Metodichky_rus / AG_metodichka_rus

Методические рекомендации для студентов к практическому занятию

Тема: ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА.

Количество часов: 6

Место проведения: учебная комната, больничные палаты

Цель: научить студентов диагностировать гипертоническую болезнь (ГБ), определять факторы риска, проводить стратификацию риска, формулировать диагноз

Профессиональная ориентация студентов. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Приблизительно 30 % взрослого населения планеты имеют повышенное артериальное давление (АД). С другой стороны, АГ является одним из основных факторов инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Важным моментом является наличие прямой связи между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение АД на 6 мм рт. ст. увеличивает риск возникновения мозгового инсульта на 60 %, инфаркта миокарда - на 20 % (Е. Вraunwald, 1996).

Базовый уровень знаний и умений. Студент должен знать:

1. Уровни и механизмы регуляции АД.

2. Методику измерения АД.

3. Инструментальные методы обследования кардиологических больных, их интерпретация (ЭКГ-диагностикa, ЭхоКГ, рентгеногические).

4. Механизмы развития поражений органов-мишеней при АГ.

Студент должен уметь:

1. Правильно измерять АД.

2. Выделять синдромы АГ и поражение органов мишеней в больных.

3. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных обследований в больных на АГ.

Программа самоподготовки студентов:

1. АГ, ее определение и классификация по этиологическим признакам.

2. Эпидемиология АГ, факторы риска.

3. Гипертоническая болезнь, ее определение, этиология и патогенез.

4. Классификация АГ по поражением органов-мишеней.

5. Классификация АГ по уровням АД.

6. Диагностика АГ, измерение АД, особенности сбора анамнеза, физикальное обследование, лабораторно-инстументальные методы.

7. Поражение органов-мишеней при ГБ (сердца; мозговых, глазных и сонных артерий; почек; аорты и периферических артерий).

8. Диагностические критерии ГБ.

9. Осложнение при ГБ.

10. Важнейшие факторы, которые используются для оценки суммарного риска осложнений

11. Стратификация риска для оценки прогноза при АГ.

Студент должен самостоятельно обработать:

Этиологию и патогенез (по М.С. Кушаковскому и Ю.Д. Левшой) ГБ.

Классификацию АГ по величине артериального давления (Европейское общество гипертензии, Европейское общество кардиологов, 2003).

Клинические и лабораторно-инструментальные диагностические критерии ГБ.

Короткое содержание темы

Артериальная гипертензия - это постоянно повышенное систолическое и/или диастолическое АД (ВООЗ).

Определение понятия: артериальной гипертензией (АГ) считают уровень АД: систолического (САД) ≥140 мм рт.ст и/или диастолического (ДАД) ≥90 мм рт.ст.

Среди лиц, которые имеют повышенное АД, в 90 % не удается установить причину этого повышения. В таких случаях диагностируют первичную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоническую болезнь (ГБ). У остальных обследуемых удается выявить этиологический фактор повышенного АД, тогда устанавливают диагноз - вторичная (симптоматическая) АГ. Итак, гипертоническая болезнь - стойкое хроническое повышение АД (САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст.), не связанное с первичным поражением органов и систем, если такое повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее чем 2-3 раза в разные дни на протяжении 4 недель).

Измерение АО необходимо проводить с учетом всех имеющихся правил.

Диагностика ГБ базируется на выявлении синдрома артериальной гипертензии и исключении симптоматических АГ.

Стандартным планом обследования больных АГ является:

Обязательные исследования:

1. сбор жалоб и анамнеза: продолжительность болезни, реакция на гипотензивные препараты, сопутствующие заболевания, особенно мочевыделительной и эндокринной систем;

2. клинический осмотр;

3. измерение АД на обеих руках;

4. измерение АД на нижних конечностях аускультативным методом (при впервые выявленном повышении АД у лиц моложе 40 лет и старше 55 лет);

5. измерение массы тела и окружности талии;

6. лабораторное обследование (общий клинический анализы крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, суточная протеинурия, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза крови, калий, натрий крови);

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях;

8. ЭхоКГ;

9. осмотр глазного дна.

Дополнительные исследования:

1. определение микроальбуминурии;

2. суточный мониторинг АД;

3. УЗИ почек;

4. допплеровское исследование сонных и почечных артерий;

5. радиоизотопная ренография

6. при снижении относительной плотности мочи - анализ мочи по Зимницкому

7. определение уровней ренина, альдостерона в крови, катехоламинов в моче;

8. определение уровня холестерина в липопротеидах разных фракций

Классифицируют АГ по:

А. Уровню АД:

Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (мм рт.ст.) (Европейское общество гипертензии, Европейское общество кардиологов, 2003).

Категории	САД	ДАД
Оптимальный	<120	<80
Нормальный	<130	<85
Высокий нормальный	130-139	85-89
Гипертензия:
1 степень (мягкая АГ)	140-159	90-99
2 степень (умеренная АГ)	160-179	100-109
3 степень (тяжелая АГ)	≥180	≥ 110
Изолированная систолическая гипертензия	≥140	≤90

Классификация артериальной гипертензии за поражениями органов-мишеней 

Артериальная гипертензия	Характеристика
Стадия І	Объективные признаки органических поражений органов-мишеней отсутствуют
Стадия ІІ	Имеющиеся объективные признаки поражения органов-мишеней без симптомов с их стороны или нарушение функции: - гипертрофия ЛЖ (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии), или - генерализованное сужение артерий сетчатки, или - микроальбуминурия или протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатина в плазме (в мужнин 115-133 мкмоль/л, у женщин 107-124 мкмоль/л) при рассчитанной клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1.73м^2
Стадия ІІІ	Имеющиеся объективные признаки поражения органов-мишеней с симптомами с их стороны и с нарушениями функции
Сердце	ИМ СН ІІА-ІІІ стадии
Головной мозг	Инсульт Транзиторная ишемическая атака Острая гипертензивная энцефалопатия Хроническая гипертензивная энцефалопатия ІІІ стадии Сосудистая деменция
Глазное дно	Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или без него (эти признаки патогномоничны также для злокачественной фазы артериальной гипертензии)
почки	Концентрация креатина в плазме в мужнин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л, или рассчитанная клубочковая фильтрация ≤ 60 мл/мин/1.73м^2
Сосуда	Расслаивающая аневризма аорты

Стратификация риска  Одной из важных черт новых рекомендаций ВООЗ и МТГ является индивидуализация терапевтических подходов в зависимости от наличия риск-факторов сердечно-сосудистых осложнений у больного АГ. Риск сердечно-сосудистых осложнений определяется уровнем АД, а также наличием сопутствующих факторов риска или уже имеющихся поражений органов-мишеней. Таким образом, у некоторых больных абсолютный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений определяется не наличием повышения АД, а сопутствующих клинических ситуаций. Основываясь на данных многоцентровых исследованиях, выделяют 4 степени риска: низкий (вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений в течение 10 лет не превышает 15%); умеренный (риск сердечно-сосудистых осложнений – 15-20%); высокий (риск осложнений – 20-30%); очень высокий (соответственно свыше 30%).  Факторы риска, которые влияют на прогноз у больных АГ Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: • Повышение АД 1-3 степени

• Мужчины – возрастом свыше 55 лет • Женщины – возрастом свыше 65 лет • Курение • Дислипидемия: уровень общего холестерина сыворотки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) • Сахарный диабет • Семейный анамнез относительно сердечно-сосудистой патологии: сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи • Абдоминальное ожирение (окружность талии свыше 102 см в мужнин и 88 см – у женщин) • Содержимое С-реактивного протеина свыше 1 мг/дл Поражение органов-мишеней: • Гипертрофия левого желудочка:  - определенная по критериям ЭКГ (индекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерий продолжительности Корнелла > 2440 мм х мс;  - определенная за критериями ЭхоКГ (индекс массы миокарда для мужчин ≥ 125 г/м² и для женщин – ≥ 110 г/м²). • Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина комплекса интима-медиа сонной артерии ≥0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки • Небольшое повышение уровня креатинина плазмы (в мужчин 115-133 мкмоль/л, или 1,3-1,5 мг/дл; у женщин – 107-124 мкмоль/л, или 1,2-1,4 мг/дл)  • Микроальбуминурия (30-300 мг/пор, отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г, или ≥ 2,5 мг/ммоль, в мужчин и ≥ 31 мг/г – у женщин) Сопутствующие заболевания: • Сахарный диабет • Цереброваскулярные (ишемический инсульт, геморагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) • Болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, перенесенная операция коронарной реваскуляризаци, сердечная недостаточность) • Болезни почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность – повышение уровня креатинина плазмы у мужнин свыше 133 мкмоль/л, или 1,5 мг/дл; у женщин – свыше 124 мкмоль/л, или 1,4 мг/дл) • Поражение периферических сосудов  • Тяжелая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, папилоэдема) В 7-м докладе Американского национального объединенного комитета (2003) к перечню основных сердечно-сосудистых факторов риска дополнительно введена микроальбуминурия, или уровень клубочковой фильтрации (вычисленный) менее чем 60 мл/мин. 

Ситуационные задачи с эталонами ответов

Задача 1. Больной А. 37 лет впервые обратился к врачу с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. При осмотре: повышение АД до 180/110 мм рт.ст.при детальном клинико-инструментальном обследовании других палогических изменений не выявлено.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача 2. В больной Л. 38 лет, на профилактическом осмотре выявлено повышение АД до 200/120 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что женщина раньше за медикаментозной помощью не обращалась, уровень АД не контролировала. На основе проведенных клинико-инструментальных методов обследование выявлено признаки гипертрофии левого желудочка по даннымм ЭКГ, при обследовании глазного дна - сужение и извилистость артерий и расширение вен сетчатки.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Поражение каких органов и систем могло еще быть у этой больной?

3. С какими симптоматическими АГ нужно провести дифференциальную диагностику?

Иллюстративный материал: разбор больных ГБ.

Методика выполнения практической работы

Группа студентов делится на подгруппы, которые работают возле кроватей больных: собирают жалобы, анамнез заболевания, осуществляют объективное обследование. В учебной комнате проводят обсуждение результатов осмотра больных и ознакомляются с данными лабораторного и инструментального обследований данных пациентов.

Задача:

1. Сгруппировать симптомы в синдромы

2. Выделить ведущий синдром, по которому провести дифференциальную диагностику.

3. Сформулировать клинический диагноз

Обсуждение результатов курации вместе с преподавателем и всей группой.

Источники информации

Основные:

1. Комаров Ф.И. Внутренние болезни.

2. Маколкин В.Н., Овчаренко Э.Н. Внутренние болезни: Руководство по практическим занятиям,- М.: Медицина, 1987. - С. 155-179.

4. Сердечно-сосудистые заболевания. Классификация. Стандарты диагностики и лечение /под редакцией проф. В.М.Коваленка, проф. М.И.Лутая, проф. Ю.М.Сіренка, Киев, 2007 -128с.

5. Сердечно-сосудистые заболевания. Методические рекомендации из диагностики и лечение под редакцией чл.-корр. АМН Украины проф. В.М.Коваленка, проф. М.И.Лутая, Киев, 2005 -542с.

Дополнительные:

1. Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии

/ За ред. В.З. Нетяженка.- Киев, 1997. - С. 1-38.

2. Антоненко Л.М., Жаринов О.Й., Колупаев В.О. и др. Артериальная гипертония: современные диагностические и лечебные подходы. - Львов, IV