Шлапак инфузионная терапия 2013

І.П. Шлапак, В.З. Нетяженко, О.А. Галушко

Інфузійна терапія

в практиці лікаря внутрішньої медицини

Навчальний посібник

Рекомендовано МОЗ України як навчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарівслухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти

Київ

2013

УДК 616-08-039.72: 615.382/.384 (071)

Ш 68 ББК 53.5 я 73

Затверджено та рекомендовано до друку Вченою радою Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (протокол № 3 від 13.03.13 р.).

Рекомендовано ДУ «Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти МОЗ України» як навчальний посібник для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів закладів (факультетів) післядипломної освіти (протокол №1 від 01.04.2013 р. засідання Комісії з медицини науково-методичної ради з питань освіти МОН України).

Автори:
І.П. Шлапак	доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та
	інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної
	освіти імені П.Л.Шупика.
В.З.Нетяженко	член-кореспондент НАМН України, д.мед.н., професор, завідувач
	кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Національного
	медичного університета імені О.О.Богомольця, головний позаштатний
	спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «терапія»
О.А. Галушко	кандидат медичних наук, асистент кафедри анестезіології та
	інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної
	освіти імені П.Л.Шупика.
Рецензенти:
В.І.Зубков	доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології і
	реаніматології Української військово-медичної академії МОЗ України
А.В.Старіков	доктор медичних наук, професор, керівник відділу інтенсивної терапії
	Інституту гематології та трансфузіології НАМН України
І.І.Тітов	доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та
	інтенсивної терапії Івано-Франківського національного медичного
	університету МОЗ України

Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А.

Ш 68 Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини

Навчальний посібник для лікарів-інтернів і слухачів курсів удосконалення вищих

медичних навчальних закладів III-	IV рівнів акредитації / І.П.Шлапак,
В.З.Нетяженко, О.А.Галушко. – К.:	, 2013. – 261 с.
ISBN 978-5-89677-105-0

В посібнику детально описані патогенез, клініка та інтенсивна терапія гострих і хронічних станів, при яких одним з основних методів лікування є інфузійна терапія. Висвітлюються критерії ефективності лікування та типові помилки, що спостерігаються в клінічній практиці при використанні різних програм інфузійної терапії цих станів.

Посібник призначений для анестезіологів, лікарів відділень інтенсивної терапії, а також фахівців суміжних спеціальностей, що беруть участь в лікуванні хворих, які потребують проведення інфузійної терапії. Посібник рекомендований для використання в навчальному процесі серед лікарів-інтернів за спеціальністю «анестезіологія та інтенсивна терапія», на передатестаційних циклах, а також на циклах тематичного удосконалення.

Табл.38. Рис.4. Бібліографія 119 назв.

2

ЗМІСТ

№		Розділ	Стор.
пп
	Зміст		3
	Список скорочень		5
1	Вступ, або навіщо потрібна інфузійна терапія лікарю внутрішньої		7
	медицини
2	Сторінки історії інфузійної терапії		11
3	Клінічна фізіологія водно-електролітного обміну		19
4	Порушення водно-електролітного балансу в клініці внутрішніх хвороб		33
5	Основні розчини для інфузійної терапії		51
	5.1	Класифікація інфузійних препаратів	51
	5.2	Кристалоїди	58
	5.3	Колоїди	78
	5.4	Розчини багатоатомних спиртів	97
	5.5	Інші розчини	110
6	Патологічні стани та синдроми, при яких застосовується інфузійна терапія		115
	6.1	Алергічні реакції	115
	6.2	Алкалоз	120
	6.3	Алкогольний делірій	124
	6.4	Анафілактичний шок	129
	6.5	Аритмії надшлуночкові	136
	6.6	Аритмії шлуночкові	142
	6.7	Ацидоз	147
	6.8	Ботулізм	154
	6.9	Гіпоглікемічний синдром	159
	6.10	Гіпокаліємія	165
	6.11	Гострий коронарний синдром	171
	6.12	Зупинка серця та серцево-легенева реанімація (ERC-2010)	182
	6.13	Інтоксикаційний синдром	204
	6.14	Ішемічний інсульт	210
	6.15	Кетоацидоз діабетичний	225
	6.16	Лихоманка	238
	6.17	Отруєння грибами	244
			3

7	Післямова, або як зробити інфузійну терапію ефективною та безпечною	252
8	Список літератури	254

4

	Список скорочень
Скорочення	Розшифрування
АДГ	Антидіуретичний гормон
АПФ	Ангіотензинперетворюючий фермент
АТ	Артеріальний тиск
ВЕО	Водно-електролітний обмін
ВООЗ	Всесвітня організація охорони здоров’я
ВЧТ	Внутрішньочерепний тиск
ГЕК	Гідроксиетильовані крохмалі
ГІК	Глюкозо-інсулін-калієва суміш
ГКС	Гострий коронарний синдром
ГНН	Гостра ниркова недостатність
ГПМК	Гострі порушення мозкового кровобігу
ГФЕ	Гіпофосфатемія
ДКА	Діабетичний кетоацидоз
ЗГ	Злоякісна гіпертермія
І.І.	Ішемічни інсульт
ІМ	Інфаркт міокарду
ІХС	Ішемічна хвороба серця
КОС	Кислотно-основний стан
МТ	Маса тіла
НМГ	Низькомолекулярні гепарини
ОЦК	Об’єм циркулюючої крові
ОЦП	Об’єм циркулюючої плазми
ПВП	Полівінілпірролідони
ПНУП	Передсердний натрійуретичний пептид
РЕС	Ретікуло-ендотеліальна система
СЗП	Свіжозаморожена плазма
СЛР	Серцево-легенева реанімація
ТІА	Транзиторна ішемічна атака
ФШ	Фібриляція шлуночків
ХНН	Хронічна ниркова недостатність
ЦВТ	Центральний венозний тиск
ЦД	Цукровий діабет

5

ЦНС	Центральна нервова система
ЧМТ	Черепно-мозкова травма
ШВЛ	Штучна вентиляція легень
ШКТ	Шлунково-кишковий тракт
ШКФ	Швидкість клубочкової фільтрації
ШМД	(бригада) швидкої медичної допомоги
ШТ	Шлуночкова тахикардія

6

ВСТУП,

або навіщо потрібна інфузійна терапія лікарю внутрішньої медицини

Хто не знає, куди йде, імовірно, прийде не туди Лоренс Пітер1

Сьогодні навіть важко уявити, що протягом багатьох століть основним шляхом введення й надходження ліків в організм хворих був пероральний шлях. В далекому 1656 році Кристофер Рен (1632-1723) першим у світі виконав експерименти з внутрішньовенного введення настойки опію, вина, пива, елю, молока й ін. І лише через кілька століть – 10 липня 1881 року А.Landerer провів перше внутрішньовенне вливання 0,9 % розчину натрію хлориду для лікування хворого на холеру. Від того часу розпочалися і постійно продовжуються пошуки нових ефективних та безпечних засобів для внутрішньовенної (інфузійної) терапії [11].

Сучасна інфузійна терапія – це розділ медичної науки про управління функціями організму шляхом цілеспрямованого впливу на морфологічний склад та фізіологічні властивості крові. Раціональна інфузійна терапія є одним з наріжних каменів успішного лікування більшості внутрішніх захворювань. Роль інфузійної терапії в лікуванні хворого, її об’єми та склад залежать від певного кола обставин: загального вихідного стану пацієнта, глибини й розповсюдження уражень органів, специфіки захворювання та його ускладнень.

Призначаючи інфузію, лікар прагне коригувати порушення, що були викликані самою хворобою та її ускладненнями: водно-електролітні розлади, анемію, інтоксикацію, порушення реології тощо. На жаль, інфузійна терапія часом має формальний характер, що відбувається через недооцінку її ролі в лікуванні хворого, недостатню орієнтованість лікаря в основних патофізіологічних механізмах наявних у хворого розладів. Проблема поглиблюється ще й через те, що за останні 20 років в Україні не було видано жодного підручника з питань інфузійної терапії, в той час, як за цей же період з`явилася ціла низка нових інфузійних препаратів. І, звичайно, практичному лікарю важко розібратися в цьому

1 Лоуренс (Лоренс) Джонстон Пітер (англ. – Dr. Laurence Johnston Peter, 1919-1990) був педагогом, вивчав ієрархічну організацію, відомий завдяки сформульованому ним принципу Пітера.

7

різноманітті лікарських засобів, в нього з’являється безліч питань щодо проведення інфузійної терапії.

Вцьому невеликому посібнику ми спробували дати відповіді на головні запитання

зтих, що виникають у лікаря загальної практики перед лицем необхідності проведення інфузійної терапії.

Отже, перше з питань:

Чому саме внутрішньовенний шлях введення? Чому у вигляді інфузії?

Тут слід нагадати, що при будь-якому шляху введення (крім внутрішньовенного) до системного кровотоку потрапляє лише частина введеної дози препарату (а отже біодоступність препарату значно менше 100%). Це відбувається внаслідок неповного всмоктування, руйнування в місці введення під впливом специфічних та неспецифічних ферментів та/або неоптимального рН, внаслідок ефекту «першого проходження» через печінку. Слід також враховувати, що при пероральному введенні абсорбцію лікарських засобів визначають такі фактори, як: площа, з якої всмоктується лікарська речовина, рН середовища, ступінь гідратації та гемоконцентрації, стан мікроциркуляції у місці всмоктування і т.інш. Всі перелічені вище фактори є достатньо індивідуальними для кожного пацієнта і передбачити їх вплив у кожному конкретному випадку практично неможливо. Таким чином, прийом препарату всередину не завжди дозволяє досягти адекватної концентрації в плазмі або потрібного фармакологічного ефекту. І тільки в разі внутрішньовенного введення препарату його біодоступність дорівнює 100%. Крім того, такий спосіб введення забезпечує надійний та відтворюваний ефект, дозволяє використовувати дози, що точно відповідають бажаному результату, а також звести до мінімуму індивідуальні відмінності у реакції на лікарський препарат [49].

Що стосується способу внутрішньовенного введення препарату, то слід пам’ятати наступне. Деякі препарати дозволяється вводити внутрішньовенно струйно (болюсно). Деякі (наприклад, амінофілін) потрібно вводити повільно, щоб уникнути ускладнень, зумовлених швидким збільшенням концентрації препарату у плазмі. Крім того, після внутрішньовенного введення лікарські препарати потрапляють у плазму, де зв’язуються з білками. Зв’язування з білками – один з головних способів розподілення лікарських препаратів з місця введення до тканин-мішенів, який є важливим для транспортування лікарських речовин. Слід пам’ятати, що чим вищий темп введення препарату, тим менша його частина зв’яжеться з білком і до сягне свого органу-мішені. Крім того, збільшення вільної фракції препарату може привести до токсичного ефекту (наприклад, при лікуванні преднізолоном) [26]. Аналогічні ситуації спостерігаються при станах, що супроводжуються гіпопротеїнемією (цироз печінки, нефротичний синдром, опікова

8

хвороба). Таким чином, в багатьох випадках темп введення повинен бути невисоким і строго обмеженим. І тут, зазвичай, без тривалої внутрішньовенної інфузії (та ще й зі швидкістю введення, рекомендованою для конкретного лікарського засобу) не обійтися.

Чи повинен інфузійну терапію проводити тільки лікар-інтенсивіст (анестезіолог-реаніматолог)?

Безумовно, ні! Інтенсивна терапія – це досить молода спеціальність, яка лежить на перехресті фундаментальних галузей медицини, таких як терапія і хірургія, хоча вона тісно пов’язана і з багатьма іншими розділами медицини. Основними методами інтенсивної терапії є штучна підтримка функцій пошкоджених органів та систем, а також протезування їх втрачених функцій у хворих, стан яких погіршується і характеризується як тяжкий, вкрай тяжкий, критичний або термінальний [23]. У більшості випадків подібні стани пов’язані з масивною крововтратою або гіповолемією, які потребують введення великих об’ємів інфузійних розчинів специфічного (протишокового) спрямування. Головне завдання цих розчинів – заповнити спустошене судинне русло та забезпечити повноцінне кровопостачання життєво важливих органів (в першу чергу – мозку, серця, печінки, нирок).

Але існує безліч ситуацій, коли лікар повинен відкоригувати наявні у хворого некритичні порушення (наприклад, розлади обміну речовин чи мікроциркуляції). В цих випадках – головне – не кількість (об’єм), а якість (специфічні ефекти) розчинів. Таке лікування справедливо називається «неінтенсивною» інфузійною терапією. І проводить її, зазвичай, лікар внутрішньої медицини – терапевт, невролог, кардіолог, пульмонолог, ендокринолог.... Неінтенсивна інфузійна терапія є важливим інструментом клініциста в лікуванні багатьох синдромів, що супроводжують різні патологічні стани. Спеціалісти внутрішньої медицини використовують цей потужний лікувальний метод для ліквідації інтоксикації, покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові тощо [73]. Основні завдання, які можна вирішити за допомогою неінтенсивної інфузійної терапії, підсумовані в таблиці 1.

Таблиця 1

9

Завдання неінтенсивної інфузійної терапії:

Відновлення екстрата інтрацелюлярного об’єму при дегідратації, яку викликає втрата рідини при різних патологічних процесах (порушення функції травного тракту, декомпенсація цукрового діабету, важкі форми інфекційних захворювань).

Ліквідація порушень обміну речовин.

Поліпшення реологічних властивостей крові.

Покращення мікроциркуляції та перфузії тканин.

Корегування гемостатичного потенціалу крові.

Відновлення електролітного, осмотичного та кислотно-лужного балансу.

Компонент дезінтоксикаційної терапії.

Покращення доставки ліків до патологічного вогнища.

Лікування больового синдрому та гіпертермії.

Додайте ще сюди традиційні для інфузійної терапії завдання відновлення ОЦК у разі гіповолемії та крововтрати, поповнення дефіциту деяких речовин, втрачених внаслідок захворювання (фактори згортання крові, білки, вуглеводи, ліпіди), підтримки енергетичного балансу організму (усі різновиди парентерального харчування). І стає зрозумілим, що сучасна інфузійна терапія – це потужний засіб лікування багатьох пацієнтів, у яких спостерігається втрата чи патологічна зміна важливих, а інколи і життєво необхідних функцій організму.

Але так було не завжди. На зорі виникнення та розвитку інфузійної терапії внутрішньовенне введення деяких засобів не тільки не приносило бажаного ефекту, але й часто було небезпечним для хворого. Докладніше про це – в наступному розділі цієї книжки – «Сторінки історії інфузійної терапії».

10