................	626
26.1.1. Перитонит ..............................................................................................................................................	627
26.1.1.1. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза ....................................	642
26.1.1.2. Туберкулезный перитонит ...............................................................................................................	644
26.1.1.3. Генитальный перитонит ...................................................................................................................	645
26.1.2. Опухоли брюшины ...................................................................................................................................	646
26.2. Забрюшинное пространство ..........................................................................................................................	646
26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства ...........................................................................	646
26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства...............................................................	647
26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства..................................................................................................	647
26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки ..........................................................................................................	647
Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ ......................................................................................................................................	648
27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников.........................................................................................	651
27.1.1. Альдостерома..........................................................................................................................................	651
27.1.2. Кортикостерома.....................................................................................................................................	652
27.1.3. Андростерома .........................................................................................................................................	653
27.1.4. Кортикоэстрома.....................................................................................................................................	654
27.1.5. Феохромоцитома ....................................................................................................................................	654
27.2. Гормонально-неактивные опухоли ...............................................................................................................	657
Глава 28 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ........................................................................................	658
28.1. Источники донорских органов ......................................................................................................................	660
28.2. Иммунологические основы пересадки органов ...........................................................................................	663
28.3. Реакция отторжения пересаженного органа.................................................................................................	665
28.4. Иммунодепрессия ..........................................................................................................................................	666
28.5. Трансплантация почек ...................................................................................................................................	667
28.6. Трансплантация поджелудочной железы .....................................................................................................	670
28.7. Трансплантация сердца..................................................................................................................................	672
28.8. Пересадка сердце—легкие.............................................................................................................................	674
28.9. Трансплантация печени .................................................................................................................................	674
28.10. Трансплантация легких................................................................................................................................	677
28.11. Трансплантация тонкой кишки ...................................................................................................................	678
28.12. Врачебный долг и трансплантология..........................................................................................................	678
Глава 29. ОЖИРЕНИЕ................................................................................................................................................	679

8

ПРЕДИСЛОВИЕ

Третье издание учебника "Хирургические болезни" основательно переработано и дополнено новыми сведениями о патогенезе, диагностике и лечении хирургических болезней. В книгу включена новая глава "Синдром системной реакции на воспаление", в которой представлены современные взгляды на воспаление и иммунитет, подчеркнута роль цитокиновой системы и межклеточных взаимоотношений, регулирующих физиологические и патологические процессы в организме.

Мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов хирургии поместить специальную главу "Малоинвазивные технологии в хирургии" для того, чтобы сразу познакомить читателя с видеоэндоскопической аппаратурой и видеоэндоскопическими оперативными вмешательствами, а также с методами интервенционной радиологии и мини-инвазивными вмешательствами под контролем ультразвуковой техники.

Учитывая распространенность морбидных форм ожирения и социальную значимость этой болезни, мы включили специальную главу о хирургическом лечении ожирения, поскольку различные варианты оперативного лечения ожирения получают все большее распространение как за рубежом, так и в России. Заново написана глава "Трансплантация органов" с учетом новых достижений в этой области.

Третье издание соответствует программе и квалификационной характеристике врача по разделу "Хирургические болезни". Как и в предыдущем издании, в учебник не включены те разделы хирургии, которые студенты изучают по специальным учебникам стоматологии, нейрохирургии, урологии, ортопедии и травматологии.

Авторы будут благодарны читателям за ценные замечания и предложения.

9

Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ

Среди хирургических заболеваний значительное место занимают острые воспалительные болезни органов брюшной и грудной полостей, мягких тканей тела. Достижения молекулярной биологии дали основание для пересмотра прежних представлений о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него. Установлено, что универсальным механизмом, определяющим физиологические и патологические процессы в организме, являются межклеточные взаимоотношения.

Основную роль в регуляции межклеточных взаимоотношений играет группа белковых молекул, получившая название цитокиновои системы. В связи с этим мы сочли целесообразным перед изложением частных вопросов воспалительных заболеваний дать краткие сведения о современных представлениях о сути воспаления и регуляции иммунного ответа на него.

Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации воспалительного процесса, развивается в соответствии с общими закономерностями, свойственными всякому острому воспалению. Воспалительный процесс и ответная реакция на него развиваются при участии многочисленных медиаторов воспаления, в том числе цитокиновои системы, по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии травмы, очагов некроза тканей, ожогов и некоторых других факторов.

Клинические проявления острых воспалительных заболеваний наряду с общими для воспаления симптомами имеют специфические симптомы, обусловленные поражением того или другого органа, его локализацией: например, при остром аппендиците и остром холецистите общими свойственными воспалению симптомами являются боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение частоты пульса. При физикальном исследовании выявляются специфические для каждого заболевания симптомы, позволяющие дифференцировать одно заболевание от другого. Реакция организма на воспаление, при которой не нарушаются функции жизненно важных систем организма, называется местной.

При флегмоне или гангрене пораженного органа симптомы, свойственные воспалению, становится более выраженными, обычно начинают появляться признаки нарушения функции жизненно важных систем организма в виде значительной тахикардии, тахипноэ,

гипертермии, высокого лейкоцитоза. Реакция на тяжелое воспаление принимает системный характер и протекает как тяжелое общее заболевание воспалительной природы,

вовлекающее в ответную реакцию практически все системы организма. Такой тип реакции по предложению согласительной комиссии американских хирургов (1992) называют

синдромом системной реакции организма на воспаление (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS).

Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на уничтожение агента, вызвавшего воспалительный процесс, и восстановление поврежденной ткани.

Воспалительный процесс, развиваясь при обязательном участии медиаторов воспаления, может сопровождаться преимущественно местной реакцией с типичными местными проявлениями болезни и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция защищает организм, освобождает его от патогенных факторов, отграничивает "чужеродное" от "своего", чем способствует выздоровлению.

Медиаторы воспаления. В эту группу входит множество активных химических соединений: 1) цитокины (провоспалительные и антивоспалительные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радикалы; 5) комплемент плазмы крови; 6) биологически активные вещества и стрессорные гормоны (гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазо-прессин, простагландины, гормон роста); 7) фактор активации

10