Приказы / Пульмонология / Prikaz_868_2013 / dod868_3_2013

141

9. Освітня робота з пацієнтами і самолікування

9.1. НАВЧАННЯ САМОЛІКУВАННЮ ТА ІНДИВІДУАЛЬНІ ПЛАНИ ДІЙ ПРИ АСТМІ

Було показано, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування поліпшують показники здоров'я людей з астмою407,678,679,682,690-710. Є особливо переконливі

докази стосовно пацієнтів з помірною та важкою формою хвороби на вторинному рівні 1+ медичної допомоги і тих, у кого недавно було загострення і успішні втручання скоротили

кількість випадків госпіталізації і звернень до відділень невідкладної допомоги людей з важкою астмою682, 705,711,712. У багатьох дослідженнях було зроблено висновок щодо

покращення результатів лікування пацієнтів, таких як впевненість у власних силах, знання

і довіра.690 ,701-703 ,709,713-727.

AПацієнтам з астмою необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій.

AПеред випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні астми.

9.1.1. КОМПОНЕНТИ ПРОГРАМИ САМОЛІКУВАННЯ

Навчання самолікуванню є багатогранним втручанням з великою різноманітністю дизайну програм728,729. Один систематичний огляд виявив ключові компоненти, які асоціюються з 1+

ефективністю щодо результатів (див. таблицю 15)730. Хоча програми з самолікування є ефективними, окремі компоненти не є ефективними в ізоляції, що підкреслює необхідність надання індивідуальних планів дій з проведенням навчання пацієнтів728,731.

Успішні програми значно різняться, але включають:

▪Структуровану освіту, посилену письмовими особистими планами дій, хоча тривалість, інтенсивність і форма надання можуть відрізнятися690, 729.

▪Конкретні рекомендації з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками або обома678,679,690,692,696-698 ,728,730,732-735.

▪Дії, визначені як два або три пункти заходів, які необхідно вжити, якщо симптоми наростають, у тому числі звернення за невідкладною допомогою, починаючи з пероральних

кортикостероїдів (які можуть включати таблетки кортикостероїдів) або тимчасове збільшення ІКС, відповідно до клінічної важкості730.

Деякі опубліковані дослідження показують тривалі інтенсивні програми709 ,736-738, проте, є свідчення, що короткі програми ефективні679,739 і що звичайне лікування може бути 1+

доведене до стандарту, який містить багато ключових елементів успішних великих програм740, 741.

A Впроваджуйте індивідуальні плани дій в рамках структурованих освітніх обговорень.

Контрольний перелік 1. Запропонований зміст освітніх програм/дискусій

Цей перелік є прикладом, який медичні працівники повинні адаптувати для задоволення потреб окремих пацієнтів та/або тих, хто за ними доглядає. Мета освіти полягає в розширенні можливостей пацієнтів і/або тих, хто за ними доглядає, здійснювати самолікування належним чином і ефективно. Дана інформація повинна бути відповідною до індивідуального стану пацієнта, його соціального, емоційного стану, захворювання і віку. Різні підходи необхідні для різного віку.

▪ Характер захворювання

142

▪Характер лікування

▪Визначення місця, де пацієнт найбільше хоче лікуватися, щоб отримати ефект

▪Як використовувати лікування

▪Розробка навичок самоконтролю/самостійної оцінки

▪Обговорення індивідуального плану дій у світлі поставлених цілей пацієнта

▪Розпізнання й лікування загострень

▪Уникнення відповідних алергенів або тригерів.

9.1.2. ПРОГРАМИ САМОЛІКУВАННЯ КОНКРЕТНИХ ГРУП ПАЦІЄНТІВ У випробування включені різні групи пацієнтів. Не можна припускати, що успішне втручання в

одних умовах буде неможливе або недоцільне в інших. Найбільша користь показана у тих, хто отримував лікування на вторинному рівні медичної допомоги682,711,712 Дослідження лікування на первинному рівні також показали його користь698,700,702,741, хоча ефект нижчий, можливо тому,

що клінічний ефект важче продемонструвати у людей з легкою астмою. Інноваційні підходи до

навчання самолікуванню підлітків (на базі Інтернету, однолітків у школах) виявилися більш успішними, ніж традиційні програми699-701-744, 706,709,742. Інший підхід може знадобитися у дітей дошкільного віку, багато з яких мають вірусно-індуковані хрипи683,745,746. Немає ніяких

досліджень, які б безпосередньо вивчали питання щодо навчання самолікуванню літніх людей. Аналіз випробувань підгруп людей у Великобританії показав, що існуючі програми самолікування можуть бути менш ефективними у груп етнічних меншин, але є відсутність досліджень, які оцінюють більш відповідні втручання698, 705.

Програми самолікування повинні бути направлені тільки на досягнення кращих результатів для

здоров'я, якщо призначене лікування астми проводиться відповідно до рекомендацій настанови713,717. Існує низка доказів, що наявність плану лікування може включати більш якісне лікування (наприклад, збільшення забезпечення препаратами, лікарями.)682,698,701.

9.2. ДОТРИМАННЯ ТА УЗГОДЖЕНІСТЬ

Термін ”дотримання“ втілює традиційну модель лікування за призначенням, яке посилається на об'єктивно вимірюване застосування призначених ліків або частоту моніторингу. Недотримання може бути навмисним або ненавмисним. Термін ”узгодженість“ означає обговорену узгодженість між лікарем і пацієнтом. Неузгодженість опису є нездатність обох сторін прийти до розуміння, а не просто нездатність пацієнта слідувати інструкціям професіонала747. Дослідження, які оцінюють те чи пацієнт вірить, що його поведінка є відповідною, знаходять кореляцію між уявленнями про хворобу та лікуванням і узгодженістю748,749. Досягнення узгодженості, ймовірно, поліпшить (хоча і не гарантує) дотримання.

9.2.1. ДОТРИМАННЯ МОНІТОРИНГУ ТА ЛІКУВАННЯ Дотримання регулярного моніторингу з вимірюванням піку швидкості видихуваного потоку

повітря, навіть у клінічних випробуваннях препарату погане, з зареєстрованим денним використанням всього лише 6%750,751. Відсутність доказів, які підтверджують довготривалий моніторинг піку швидкості потоку видихуваного повітря647,735,752,753 не скасовує використання

домашніх графіків у критичні моменти: наприклад, при встановленні діагнозу і первинній оцінці, при оцінці відповіді на зміни в лікуванні в рамках індивідуального плану дій під час загострень735. Порівняння повинно проводитися з кращим показником піку швидкості видихуваного потоку повітря пацієнтів (не прогнозоване)730.

Пацієнти, швидше недостатньо ніж надмірно, отримують ліки754-756, тому недостатнє застосування призначених ліків повинно ураховуватися, коли успіх контролю симптомів астми

відсутній. Повідомлення пацієнта і оцінка лікаря переоцінюють регулярне застосування профілактичного лікування.754,755,757 Комп'ютерні системи повторних призначень, які широко

доступні в загальній практиці, забезпечують належним чином хороше дотримання призначених

143

схем прийому ліків при астмі. Електронний моніторинг, хоча і є найточнішим методом, застосовується тільки в клінічних випробуваннях препаратів754.

;Комп'ютерні системи видачі повторних рецептів забезпечують позитивний показник відповідності.

;Якщо пацієнт згоден з лікарем, що дія відповідна, дотримання більш імовірне.

9.2.2. ЗАХОДИ ЩОДО ПОЛІПШЕННЯ ДОТРИМАННЯ ТА УЗГОДЖЕННЯ Дотримання можна поліпшити шляхом простих письмових інструкцій і нагадувань про те, коли

використовувати ліки758. Існують докази з літератури, що втручання, спрямовані на поліпшення

комунікації між пацієнтами і медичними працівниками, досягають кращого дотримання програм625,737,759. Представлення важливої інформації вперше і її повторення може поліпшити

нагадування пацієнту760. Комп'ютерні761 та інноваційні веб-програми з самолікування можуть поліпшити регулярне застосування ліків762. В межах керованих програм медичної допомоги

навчання самолікуванню по телефону з письмовою інформацією може збільшити використання

і ІКС763, 764.

;Надайте пацієнтам і тим, хто здійснює догляд, усну та письмову просту інформацію та інструкції про медикаментозне лікування.

Існує недостатньо доказів, щоб зробити чіткі рекомендації щодо поліпшення питання узгодженості. Деякі практичні поради щодо поліпшення відповідності наведені в контрольному переліку 2.

Контрольний перелік 2: Практичні поради щодо поліпшення узгодженості

Відкриті питання типу "Якщо ми б могли зробити одну річ краще для вашої астми, що б це могло бути?" може допомогти розробити більш орієнтований на пацієнта план?

Проясніть, чи ви слухаєте і реагуєте на проблеми пацієнта.

Посильте практичну інформацію та узгоджений план лікування письмовою інструкцією. Розгляньте стратегії нагадувань.

Нагадуйте пацієнтам, які пропускають візити.

9.3. ЗАСТОСУВАННЯ НА ПРАКТИЦІ

Успішні втручання були здійснені підготовленими спеціалістами з астми в Британії, зазвичай

лікарями та медсестрами, хоча програма поліпшення якості з навчання спеціалістів самолікуванню астми не мала ніякого впливу на клінічні результати678, 679,690,692,694,765.

Три дослідження первинної медичної допомоги встановили зв’язок між забезпеченням навчання самолікуванню і сприянням проведенню регулярних структурованих оглядів, відповідно до концепції «кероване самолікування». Всі три дослідження збільшили 1+

кількість отримуваних індивідуальних планів дій і одне показало зменшення кількості епізодів ”хрипів, які обмежують мову“631,741,766.

ВІніціативи, які заохочують до регулярного структурованого огляду, повинні включати навчання самолікуванню зі збільшенням індивідуальних планів дій.

9.4. ПРАКТИЧНІ ПОРАДИ

9.4.1. НАЯВНІ РЕСУРСИ Існують ресурси для підтримки медичних працівників, у тому числі матеріали “Бути під

контролем“, видані Asthma UK. Додаток 11 відтворює індивідуальний план дій Asthma UK, доступний з їх сайту www.asthma.org.uk/control. Додаткова підтримка і інформація для пацієнтів та глядальників також доступна на веб-сайті Asthma UK (www.asthma.org.uk) та

144

консультативній телефонній лінії медсестри-спеціаліста з астми: 08457 01 02 03, яка включає інтерпретацію послуг на 22 мовах і текстофон.

9.4.2. ПУНКТИ НАЛЕЖНОЇ ПРАКТИКИ Кожна консультація з астми — це можливість огляду, посилення і поглиблення знань і навичок.

Це дійсно так, якщо пацієнт знаходиться під спостереженням в закладі, який надає первинну медичну допомогу, у відділенні швидкої та невідкладної допомоги або поліклініці. Важливо визнати, що навчання є процесом, а не однією подією.

;▪ Госпіталізація – це вікно можливостей перевірки навичок самолікування. Жоден пацієнт не повинен залишати лікарню без письмового індивідуального плану дій, його ефективність може бути найбільшою при першій госпіталізації.

▪Консультації при гострих станах дають можливість визначити, яких дій пацієнт вже вжив для вирішення проблеми загострення. Стратегія самолікування може бути посилена або удосконалена і розглянута необхідність консолідації під час рутинного контролю.

▪Консультації з приводу інфекції верхніх дихальних шляхів або інших відомих тригерів дають можливість повторювати з пацієнтом їх самолікування у разі погіршення астми.

▪Коротке просте навчання, пов’язане з цілями пацієнта, швидше за все, може бути прийнятним для пацієнтів.

Таблиця 15. Резюме ключових компонентів індивідуального плану дій (адаптовано з Gibson et al)730.

Компонент плану дій			Результат	Практичні міркування
Формат пунктів плану дій:				Плани дій Asthma UK
Симптоми порівняно з піком			Подібний ефект	включають тригери симптомів і рівні
потоку				максимальної	швидкості
				видихуваного повітря, при яких
Стандартні письмові			Послідовно корисні	необхідно вживати необхідні дії
інструкції			Не краща в порівнянні
Конфігурація світлофору			зі стандартними
			інструкціями
Кількість пунктів дії				Звичайні пункти дій:
2-3 пункти дій			Послідовно корисні не	ПОШвид <80% найкраще: збільшити
4 пункти дій			краще, ніж 2-3 пункти	ІКС
				ПОШвид <60% найкраще: почати
				пероральні кортикостероїди
				ПОШвид <40% найкраще: терміново
				звернутися до лікаря
Рівні піку швидкості видиху				Особистий кращий рівень слід
(ПОШвид)			Послідовно	оцінювати, якщо лікування було
				оптимізоване і пікові потоки
На	основі	особистого	корисні	стабільні.
найкращий відсотку ПОШвид			Не послідовно	Кращий максимальний потік повітря
			краще, ніж звичайне	повинен оновлюватися раз на кілька
На основі відсотку повинного			лікування	років у дорослих і частіше у дітей,
ПОШвид				які ростуть.

145

Компонент плану дій		Результат	Практичні міркування
Інструкції щодо лікування			Пацієнти			можуть			безпечно
Індивідуалізоване		Послідовно корисне	застосовувати						таблетки
застосування інгаляційних	і		преднізолону у невідкладних станах,
пероральних			якщо	їх	симптоми			продовжують
кортикостероїдів			погіршуватися та / або якщо їх
Індивідуалізоване		Недостатньо даних,	ПОШвид падає до 60% від їх кращих
		щоб оцінювати	показників.
застосування тільки			Збільшення			інгаляційних			стероїдів
пероральних		Недостатньо даних,	можуть бути неефективними, якщо
кортикостероїдів		щоб оцінювати	пацієнти вже приймають помірні або
Індивідуалізоване			високі дози (≥ 400 мкг на добу), і
застосування ІКС			цим	пацієнтам слід			рекомендувати
			відразу		перейти		на	пероральні
			кортикостероїди.
			Тим, хто на низьких дозах (200 мкг)
			ІКС, можна рекомендувати істотно
			збільшити дозу (до 1200 мкг на
			добу) на початку погіршення631
			Пацієнтам,			які		припинили
			застосування			препарату			слід
			нагадати відновити ІКС.

10. Розробка настанови

10.1. ВВЕДЕННЯ

Ця настанова була розроблена мультидисциплінарною групою практикуючих лікарів з використанням стандартної методології, заснованої на систематичному огляді доказів. Більш детальна інформація про SIGN і методологію розробки настанов міститься в ”SIGN 50: Посібник з розробки настанов“, який доступний на сайті www.sign.ac.uk

До розробки настанови увійшли десять різних мультидисциплінарних груп з огляду доказів, група експертів і виконавча група під спільним головуванням д-ра Бернарда Хіггінса від імені BTS і д-ра Грема Дугласа від імені SIGN.

Всі члени групи розробки настанови зробили заяви про інтерес і подальші деталі доступні за запитом у виконавчого органу SIGN. Експертиза розробки настанови та огляд літератури, проводилась за підтримки та сприяння виконавчого органу SIGN.

10.2. СИСТЕМАТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Доказова база даних для цієї настанови побудована на оглядах, проведених для оригінальної (2003) версії настанови і наступних оновлень.

Всі пошуки охоплювали Кокранівську бібліотеку, Embase і Medline. Див. Додаток 1 щодо періоду час з кожної теми. З описовою копією пошуку, в тому числі зі списком стратегій, списком літератури можна ознайомитися на сайті SIGN як частина допоміжного матеріалу для цієї настанови.

146

10.3. КОНСУЛЬТАЦІЇ ТА ЕКСПЕРТНА ОЦІНКА

10.3.1. КОНСУЛЬТАЦІЇ Останні зміни в настанові були представлені для обговорення у вигляді проекту на Літній

Конференції Британської торакального товариства в червні 2010 року. Проект настанови був також доступний на сайтах SIGN і BTS протягом обмеженого періоду на даному етапі, щоб ті, хто не зміг взяти участі в засіданні, змогли зробити свій внесок в розробку настанови.

10.3.2. РЕЦЕНЗЕНЗУВАННЯ СПЕЦІАЛІСТАМИ Настанова була також розглянута у формі проекту незалежними експертами, яким було

запропоновано висловити свої зауваження, в першу чергу щодо повноти і точності інтерпретації доказової бази, яка підтверджує рекомендації настанови. SIGN і BTS дуже вдячні всім цим експертам за їх внесок в настанову.

10.3.3. РЕДАКЦІЙНА ГРУПА SIGN

У якості останньої перевірки контролю якості, настанову розглянула редакційна група з тим, щоб коментарі рецензентів були вивчені належним чином і що будь-який ризик відхилень в процесі розробки настанови в цілому був зведений до мінімуму. Всі члени редакційної групи зробили заяву про інтерес і інші деталей з них доступні за запитом у виконавчого органу SIGN.

		147
		Перелік скорочень
Англ	Укр	Переклад
ABG	ГАК	Гази артеріальної крові
ABPA	АБЛА	Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
ACQ	ОКА	Опитувальник контролю астми
ACT	КТА	Контрольний тест на астму
	АКТГ	Адренокортикотропний гормон
	ОЯЖА	Опитувальник з якості життя при астмі
AQLQ 12+	ОЯЖА 12+	Опитувальник з якості життя при астмі 12 +
DPI	САІ	Сухий аерозольний інгалятор
BHR	ГРБ	Гіперреактивність бронхів
BTS		Британське торакальне товариство
	КНТM	Комплементарна і нетрадиційна медицина
	ХОЗЛ	хронічне обструктивне захворювання легенів
	РГК	Рентген грудної клітки
ED		Відділення невідкладної допомоги
	СТД	Середовищний тютюновий дим
FENO		Концентрація видихуваного оксиду азоту
FVC	ОФВ1	Об'єм форсованого видиху за одну секунду
	ОФЖЄ	Об’єм форсованої життєвої ємності
GMS		Загальні медичні послуги
	ГЕРХ	Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
GP		Лікар загальної практики
GRASSIC		Grampian дослідження астми в комплексній допомозі
HDU	ВІТ	Відділення інтенсивної терапії
HEADSS		Дім, освіта/робота, активність, лікарські засоби, сексуальність,
		самогубство/депресія
HFA		Hydrofluroalkane
	ІКС	Інгаляційні кортикостероїди
	В/м	Внутрішньом'язово
IOS		Імпульсна осцилометрія
LABA		Довготривалий бета 2-агоніст
MDI		Дозований інгалятор
MHRA		Агентство з регулювання лікарських засобів та медичних
		товарів
n-3PUFA		Поліненасичена жирна кислота омега-3
NICE		Національний інститут клінічної досконалості
NIV		Неінвазивна вентиляція
	НПЗЗ	нестероїдні протизапальні засоби
PAQLQ		Педіатричний опитувальник з якості життя дітей з астмою
PaCO2		Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
PaO2		Парціальний тиск кисню в артеріальній крові
PC20		Провокаційні концентрації бронхоконстрікторів (наприклад,
		метахоліну), необхідні для спричинення 20%-го зниження
		ОФВ1
PD20		Провокаційні дози бронхоконстрікторів (наприклад,
		метахоліну), необхідних для 20%-го зниження ОФВ1
	ПОШвид	Максимальна швидкість видиху
PICU	ПОШвид А% H Амплітуда максимальної швидкості видиху найвищий відсоток
	ПВІТ	Педіатричне відділення інтенсивної терапії
РN		Практикуюча медсестра
ppb		Частин на мільярд
QOF		Рамки якості і результатів

		148
Англ	Укр	Переклад
QOL		Якість життя
	РКВ	Рандомізовані контрольовані випробування
RCP		Королівський коледж лікарів
RV		Залишковий об’єм
SIGN		Шотландська мережа коледжів з розробки настанови
SaO2		Насичення киснем периферичної крові
sRaw		Специфічна резистентність дихальних шляхів
VEmax		Вентиляція при максимальній переносимості фізичного
		навантаження
ВООЗ		Всесвітня організація охорони здоров'я

149

Додаток 1

РЕЗЮМЕ ПОШУКІВ ЗА РОЗДІЛАМИ

Пошук літератури для різних розділів цієї настанови проводився на постійній основі. Це резюме вказує рамки пошуку для кожного розділу. Пошук у всіх базах даних розпочався з найперших років, наявних на той час, які варіювалося від бази до бази, наприклад, пошук у Embase поглиблено до 1980 року, а в CINAHL до 1982 року. Специфічне охоплення даних забезпечено для Medline. Детальні стратегії пошуку доступні на сайті SIGN в розділі додатковий матеріал.

Розділ 2. Діагностика

Діагностика у дітей

Пошук востаннє оновлювався в квітні 2007 року. Рамки в Medline охоплюють 2003-2006 рр. Пошук доповнював більш широкий пошук з діагностики, який проводився для оригінального розділу з діагностики 2003 р.

Діагностика у дорослих; моніторинг

Пошук був востаннє оновлений в лютому 2010 року. Рамки в Medline охоплюють 1966-2009 рр.

Розділ 3. Немедикаментозне лікування

Пошук останній раз оновлювався в лютому 2006 року. Рамки в Medline охоплювали 1966-2005 рр.

Розділ 4. Медикаментозне лікування

Пошук в останній раз оновлювався в лютому 2010 року. Рамки в Medline охоплювали 1966 - грудень 2009 року.

Розділ 5. Пристрої для інгаляції

Пошук в останній раз оновлювався в червні 2008 року. Рамки в Medline охоплювали 1998 – січень 2008 року.

Розділ 6. Лікування загострень бронхіальної астми.

Пошук в останній раз оновлювався в червні 2008 року. Рамки в Medline охоплювали 1966-2008 рр.

Розділ 7. Особливі ситуації

Бронхіальна астма у підлітків

Пошук востаннє проводився в лютому 2010 року. Рамки в Medline охоплювали 2001-лютий

2010 року.

Важкі загострення астми

Пошук проводився в липні 2007 року і охоплює 1996-червень 2007 року.

Астма під час вагітності

Пошук востаннє оновлювався в червні 2008 року. Рамки в Medline охоплювали 1966 - січні 2008 рр.

Професійна астма

Пошук востаннє оновлювався SIGN у березні 2003 р. У 2005 році систематичний огляд British Occupational Health Research Foundation був використаний як основа для поновлення цього розділу.

Розділ 8. Організація надання медичної допомоги та аудит

Пошук востаннє оновлювався в березні 2003 року. Рамки в Medline охоплювали 1966-2003 рр.

150

Розділ 9. Освітня робота з пацієнтами і самолікування

Пошук востаннє оновлювався в лютому 2006 року. Рамки в Medline охоплювали 1966-2005 рр.