Методическое указание для студентов к практическому занятию по теме

АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОВРЕМЕННОЕ УЧЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.

Количество часов: 5.

Место проведения: учебная комната, больничные палаты.

Цель: дать студентам представления о патогенезе, морфологии, клинике, диагностике, традиционные и современные методы лечения, вторичную и первичную профилактику атеросклероза и его основных клинических проявлений.

Профессиональная ориентация студентов.

В структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения первое место занимают болезни сердечно-сосудистой системы. В структуре смертности граждан Украины сердечно-сосудистые заболевание (ССЗ) также занимают первое место (62,5%). В преобладающем количестве случаев основой их патогенеза есть атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов, которые предопределяет в 66,6% развитие ишемической болезни сердца (ИБС), а в 21,5% - цереброваскулярных заболеваний. Экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования, проведенные за последние 50 лет, выявили тесную связь между нарушением липидного спектра (дислипидемиями) и развитием атеросклероза. В украинской популяции повышение уровня общего холестерина в трудоспособном возрасте отмечается в среднем в 50% случаев. Атеросклероз (АС) - проблема медицины XXІ столетия.

Базовый уровень знаний и умений.

Студент должен знать:

1. Строение сердца и артерий.

2. Основные функции сердца.

3. Нарушения липидного обмена.

4. Анатомические и гистологические изменения в сосудах при АС, стадии формирования атеросклеротической бляшки.

5. Факторы риска АС.

6. Методики обследования кардиологических больных.

7. Механизмы развития отдельных синдромов при патологии сердца.

8. Основы электрокардиографической диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

9. Основные группы гиполипидемических препаратов и механизм их действия.

Студент должен уметь.

1. Собирать анамнез при поражении сердца и артерий АС.

2. Выявить объективные признаки путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Оценить результаты лабораторных и инструментальных обследований у больных АС.

4. Сформулировать предварительный диагноз.

Программа самоподготовки студентов:

1. Определение АС, его этиология и патогенез.

2. Факторы риска АС. Типы гиперлипидемий по Фредриксону.

3. Классификация АС.

4. Клинические проявления АС в зависимости от локализации АС.

5. Диагностические критерии АС.

6. Дифференциальная диагностика АС с недостаточностью клапанов аорты.

7. Дифференциальная диагностика АС со стенозом устья аорты.

8. Определение риска общей сердечно-сосудистой смертности с помощью системы SCORE.

9. Лечение АС.

10. Первичная и вторичная профилактика АС.

Короткое содержание темы

Атеросклероз- это хроническое заболевание артерий эластичного и смешанного типов, которое характеризуется системной липоидной инфильтрацией внутренней оболочки сосудов с формированием атероматозных бляшек со следующим отложением солей кальция и развитием в их стенке соединительной ткани, которая приводит к их постепенной деформации и сужению, нередко – тромбирование, и привдит к нарушению кровотока в разных органах и тканях.

АС встречается преимущественно у мужнин в возрасте 50-60 лет и у женщин старше 60 лет.

Патогенез АС сложный и окончательно невыяснен. В возникновении и формировании АС можно выделить четыре определяющие механизма: 1. Наследственный фактор. 2. Нарушение липидного обмена. З. Изменения в сосудистой стенке артерий. 4. Нарушение рецепторного аппарата.

Существует несколько теорий развития атеросклероза:

1. Липидная (плазматическая) теория

2. Тромбогенная теория

3. Моноклональная теория

4. Мембранная теория

5. Аутоиммунная теория

6. Перекисная теория

Современные экспериментальные исследования на молекулярно-клеточном уровне доказывают, что атерогенез (Атг) - это комплексный динамический процесс, обусловленный дисбалансом в липидном обмене и дисфункцией эндотелия; для него характерным является целый ряд иммунопатологических и воспалительных реакций, который приводит к поражению артерий. Наиболее доказанными являются теории «ответа на поражение» и воспалительная (в том числе инфекционно-воспалительная). Обе теории подтверждают возникновение дисфункции эндотелия вследствие действия эндо- и экзогенных поражающих факторов как главного механизма стадийного развития атеросклеротического процесса.

Основные факторы риска АС

А. Немодифицированные:

1. Возраст (мужчины возрастом свыше 45 лет и женщины возрастом более 55 лет или младше при ранней менопаузе и отсутствии заместительной терапии эстрогенами).

2. Мужской пол.

3. Генетическая склонность.

В. Модифицированные:

1. Табакокурение.

2. Артериальная гипертензия (АГ) (АД≥140/90 мм рт.ст.).

3. Алиментарное ожирение (индекс массы тела >30)

С. Потенциально или частично обратимые:

1. Атерогенные дислипидемии (ДЛ).

2. Сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП).

3. Сахарный диабет (СД).

4. Гиперфибриногенемия.

5. Гомоцистинурия.

6. Высокий уровень липопротеина(а).

D. Другие возможные факторы:

1. Малая физическая активность.

2. Психический и эмоциональный стресс.

Липидные факторы риска АС.

Атерогенные дислипидемии - это первичные полигенные ДЛ, развитие которых обусловленно взаимодействием факторов риска, связанных с образом жизни (курение, нерациональное питание, малая физическая активность), и полигенной склонности; реже это наследственные моногенные ДЛ, которые приводят к раннему семейному АС. Степень атерогенности липопротеидов зависит от их размеров и концентрации. Наиболее атерогенными являются ЛПНП и ЛПОНП. Антиатерогенный эффект оказывают ЛПВП, которые реализуют обратный транспорт холестерина в печень.

На сегодня липидными факторами риска АС признано:

• общий холестерин (ХС) >5,0 ммоль/л;

• ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л;

• ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,0 ммоль/л в мужнин и <1,2 ммоль/л у женщин;

• триглицериды плазмы (ТГ) >1,2 ммоль/л;

• отношение ХС/ХС ЛПВП >5 (индекс атерогенности).

На современном этапе для характеристики нарушений липидного спектра крови используют такие показатели: дислипидемия, гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин дислипидемия является наиболее полным, так как он включает в себя как увеличение уровня липидов и липопротеинов выше оптимальных значений, так/или возможные снижения части липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа-липопротеинов.

Термин гиперлипопротеинемия (ГЛП) означает любое увеличение уровня липидов и липопротеинов в плазме выше оптимальных значений.

Термин гиперлипидемия является наиболее простым, так как для его использования довольно определения только увеличения ровня липидов крови (холестерина и триглицеридов) выше оптимальных значений.

В 1967 г. Д.Фредриксоном(D.Fredrickson)была предложена классификация первичных гиперлипопротеидемий, согласно которой выделено 5 основных типов гиперлипопротеинемий. Она лежит в основе современной классификации, которая утверждена ВООЗ.

Для характеристики ГЛП более всего применяют классификации ВООЗ (1970) (табл. 1) и АТР-III(табл. 2).

Таблица 1. Классификация гиперлипопротеинемий

Фенотип	ХС плазмы	ТГ	И Изменения ЛП	Атерогенность	Выявляемость, %
I	Повышенный	П Повышенные или в норме	↑ХМ	Не атерогенный фенотип	<1
IIa	Повышенный	В норме	↑ЛПНП	Высокая	10
IIb	Повышенный	Повышенные	↑ЛПНП и ЛПОНП	Высокая	40
III	Повышенный	Повышенные	↑ЛППП	Высокая	<1
IV	Чаще в норме	Повышенные	↑ЛПОНП	Умеренная	45
V	Повышенный	Повышенные	↑ХМ и ЛПОНП	Низкая	5

Примечание:↑ - повышение концентрации; , ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности, ЛППП – липопротеины промежуточной плотности; ХМ - хиломикроны

Установлено, что наибольший риск развития АС и ИБС имеет место при II, III иIVтипах гиперлипопротеидемиях.

Классификация ВООЗ не учитывает фенотип, для которого характерно выборочное снижение ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеинемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов. Важно отметить, что приведенная классификация не дает возможности поставить диагноз заболевания, которое вызвало дислипидемию, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности.

В медицинской литературе для оценки уровней липопротеидов часто используется классификация компонентов липидного спектра крови, предложенная в Третьем докладе из лечения дислипидемий у взрослых (Adult Treatment Panel- АТР-ІІІ) Национальной Образовательной программы по холестерину США (табл. 2).

Таблица 2. Классификация АТР-ІІІ (2001)

Холестерин ЛПНЩ, мг/дл (ммоль/л)
< 100 (< 2,6)	оптимальный
100-129 (2,6-3,3)	выше оптимального
130-159 (3,4-4,0)	предельно высокий
160-189 (4,1-4,8)	высокий
≥ 190 ( ≥ 4,9)	очень высокий
Общий холестерин, мг/дл (ммоль/л)
<200 (<5,2)	желательный (нормальный)
200-239 (5,2-6,1)	предельно высокий
≥240 (≥ 6,2)	высокий
Холестерин ЛПВЩ, мг/дл (ммоль/л)
< 40 (< 1,0)	низкий
≥ 60 (≥ 1,6)	высокий
Триглицериды, мг/дл (ммоль/л)
<150 (< 1,7)	нормальный
150-199 (1,7-2,2)	предельно повышенный
200-499 (2,3-4,4)	высокий
≥ 500 (≥ 4,5)	очень высокий

Диагнозы дислипидемий, ГЛП и гиперлипидемий не являются самостоятельными, а должны быть включенным к основному клиническому диагнозу сердечно-сосудистого заболевания. Для широкого применения в клиническом диагнозе предлагается применять упрощенный вариант классификации дислипидемий:

Клиническая классификация дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2003)

Таблица 3. Клиническая классификация первичных дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2003)

Дислипидемии	Повышение концентрации
	липопротеинов	липидов в сыворотке крови
1. Гиперхолестеринемия.. Тип IIa - приобретенная (полигенная) - семейная (моногенная)	ЛПНП	Холестерин
2. Комбинированная (смешанная) дислипидемия. Тип IIb - приобретенная - семейная комбинированная гиперлипидемия	ЛПНП и ЛПОНП	Холестерин и триглицериды
3. Ремнантная дислипидемия (дисбеталипопротеинемия).Тип III	Ремнантные частички ЛПОНП	Холестерин и триглицериды
4. Гипертриглицеридемия. Тип IV - приобретенная - семейная эндогенная	ЛПОНП	Триглицериды
5. Тяжелая гипертриглицеридемия - семейная хиломикронемия а) тип i б) тип V	Хиломикроны Хиломикроны и ЛПОНП	Триглицериды Триглицериды
Изолированное снижение уровня холестерина ЛПВП	Снижение холестерина ЛПВП для мужнин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), для женщин <1,3 ммоль/л (50 мг/дл), при отсутствии важных изменений уровня ХС ЛПНП и ТГ. Высокий уровень ХС ЛПВП>60 мг/дл (>1,6 ммоль/л) - отрицательный фактор риска атеросклероза и ИБС.

Необходимо иметь в виду, что в клинической практике нередко встречаются вторичные ДЛ при следующих заболеваниях и патологических состояниях: СД тип 2, гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, подагра, синдром холестаза, злоупотребление алкоголем, липодистрофии, применение гестагенов, неселективных бета-адреноблокаторов, тиазидных диуретиков, кортикостероидов.

Клиническая классификация дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2007)

1. Гиперхолестеринемия (отвечает тип ІІа за D.Fredrickson).

2. Комбинированная дислипидемия (отвечает тип IIb и тип ІІІ за D.Fredrickson).

3. Гипертриглицеридемия (отвечает тип IV за D.Fredrickson).

Согласно третьему пересмотру Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) относительно профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (2003) считают оптимальными характеристики липидов и липопротеинов, приведенные в табл. 3.

Таблица 4. Оптимальные характеристики липидов и липопротеинов (ЕОК, 2003)

Липидные параметры	Значение в ммоль/л	Значение в мг/дл
Общий ХС	<5,2	<200
ХСЛПНП	<3,0	< 115
ХСЛПВП	>1,0 (м); 1,3 (ж)	> 40 (м); 50 (ж)
ТГ	< 1,7	< 150

При реализации мероприятий первичной и вторичной профилактики сердечно- сосудистых осложнений согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003) врачи должны ориентироваться на такие целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

- для общей популяции целевой уровень ХС плазмы должен составлять < 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (115 мг/дл);

- целевые уровни для пациентов с ИБС, АС сонных и периферических артерий, с аневризмой аорты и больных сахарным диабетом: для общего ХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и для ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Нелипидные факторы риска АС.

Наличие ДЛ необходимо оценивать в комплексе с другими факторами риска АС для определения (стратификации) индивидуального риска развития ССЗ и их фатальных осложнений. «Традиционными» факторами риска является возраст, курение, АГ, СД тип 2, отягощенная наследственность, абдоминальное ожирение (объем талии в мужнин > 94 см, у женщин > 80 см (IDF, 2005). В последние годы активно изучается роль «нетрадиционных» факторов риска, таких как концентрация С-реактивного протеина (>2 г/л), аполипопротеина(а) (аполпа) (>30 г/л), фибриногена, гомоцистеина в плазме крови. Повышение их концентрации - независимый фактор развития ССЗ, в частности ИБС. Как дополнительные факторы риска сейчас рассматриваются субклинические признаки наличия АС: утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, выявление атеросклеротических бляшек и кальцинатов в сосудах во время проведения ультразвукового исследования сосудов, рентгенографии, магнитно-резонасной и компьютерной томографии.