Схема_истории_болезни_RU
.docГУ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
(Ректор – профессор, академик Дзяк Г.В.)
Кафедра психиатрии, общей и медицинской психологии
(зав. кафедрой – профессор Спирина И.Д.)
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Б – й (я):
Д – з:
Куратор:
Преподаватель:
1. ОБЛОЖКА
На обложке сверху указывается название института, кафедры, звание и фамилия зав. кафедрой. Крупными буквами по середине пишется «История болезни», ниже – фамилия больного (рекомендуется писать первую и последнюю буквы, например, Иванов Н.И. – следует писать И. – в Н.И.); развернутый диагноз; еще ниже – Ф.И.О. преподавателя и куратора, факультет, курс, десяток; внизу – г. Днепропетровск, год курации.
П. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество (первая и последняя буквы фамилии больного и инициалы), возраст, пол, национальность, образование, семейное положение, должность или выполняемая работа,).
Ш. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ
Описать жалобы больного подробно, с деталями.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Отметить краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная от рождения больного до поступления в больницу. Какой по счету ребенок. Развитие в раннем возрасте, детстве, взаимоотношения с товарищами, законченные учебные заведения. Начало самостоятельной трудовой деятельности и дальнейший трудовой анамнез (занимаемые должности в хронологическом порядке, как шло продвижение по работе, каковы были взаимоотношения в коллективе). Половая жизнь, менструации, замужество. Беременности, роды, аборты, выкидыши, взаимоотношения в семье.
Перенесенные заболевания (особо отметить инфекционные, поражающие ЦНС, а также сифилис и туберкулез, их лечение, интоксикации, острые и хронические травмы, психические расстройства после них). Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, никотином, морфием и др. наркотиками, с какого времени и возраста и в каком количестве.
Наследственность в семье: психические и нервные заболевания и их исход, припадки.
Характерологические особенности личности до болезни (преморбид).
V. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Указать начало, если можно и подробно описать течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его признаков до настоящей курации. Субъективный анамнез, и со слов посторонних – объективный анамнез. Указать, какое проводилось ранее лечение и его эффективность.
VI. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО
Телосложение, вес. Окраска, пигментация, рубцы, татуировки. Костно – суставная и мышечная системы. Система дыхания. Сердечно – сосудистая система. Состояние мочеполовой системы: мочеиспускание днем. Ночью. Диурез. Боли в области почек. Состояние половой функции, менструации. Состояние пищеварительной системы. Клинические анализы: крови, мочи, ликвора (если необходимо).
VII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Черепно – мозговые нервы. Форма, величина зрачков, реакция их на свет, аккомодация, конвергенция. Подвижность глазных яблок. Нистагм. Экзофтальм. Птоз. Амимия. Ассиметрия лица, неравномерность носогубных складок. Язык высовывается изо рта по средней линии или с отклонением. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей (повышение, понижение, ассиметрия их). Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные). Рефлексы со слизистых (конъюнктивальный, глоточный). Двигательная сфера и координация движений. Параличи, парезы, тонус мышц. Походка, статика, симптом Ромберга, пальценосовая и пяточно- коленная пробы.
VIII. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Способность больного к речевому контакту (быстрая, замедленная, избирательная). Контакт продуктивный, формальный или отсутствует.
Сознание, его состояние определяется путем изучения признаков:
1) ориентировка в собственной личности, месте нахождения, календарном времени; 2) фрагментарности мышления (невозможности больного решать мыслительные задачи, спутанная речь, парадоксальные выводы, суждения); 3) последующая амнезия (по миновании эпизода нарушенного сознания больной либо полностью, либо частично амнезирует события, иногда остается лишь смутное воспоминание). Наличие синдромов выключения сознания: оглушение, сопор, кома; помрачения сознания: онейроид, делирий, аменция, сужения сознания, сумеречные состояния (если имеются на момент обследования).
Восприятие. Описать имеющиеся у больного расстройства: иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства. Здесь же отмечаются состояния «уже виденного» (De javu) и “никогда не виденного” (jamae vu). Описать, если имеются, объективные признаки галлюцинаций (мимика, жесты, поведение; иногда о содержании галлюцинаторных переживаний можно судить по рисункам больного).
Внимание. Необходимо опросить больного, является ли он внимательным или отвлекаемым, может ли работать (читать) в шумной обстановке, в тесноте. В беседе с больным необходимо отметить устойчивость внимания, наличие отвлекаемости, истощаемости или наоборот ригидности внимания.
Записывать ответы больного. Неправильные ответы подчеркивать. При отвлекаемости число ошибок велико на всем протяжении эксперимента, при истощаемости – лишь к концу.
Память. Необходимо поинтересоваться у больного состоянием памяти, типом памяти (механическая, смысловая, зрительная, слуховая, моторная). Фиксировать, что забывает больной, что помнит лучше. Отметить и описать наличие амнезий и парамнезий.
Мышление. Расстройства ассоциативного процесса: по темпу( ускорение, замедление), по связям (разорванность, бессвязность, резонервство, соскальзывание, паралогичность, обстоятельность, персерверация); по содержанию: (бредовые, сверхценные, навязчивые идеи), их содержание и проявление. Критика, оценка своего состояния, круг интересов, запас представлений.
Можно провести следующие психологические тесты для исследования мышления:
а/ исключение четвертого лишнего – больному показывают заранее написанные 4 слова, из которых одно не является однородным. Просят указать лишнее слово, объяснить , почему больной его выделяет. Например: стол, стул, шляпа, шкаф;
б/ установление сходства и различий между объектами и явлениями (например – сходство и различие между мухой и самолетом, грушей и яблоком, кошкой и собакой);
в/ понимание переносного смысла пословиц, поговорок, метафор. Например, можно предложить разъяснить смысл выражений «золотые руки», «не все то золото, что блестит», «ежовые рукавицы» и т.д.
В процессе беседы и тестирования необходимо выявить тип мышления – конкретный или абстрактный.
Интеллект. В норме уровень интеллекта зависит от возраста, полученного образования и микросоциальной среды. Выявить запас общежитейских знаний (название городов, рек, государств, которые знает больной), политической ситуации в мире и т.д.
Эмоции и влечения. Описать настроение больного, эмоциональный статус, возможные симптомы: эйфория, дисфория, апатия и т.д..
Двигательно-волевая сфера и поведение. В беседе выявляют волевые качества больного. Спрашивают о его настойчивости, внушаемости, терпеливости, обращают внимание как ведет для себя больной в отделении, наличие автоматизмов, манерности, суетливости и т.д.
IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Х. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ХI. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ХП. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ХШ. ПРОГНОЗ. ТРУДОВАЯ И ВОЕННАЯ ПРИГОДНОСТЬ.
ВМЕНЯЕМОСТЬ, ДЕЕСПОСОБНОСТЬ
ХIV. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ
ДАННОГО БОЛЬНОГО
Оформить направление на консультацию к психиатру.
ХV. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Подпись куратора: