ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Место проведения: учебная комната, палаты

Количество часов: 5

ЦЕЛЬ: дать студентам представление о патогенезе, морфологии, клинической картине, лабораторных проявлениях, дифференциально – диагностических критериях, методах лечения, первичной и вторичной профилактики лейкозов.

Профессиональная ориентация студентов

Лейкоз - это злокачественная опухоль кроветворной ткани, которая выходит из костного мозга.

Лейкозы занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя примерно 1\3 их общего числа.

Неспецифичность клинической картины заболевания, с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, тяжелое течение диктуют необходимость знания диагностики данной патологии врачами любой специальности.

Базовый уровень знаний и умений:

Студент должен знать:

1 . Построение и функция системы крови. 2 . Факторы развития лейкозов. 3 . Нормальные показатели клеток крови. 4 . Методики обследования гематологических больных. 5 . Основы лабораторной диагностики заболеваний крови. 6 . Основные группы препаратов для лечения лейкозов.

Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы и анамнез.

2. Провести клиническое обследование больного.

3. Составить план дополнительного обследования, оценить результаты лабораторных данных анализа крови, пунктата костного мозга, цитохимических методов исследования. 4 . Сформулировать предварительный диагноз.

Программа самоподготовки студентов

1 . Определение понятия лейкоз. 2 . Классификация лейкозов. 3 . Клинические проявления лейкозов. 4 . Принципы лабораторной диагностики лейкозов. 5 . Дифференциальная диагностика лейкозов. 6 . Лечение лейкозов.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

ЛЕЙКОЗ – это злокачественная опухоль кроветворной ткани из группы гемобластозов которая выходит из костного мозга.

• Острые лейкозы – морфологический субстрат опухоли представлен недифференцированными или малодифференцированные элементами бластных клеток.

• Хронические лейкозы – морфологический субстрат опухоли представлен более зрелыми клетками которые достигли определенного уровня дифференцирования, то есть клетки кроветворного ряда после четвертого порядка.

ЭТИОЛОГИЯ

Лейкозы занимают ведущее место в структуре заболеваемости гемобластозами, составляя примерно 1 \ 3 их общего числа. Данные эпидемиологических исследований позволяют утверждать, что в семьях больных лейкозом риск заболеваемости повышается почти в 3-4 раза. Считается, что роль генетических факторов ограничивается формированием склонности к лейкозу, а затем реализуется под влиянием лучевых или химических факторов. Повышение мутабельности может быть вызвано наследственной нестабильностью генетического аппарата под влиянием онкогенных факторов.

В качестве возможной причины мутации кроветворной клетки рассматривается влияние ионизирующей радиации. Не вызывает сомнения развитие так называемых вторичных лейкозов после лучевой терапии. Обсуждение ятрогенных онкогенных факторов привело к разумному ограничению рентгенодиагностических процедур, изъятием радиоактивного фосфора и ограничения применения лучевой терапии у неонкологических больных.

Ряд авторов указывают на причастность к развитию лейкозов некоторых лекарственных препаратов (бутадион, левомицитин, цитостатики), а также контакт с некоторыми химическими веществами, лаками, красками, пестицидами, бензолом и т.д.

Широко обсуждается вирусная теория. У некоторых животных вирусная теория лейкозов доказана путем введения вируса: вирус Гросса у мышей, вирус Роут у кур, которые способны вызвать опухолевый процесс и у обезьян и трансформировать в культуре ткани гемопоэтических клеток.

При лейкозах у большинства больных при цитогенетических исследованиях обнаруживают изменения состояния хромосомного аппарата, которые заключаются не только в изменении числа хромосом, но и в различных нарушениях целостности хромосом.

Таким образом, один из лейкозогенных агентов (вирус, ионизирующая радиация, хим. вещество) возможно, при условии наследственной нестабильности генетического аппарата, вызывает мутацию гемопоэтической клетки 1,2 или 3 класса, родоначальницы опухолевого клона.

Патогенез

По законам моноклонального роста одна мутировавшая гемопоетическая клетка дает начало образованию опухолевого клона в костном мозге. Мутация родоначальной кроветворной клетки под влиянием этиологических факторов имеет несколько этапов: Первый этап – образование доброкачественной моноклональной опухоли. Второй этап – формирование злокачественной опухоли с признаками поликлональной трансформации.

Лейкозные опухолевые клетки обнаруживают каратогенные свойства: снижение колониеобразующих способностей, асинхронизм процессов пролиферации и дифференцировки, при этом чаще всего блокада дифференцирования. Отмечается удлинение митотического цикла, продолжительности жизни клеток. В лейкозном бластном клоне выявляют наличие 2-х клеточных популяций «растущих» и «дремлющих» клеток (78-90 %). Одна мутировавшая клетка дает после деления огромное количество клеток (за 3 мес. 1012 клеток) массой 1 кг и начинаются клинические проявления.

Происходит нарушение в генах, регулирующих апоптоз. Процесс этот сложный, в основе его лежат конкурентные взаимоотношения нормальных и опухолевых клеток. Злокачественные клетки избирательно подавляют нормальные клетки, сами более активно влияют на ростовые факторы. При такой ситуации фракция пролиферирующих нормальных клеток-предшественников постепенно истощается. Торможение нормального гемопоэза усиливается по принципу обратной связи – через нарастание величины общей клеточной массы. Поэтому внешней особенностью прогрессирования гемобластозов является подавление нормальных ростков кроветворения, угнетение эритроцитов и гранулоцитопоэз, что связано с постепенным вытеснением нормального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза костного мозга, индуцированных лейкозных клеток. По мере развития лейкоза клетки обретают способность расти вне органов кроветворения – в коже, почках, мозговых оболочках.

Цитоморфологическая классификация острых лейкозов - миелогенные лейкозы, что подразделяются на 6 основных типов - лимфобластные - 3 типа.

Миелопоетические дисплазии или миелодиспластический синдром

К миелогенных острых лейкозов относятся:

М0 - острый недифференцированный лейкоз.

М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток (бластные клетки пероксидазопозитивные). М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток (морфологические и цитохимические характеристики бластных клеток такие же, имеет место созревание промиелоцитов и более зрелых форм, типичная цитогенетическая аномалия). М3 - острый лейкоз промиелоцитарную (бластные клетки с обильной базофільною зернистостью, реакция на пероксидазу резкая (+), типичная цитогенетическая аномалия). М4 - острый лейкоз миеломонобластний (бластные клетки имеют морфоцитохимические характеристики как миело - так и монобластов, аберрация inv16). М5 - острый монобластный лейкоз (бластные клетки беззернистые, имеют моноцитоидные ядра, пероксидаза отсутствует, содержится фторидингибируемая неспецифическая эстераза, различные хромосомные аберрации в II паре). М6 - острый еритролейкоз (эритромиелоз), бластные клетки представлены молодыми формами еритроидного ряда.

М7 - острый мегакариобластный лейкоз.

Острые лимфобластные лейкозы включают:

Л1 - острый лейкоз микролимфобластный, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров.

Л2 - острый лимфобластный лейкоз с типовой лимфобластов.

Л3 - острый макро - или пролимфобластный лейкоз, преобладают достаточно большие клетки.

Кроме цитоморфологической существует иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза:

Т - лимфобластный вариант.

В - лимфобластный вариант и ноль - лимфобластный, или ни Т - ни - острый лимфобластный лейкоз.

Классификация хронического лейкоза

Хронический лейкоз разделяют на две подгруппы: • миелоидные; • лимфоидные (миело - и лимфопролиферативные) заболевания.

Миелопролиферативные заболевания (основные заболевания миелоидной группы лейкозов):

• хронический миелолейкоз;

• сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз);

• эритремия (истинная полицитемия);

• хронический миеломоноцитарний лейкоз;

• хронический моноцитарный лейкоз;

• хронический мегакариоцитарний лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

К лимфопролиферативним заболеваниям относятся: • хронический лимфолейкоз; • плазмоцитома (миеломная болезнь); • лимфогранулематоз; • неходжкинские лимфомы.

Хронический миелолейкоз – опухоль миелоидной ткани.

Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) – опухоль миелоидной ткани, в основе которой лежит трехпаросткова пролиферация миелоидных элементов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки-предшественницы миелопоэза.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза-Ослера) – клональна опухоль миелоидной ткани, субстратом которой преимущественно является еритрокариоциты.

Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая, геморрагическая тромбоцитемия) - миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка. Ведущими симптомами являются увеличение количества тромбоцитов и перерождение мегакариоцитов в костном мозге.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной ткани, основа которой – зрелые лимфоциты.