Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Тема 16 рус Перикардиты

.doc
Скачиваний:
44
Добавлен:
07.06.2015
Размер:
96.26 Кб
Скачать

Перкардиты.

1.Актуальность темы.

Перикардит – воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Различают первичные и вторичные перикардиты, возникающие как осложнения как осложнения патологических процессов в миокарде, легких, плевре, пищеводе и других органах. В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые и хронические перикардиты.

2. Конкретные цели.

1. Ознакомиться с эпидемиологией перикардита.

2. Изучить этиологию и патогенез различных форм перикардита.

3. Освоить принципы и ознакомиться с методами диагностики различных форм перикардита.

4. Освоить лечебную тактику и ознакомится с хирургическими методами лечения различных вариантов перикардита.

Студент должен знать:

1) Анатомию органов грудной клетки;

2) Анатомию и физиологию сердца;

3) Нормальную и патологическую физиологию кровообращения, дыхания;

4) Нарушение гемодинамики у больных с различными вариантами течения перикардитов;

4) Четко представлять клини­ческое течение перикардита в зависимос­ти от этиологического фактора и возможности дифференциальной диагностики;

5) Современные способы лечения различных клинических вариантов течения перикардитов.

Студент должен уметь:

1) Провести клиническое обследование боль­ного с перикардитом.

2) Провести логический анализ информации анамнеза, данных физикального и рентгенологического исследования, ЭКГ, лабораторных показателей. В итоге установить логически обоснованный диагноз.

3) Определить тактику лечения.

4) Составить прогноз естественного течения перикардита и последствий планируемой операции.

      1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки

1. Анатомия

Топографо-анатомические характеристики сердца и его оболочек

2. Физиология

Физиология оболочек перикарда

3. Патофизиология

Патоморфологические изменения и патофизиология при различных вариантах воспаления оболочек перикарда

4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Методы хирургического лечения перкардитов

5. Общая хирургия

Методика опроса и физикального обследования больных с патологией перикарда.

4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к занятию

4.1. Список основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.

Термин

Определение

перикардит

Выпотной перикардит

Наряду с воспалительными изменениями в висцеральном и париетальном листках характеризуется образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного экссудата

Гнойный перикардит

Патологическое состояние возникающее в результате инфицирования после ранения (первичный) или при заносе лимфогенным либо гематогенным путем – вторичный

Хронический экссудативный (выпотной) перикардит

Возникает чаще всего вследствие ревматизма. Обфчно является исходом острого экссудативного перикардита, реже имеет с самого начала хроническое течение

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

Развивается чаще вследствие туберкулеза, реже неспецифические инфекционные заболевания, также вследствие перенесенных травм грудной клетки с образованием гемоперикарда.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Классификация, этиология и патогенез различных форм перикардита.

2. Клиническая симптоматика и стадии течения различных форм перикардита.

3. Возможные осложнения различных форм перикардита и их клинические проявления.

4. Принципы современной диагностики (лабораторной и инструментальной) различных форм перикардита.

5. Методы лечения различных форм перкардита. Выбор лечебной тактики.

7. Виды операций и показания к ним при различных формах перикардита.

8. Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение различных форм перикардита.

9. Диагностика и лечение осложнений различных форм перкардита.

10. Экспертиза нетрудоспособности больных с данной патологией, принципы реабилитации, показания к диспансерному неблюдению.

      1. План проведения занятия

Содержание темы.

Перикардит — воспалительное поражение серозной оболочки сердца, наиболее часто висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь. По этиологии выделяют инфекционные, аутоиммунные, травматические и идиопатические перикардиты.

Морфологически проявляется увеличением объема жидкости в полости перикарда, или образованием фиброзных стриктур, что приводит к затруднению работы сердца.

Классификация

Этиологическая классификация (Е. Е. Гогин, 1979)

1. Инфекционные:

  • ревматические;

  • туберкулёзные;

  • бактериальные (неспецифические — кокковые, в том числе при пневмонии, септические; специфические — брюшной тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сибирская язва, чума, туляремия):

  • вызванные простейшими;

  • грибковые;

  • вирусные;

  • риккетсиозны

2. Асептические перикардиты:

  • аллергические;

  • заболевания крови и гемморагические диатезы

  • заболевания соединительной ткани

  • злокачественные опухоли

  • травматические

  • при лучевом воздействии

  • постинфарктные, посткомиссуротомные

  • при нарушении обмена веществ (уремия, подагра)

  • при лечении глюкокортикостероидами

  • гиповитаминоз С

3. Идиопатические перикардиты

Клиническая классификация (3. М. Волынский)

1. Острый перикардит

  • Сухой (фибринозный)

  • экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый.

  • с тампонадой сердца

  • без тампонады сердца

2. Хронический перикардит

  • выпотной

  • адгезивный

  • бессимптомный

  • с функциональными нарушениями сердечной деятельности

  • с отложениями извести — панцирное сердце

  • констриктивный перикардит

  • с экстраперикардиальными сращениями

Классификация Е. С. Валигура (1978)

1. Хронический экссудативный сдавливающий перикардит с умеренными нарушениями гемодинамики или бессимптомный.

2. Хронический сдавливающий (рубцовый) перикардит.

3. Панцирное сердце (обызвествление перикарда).

Этиология

Причины развития заболевания многообразны, как правило перикардит является осложнением какого-то существовавшего до этого заболевания.

Патогенез

В норме полость перикарда содержит перикардиальную жидкость, по составу близкую к плазме крови. Объём жидкости составляет 5-30 мл. Жидкость служит «смазкой», позволяющей сердцу легко скользить между листками перикарда, свободно увеличивая и уменьшая свой объем в процессе сердечных сокращений.

При возникновении перикардита работа данной системы нарушается. Первым развивается экссудативный перикардит. Происходит пропотевание дополнительной жидкости в полость перикарда. Увеличивается давление в полости перикарда, и, как следствие, сердце сдавливается снаружи. Нарушается диастолическая функция миокарда, сердце полностью не расслабляется в диастолу. Если процесс происходит медленно, то до определённого предела больной может не предъявлять никаких жалоб. После исчерпания компенсаторных возможностей организма начинает нарастать сердечная недостаточность.

Если этот процесс развивается быстро, в течение часов или дней, развивается тампонада сердца. Это смертельно опасное осложнение, при котором жидкость в полости перикарда так сдавливает миокард, что он в диастолу не может расправится, и, как следствие, больше не способен перекачивать кровь.

Вторым этапом перикардита является так называемый «сухой перикардит». Если накопление воспалительной жидкости было небольшим и не влияло на состояние больного, он может его не заметить. Постепенно, после затихания воспалительного процесса, объём жидкости в перикарде возвращается к норме, но содержащиеся в ней белковые включения остаются в полости перикарда. Формируются так называемые фибриновые спайки. Участки перикарда, где произошло активное отложение белка, слипаются, и впоследствии срастаются. Подобные спайки препятствуют свободному движению сердца в полости перикарда. При достаточно большом количестве спаек могут развиваться различные серьёзные осложнения, вызванные невозможностью сердца полноценно сокращаться.

Клиника

Специфическая характерная клиника отсутствует. При выраженном процессе развивается клиника сердечной недостаточности.

Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:

  1. синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый перикардит) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;

  2. синдром острофазовых показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаще при сухом или выпотном перикардите);

  3. синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе поражения перикарда);

  4. признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная волчанка или опухоль легкого и пр.).

Больные предъявляют следующие жалобы: на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, общую слабость, похудание, сухой кашель, в тяжелых случаях, кровохарканье, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение окружности живота.

Наиболее часто пациенты жалуются на одышку в покое или при небольшой физической нагрузке, общую слабость, боли в области сердца или в других отделах грудной клетки.

Диагностика

При объективном осмотре больного может отмечаться цианоз, набухание шейных вен, отёки нижних конечностей, увеличение размеров печени, асцит. Также тахикардия, отсутствие или смещение верхушечного толчка и перкуторное расширени границ сердца.

Аускультативно может наблюдаться приглушение тонов сердца, или шум трения перикарда, при сухом перикардите. Скрининговый метод ЭКГ позволяет выявить подъем сегмента ST. Основным диагностическим методом является эхокардиография миокарда с доплерографией сосудов. Данный метод позволяет оценить объем жидкости в полости перикарда и выраженность угнетения сократительной способности сердца.

Лечение

Прогноз условно благоприятный, при адекватном лечении трудоспособность полностью восстанавливается или снижается не значительно.

Проводится лечение основного заболевания, с целью уменьшения объема жидкости в перикарде назначаются мочегонные препараты.

При угрозе тампонады выполняют чрескожную пункцию или дренирование под контролем УЗИ и эвакуацию содержимого.[1]

Исходы

  • сухожильные бляшки

  • интраперикардиальные спайки

  • сращения перикардиальных листков

  • экстраперикардиальные спайки

  • панцирное сердце

Прогноз

Прогноз условно благоприятный, при адекватном лечении трудоспособность полностью восстанавливается или снижается не значительно.

Примеры ситуационных задач.

Задача 1.

Больной поступил в клинику с жалобами на чувство сдавливания в области сердца, одышку, слабость. В анамнезе состоит на учете в тубдиспансере.

Объективно: цианоз, расширение подкожных вен, асцит, отеки на ногах, пульсация вен шеи. Пульс слабого наполнения и напряжения ,на вдохе наполнение пульса уменьшается, границы сердца не расширены. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах. Печень увеличена на 5 см. Перкуторно в брюшной полости определяется жидкость (асцит). АД- 90/60, ВД-30 мм.вод.ст общий белок плазмы крови- 20г/л.

Рентгенологически- выбухание верхней полой вены (увеличена 1 дуга по правому контуру сердца. Отложение извести в перикарде.В плевральных полостях выпот.

Ваш предварительный диагноз? Методы диагностики? Лечение?

Правильный ответ: констриктивный перикардит.

Задача 2.

Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, одышку, боли иррадиируют в спину и в левое плечо.

Больной перенес тяжелую форму гриппа 2 недели назад.

Обьективно: бледен, акроцианоз. Одышка в покое.

Д - 84, АД — 100/60мм.рт.ст.

В легких ослабление дыхания в нижних отделах. Сердце — тоны глухие, верхушечный толчок ослаблен. При перкусии сердечная тень расширена. Т-тела-38. Рентгенологически — расширение тени сердца, контуры треугольной формы.

ЭКГ — снижение вольтажа, деформация зубца Т.

Анализ крови: СОЭ — 24. Лейкоциты — 10600.

Предварительный диагноз? Методы обследования? Дифференциальный диагноз? Лечение?

Правильный ответ: экссудативный перикардит.

Примеры тестовых заданий.

ТЕСТ №1.

У больной К., 40 лет жалобы на сжатие в области сердца, слабость, акроцианоз, расширение подкожных вен, асцит, отек ног, пульсация вен шеи. ЦВД 200 мм вод. ст., пульс слабого наполнения – 100 уд/мин., тоны сердца приглушены, шума не. Рентгенологически – меленькое с четкими контурами сердце, известковые отложения в полости перикарда. Какой вероятный диагноз?

А *Сжимающий перикардит

В Выпотной перикардит

С Миокардит

D Митральный стеноз

Е Левосторонняя пневмония

ТЕСТ №2

Больной К. 45 лет, неделю назад перенес операцию на сердце, общее состояние ухудшилось, беспокоят одышка в покое, боль за грудиной с иррадиацией в шею, выраженная слабость, гектическая температура. Объективно: границы сердца расширены, отмечается ослабление верхушечного толчка. Аускультативно – шум трения перикарда. Поставьте предварительный диагноз.

А *Острый перикардит

В Острая аневризма сердца

С Инфаркт миокарда

D Острая миогенная дилатация сердца

Е Тромбоэмболия легочной артерии

ТЕСТ №3

Пациент 40 лет госпитализирован с жалобами на боли в области сердца, одышку, отмечает затруднение глотания, повышение температуры до 37,80С. Считает себя больным в течение 7 дней, жалобы возникли на фоне ОРВИ. Объективно: отмечается выбухание межреберных промежутков в области сердца, верхушечный толчок ослаблен. Аускультативно – тоны сердца глухие, выслушивается шум трения перикарда. Перкуторно отмечается расширение границ абсолютной тупости сердца. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости – расширение тени сердца, снижение пульсации сердца. На ЕКГ – смещение интервала S-T и деформация зубца Т, Какой диагноз?

А *Острый перикардит

В Инфаркт миокарда

С ТЕЛА

D ИБС

Е Медиастенит

ТЕСТ №4

Больной 40 лет госпитализорован с жалобами на одышку, тяжесть в правом

подреберье, отеки на нижних конечностях, увеличение живота. Болеет 1 месяц.

Объективно – состояние относительно удовлетворительный. Вены шеи напряжены, пульсируют. Живот увеличен, перкуторно – тупой звук. Печень увеличена на 4-5 см. На ногах – отеки. АД – 110/70 мм.рт.ст., центральное венозное давление – 240 мм.вод.ст., ЕКГ – снижение вольтажа зубцов. При рентгенологическом исследовании груди – сердце обычного размера, амплитуда пульсации уменьшена, присутствуют очаги

кальцификации в перикарде. Ваш диагноз?

A * Констриктивний перикардит.

B Острый ексудативний перикардит.

C Митральная болезнь сердця.

D Недостаточность аортального клапана.

E Синдром верхней полой вены.

ТЕСТ №5

Больная Н., 28 лет обратилась с жалобами на одышку во время

незначительной физической нагрузки, вынужденное положение тела

[полусидя], субфебрильная температура. Состояние больной постепенно ухудшилось

1,5 месяца назад после ОРВИ. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны АД- 110/70- мм рт ст. На рентгенограмме тень сердца резко расширена в обе стороны, талия сглажена. Ваш диагноз?

A *Тампонада перикарда

B Митральный стеноз

C Недостаточность митрального клапана

D Стеноз “Легочной артерии”

E Коарктация аорты

Список рекомендованной литературы.

Основная:

  1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Дніпропетровськ: Дніпро-VAL», 2007. — Т. II.

  2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В. Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999..

  3. Хирургические болезни/ Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 2005. — 784 с.

  4. Шідловський В.О.. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 200. 544 с.

  5. Хирургия: пер. з англ.., дон. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

Дополнительная 1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты в кардиохирургиы. - К.:Здоровье, 1987. - 112 с. 2. Бураковский В.И., Бокерия Л.A. Сердечно_сосудистая хирургия. - М.: Ме_ дицини, 1989. - 856 с. 3. Кнышов Г.В., Урсуленко В.И., Черенкова Н.Д. Показания хирургического лечению осложненных форм ишемической болезни сердца: методические рекомендации. - М., 1984. - 12 с. 4. Лутай M.И., Пархоменко А.Н., Шумаков В.А. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Принципы профилактики и лечения. - К.: МОРИОН, 2002. - 48 с.