Тема 12. Хронические заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит, болезнь крона и синдром раздраженного кишки. Хронический энтероколит. Целиакия.

Количество часов: 7

Место проведения: учебная комната, больничные палаты.

Цель: научиться диагностировать неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК), синдром раздраженной кишки (СРК), определять лечебную программу и профилактические мероприятия.

Профессиональная ориентация студентов. Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и проктологии проблема неспецифических воспалительных заболеваний кишечника (НВЗК). Эта группа включает две основных и во многом похожих между собой нозологических форм НЯК и БК. НЯК – хроническое аутоиммунное заболевание с полностью выясненной этиологии. Распространенность неспецифического язвенного колита составляет от 35 до 100 больных на 100 000 населения. БК – хроническое трансмуральное воспалительное заболевание, которое обычно поражает дистальный отдел подвздошной и толстую кишку, но может развиваться на любом уровне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последние годы отмечается тенденция к значительному росту заболеваемости болезнью Крона во всем мире, в том числе и в Украине, что можно объяснить совершенствованием диагностики этого заболевания. Распространенность болезни Крона в мире составляет 50-70 случаев на 100 тыс. населения и выросла за последние десятилетия в несколько раз. Кроме того, часто встречаются функциональные расстройства кишечника, например – СПК.

Базовый уровень знаний и умений:

Студент должен знать:

1. Строение и функциональные особенности тонкого и толстого отделов кишечника.

2. Этиологию и патогенез воспалительных заболеваний кишечника.

3. Семиотику воспалительных заболеваний кишечника и СРК.

4. Методы обследования тонкого и толстого отделов кишечника.

5. Критерии диагностики УПК, БК, СПК.

6. Принципы лечения НПК, БК, СПК.

Студент должен уметь:

1. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования тонкого и толстого отделов кишечника.

2. Назначать адекватное лечение и план профилактических мероприятий больным НЯК, БК, СРК.

Краткое содержание темы

Воспалительные заболевания кишечника: НЯК и БК – тяжелые хронические воспалительно-деструктивные заболевания невыясненной этиологии, возникающих преимущественно в молодом возрасте, отмечаются длительным течением, склонностью к частым рецидивам и тяжелых осложнений (как кишечных, так и внекишечных), а также высоким уровнем инвалидизации. В 10-15 % случаев эти заболевания имеют столь подобный клиника, которые трудно дифференцировать, особенно на ранней стадии процесса.

НЯК – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивным поражением ее слизистой оболочки.

Неспецифический язвенный колит чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 1,5 раза чаще, заболевания у них протекает тяжелее, а смертность в 2 раза выше, чем у мужчин.

Этиология неспецифического язвенного колита полностью не выяснена. К возможным причинам НЯК относят генетическую предрасположенность, иммунные нарушения, кишечную инфекцию (бактерии, вирусы), дисбактериоз, влияние протеолитических и муколитических ферментов, лекарства, пищевую аллергию, стрессы, нерациональное питание (диета с низким содержанием пищевых волокон). Неспецифический язвенный колит ассоциируется с наличием антигенов HLA-A1, HLA-B21. Неспецифический язвенный колит следует рассматривать как системный аутоиммунный процесс с частыми внекишечный проявлениями.

При неспецифическом язвенном колите чаще развивается проктосигмоидит (65-70 %), тотальный колит наблюдается в 15-20 %, а изолированный проктосигмоидит – у 3,5 % больных.

Патологическая анатомия представлена прогрессивным воспалительно-некротическим поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки (локально или диффузно, преимущественно слева – от прямой кишки с распространением в проксимальном направлении) с развитием геморрагии, язв образованием гноя разной степени, с периодами обострения и ремиссии. Наряду с признаками воспаления развивается гипертрофия мышечной пластинки слизистой оболочки, появляется большое количество соединительной ткани и жира. У больных с неспецифическим язвенным колитом наблюдают значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, преимущественно гипертонический гиперкинез.

Классификация ( МКБ -10):

К51 Язвенный колит.

К51.0 Язвенный энтероколит.

К51.1 Язвенный илеоколит.

К51.2 Язвенный проктит.

К51.3 Язвенный ректосигмоидит.

К51.4 Псевдополипоз ободочной кишки.

К51.5 Слизистый проктоколит .

К51.8 Другие формы.

В клинической практике используют классификацию Ю.В. Балтайтис (1986) с дополнениями.

I. Форма течения.

1. Молниеносная .

2. Острая .

3. хроническая:

а) рецидивная;

б) непрерывна.

II. Развитие заболевания.

1. Интермитирующая.

2. Ремитирующая.

III. Тяжесть течения.

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

IV. Распространение поражения.

1. Проктит .

2. Проктосигмоидит .

3. Субтотальное .

4. Тотальное .

V. Активность воспаления (по данным эндоскопии)

1-я ступень (минимальная) – гиперемия и отек, контактная кровоточивость и уязвимость слизистой оболочки, отсутствие эрозий (возможны единичные) и язв;

2-я ступень (умеренная) – значительный отек слизистой оболочки, спонтанная кровоточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, многочисленные эрозии и одиночные язвы;

3-я ступень (выраженная) – выраженная контакная и спонтанная кровоточивость и ранимость слизистой, на фоне петехий и эрозий множественные язвы.

VI. Системные (внекишечные) проявления:

а) анемия;

б) эндогенная дистрофия;

в) сепсис;

г) артрит;

д) флебит;

е) поражения внутренних органов;

ж) поражения кожи.

VII. Наличие осложнений:

а) перфорация;

б) кровотечение;

в) стриктура;

г) псевдополипоз;

д) токсическая дилатация;

е) кишечная фистула;

ж) малигнизация.

Клиническая картина. Выделяют следующие основные формы неспецифического язвенного колита: молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную.

Молниеносная (фульминантная) форма – тяжелый вариант течения неспецифического язвенного колита. Характеризуется внезапным началом с резко выраженной диареей, массивным кишечным кровотечением, высокой температурой тела, тяжелым интоксикацией, быстро развиваются системные проявления заболевания (артрит, поражения кожи, слизистых оболочек рта, глаз) и опасные для жизни осложнения.

Острая форма встречается редко (до 4 %), характеризуется тяжестью воспалительных и локальных проявлений, ранним развитием осложнений. Процесс развивается бурно, в основном захватывает всю толстую кишку. Проявляется острой диареей, значительной кишечным кровотечением. При этом из прямой кишки каждые 15-20 мин. выделяется кровь, слизь, гной, тканевый детрит. Выделения почти не содержат кала. Потеря массы тела достигает 40-50 %.

Хроническую рецидивирующую форму диагностируют чаще (до 85 %). Для нее характерны ремиссии продолжительностью от 3 до 6 мес. и более, которые чередуются с обострениями различной степени выраженности. Эта клиническая форма может переходить в хроническую непрерывную с длительным, изнурительным течением и постепенным прогрессированием, когда обострения наступают друг за другом, а ремиссии очень краткосрочные; быстро формируются системные проявления, часто развиваются осложнения.

Основными синдромами при НЯК являются синдром нарушения стула, геморрагический, болевой.

Синдром нарушения стула: частый стул (от 4 до 10-20 раз в сутки); нередко болезнь манифестирует запорами, тенезмы, императивные позывы к дефекации, с выделением слизи и гноя.

Геморрагический синдром: кишечные кровотечения (от выделения кровянистого слизи в ректальных и профузных кровотечений), стул с постоянным содержанием крови.

Болевой синдром не является типичным для неспецифического язвенного колита. Локализация боли зависит от локализации патологического процесса (чаще в левой половине живота); боль ноющего и схваткообразного характера, интенсивность боли от умеренной до очень интенсивной при развитии осложнений; время возникновения боли: периодический или постоянный, возникает или усиливается через 30-40 минут после еды, возможно усиление возникновения или усиления схваткообразной боли перед актом дефекации. Сильная боль свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и может быть предвестником перфорации кишки, особенно если у больных развивается токсическое расширение толстой кишки.

Для НЯК также характерны синдромы общего воспаления, мальабсорбции, анемический и внекишечные проявления.

К кишечным осложнениям неспецифического язвенного колита относятся: трещины заднего прохода, перианальные абсцессы, парапроктит, кишечное кровотечение, токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, рубцовые стриктуры, воспалительные полипы, перитонит, тромбоэмболические осложнения, дисплазия и рак.

К внекишечных проявлений НЯК относят: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, различные поражения кожи (узловатая эритема), эписклерит увеит, иридоциклит, артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит.

В зависимости от тяжести течения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму неспецифического язвенного колита. При легкой форме частота стула 4 раза в сутки и меньше, количество крови в кале незначительное, отсутствуют лихорадка и тахикардия, отмечают незначительную анемию (гемоглобин не менее 100 г/л) и увеличение СОЭ (до 30 мм/ч), потеря массы тела менее 10 %. Форма средней тяжести характеризуется умеренной тахикардией, увеличением СОЭ (более 30 мм/ч), повышением температуры тела (до 37,5 °С), уменьшением уровня гемоглобина менее 100 г/л, потерей массы тела (до 20 %). У больных с неспецифическим язвенным колитом тяжелой формы частота дефекации более 8-6 раз в сутки, в испражнениях обнаруживают значительное количество крови, слизи и гноя, температура тела повышается до 39°С и выше, частота пульса – более 90-100 в 1 мин, СОЭ увеличивается до 50 мм/ч и выше, выраженная анемия, потеря массы тела более 20 %.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита проводят с некоторыми заболеваниями кишечника, которые имеют подобную него клиническую симптоматику. Начало заболевания может напоминать острые инфекционные заболевания кишечника, острый аппендицит, опухоль толстого кишечника. Наиболее сложной является дифференциальная диагностика между язвенным колитом, болезнью Крона, ишемическим колитом.

Диагностика:

Лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ крови (определение СОЭ, числа эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов) – неоднократно при тяжелом течении;

- общий белок и белковые фракции – неоднократно при тяжелом течении;

- сахар крови – два;

- печеночные и почечные пробы – неоднократно при тяжелом течении;

- С-реактивный протеин (количественное определение) – неоднаразово при тяжелом течении;

- группа крови и резус-фактор – однократно;

- копрограмма – дважды;

- повторные посевы кала на патогенную микрофлору и яйца глист (для исключения инфекционной или паразитарной природы);

- общий анализ мочи – однократно;

- эндоскопическое исследование с морфологическим исследованием биоптатов, "золотой стандарт", диагностики проводится во всех случаях для верификации диагноза. При подозрении на токсическую дилятацию кишки проводить нельзя.

- морфологическое исследование биоптатов: выявляет воспалительную инфильтрацию преимущественно слизистой оболочки, иногда – подслизистой основы, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ее строму, крипт-абсцессы, поверхностные язвы, исчезновение бокалоподибних клеток;

- ЭКГ-однократно;

- рентгеноскопия органов грудной клетки – однократно;

- УЗИ органов брюшной полости – однократно;

- рентгенологическое исследование: ирригоскопия не должна проводиться на высоте проявлений НЯК, за исключением тех случаев, когда диагноз остается неясным. После купирования острых симптомов ирригоскопия проводится в основном для определения распространенности процесса.