Нарушение сердечного ритма и проводимости
проф. А.В. Курята
Кафедра Госпитальной терапии №1 и профпатологии
ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
І. Функциональные – приздоровом сердце:
1)психогенные (кортико-висцеральные);
2)рефлекторные (висцеро-кардиальные) – при патологии других органов;
3)при физических перегрузках, в том числе спортивных.
ІІ.Органические – при различных заболеваниях сердца.
1)ишемия миокарда – в основном ИБС.
2)Гемодинамические: врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, острое и хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, шок.
3)Инфекционно-токсические: диффузные заболевания соединительной ткани иммунного генеза, вирусные и бактериальные инфекции, неспецифические миокардиты, поражения миокарда аллергического характера.
4)Миокардиодистрофии: алкогольная, уремическая, послеродовая, анемическая, при заболеваниях эндокринных органов, при нервно-мышечных заболеваниях (дистрофии Дюшена, Беккера, Эрба, Ландузи-Дежерина, Фредерика, периодический паралич, миотоническая дистрофия, малоберцовая мышечная дистрофия, плече-бедренная-малоберцовая дистрофия, синдромы Кернса-Сайра, Джулиана-Барье).
5)Первичные кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, перипортальная болезнь.
ІІІ. Токсические – при интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметическими аминами, анестетиками, трициклическими антидепрессантами, антиаритмическими препаратами, кофеином, никотином и др. 
IV. Гормональные – при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, беременности, менструациях, дисгормональных нарушениях. 
V. Электролитные – при гипо-, гиперкалиемии, гипомагнезиемии. 
VI. Механические – при катетеризации сердца, операциях и травмах сердца и легких. 
VII. Врожденные – варианты синдрома WPW, синдром удлиненного QT, врожденная АВ-блокада.
VIII. Идиопатические причины.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПО V.WILLIAMS С ДОПОЛНЕНИЕМ B.SINGH И D.HARRISON
Класс |
Механизм действия |
Препарат |
1-й |
Мембраностабилизирующие, блокаторы |
|
|
натриевых каналов |
|
1А |
Умеренно замедляют вход ионов Na+ - в |
Хинидин (кинилентин), прокаин-амид |
|
клетки (фаза 0 потенциала действия), |
(новокаиномид), дизопирамид (ритмилен, |
|
значительно удлиняют (за счет фазы 3) |
норпасе), аймалин (гилуритмал), праймалин |
|
потенциал действия и длительность |
(нео-гилуритмал), имипрамин, пирменол |
|
реполяризации |
|
1В |
Слабо влияют на вход Na+ ионов, укорачивая |
Лидокаин, тримекаин, мексилетин (мекситил), |
|
длительность реполяризации и потенциал |
токаинид, дифенилгидантоин (фенитоин, |
|
действия |
энкаинид, дилантин) |
1С |
Значительно угнетают вход ионов Na+ , но |
Флекаинид, морицизин (этмозин), этанизин, |
|
практически не влияют на период |
алапинин, пропафенон (ритмонорм), цибензолин |
|
реполяризации и длительность потенциала |
|
|
действия |
|
2-й |
Блокаторы бэта-адренергических рецепторов |
Пропранолол (анаприлин, обзидан), надолол |
|
|
(коргард), эсмолол, атенолол (тенормин), |
|
|
метопролол (беталок, спесикор), бисопролол |
|
|
(конкор) |
3-й |
Удлиняют реполяризацию и потенциал |
Амиодарон (кордарон), бретилиум (орнид), |
|
действия (блокаторы калиевых каналов) |
соталол (гилукор), сематилид, нибентан |
4-й |
Блокаторы калиевых каналов |
Верапамил (финоптин, изоптин), галопамил |
|
|
(прокорум), дилтиазем (дилзем, кардил), |
бепридил (кордиум)
Принципы антиаритмической терапии у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой фибриляции предсердий в зависимости от наличия или отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы (Адаптировано по ACC/AHA/ESC, 2001)
|
Патология сердца |
|
|
Нет (или минимальная) |
|
Да |
|
Пропафенон |
СН |
ИБС |
Гипертензия |
Соталол |
Амиодарон |
Соталол |
|
|
Гипертрофия |
||
Амиодарон |
|
|
|
|
Амиодарон |
левого |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
Дизопирамид (Ритмилен) |
|
Дизопирамид |
больше или |
|
равна 1,4см |
||
Прокаинамид (Новокаинамид) |
Прокаинамид |
|
|
Рассмотреть нефармаколо- |
|
Да |
Нет |
|
|
|
|
гические варианты |
|
Амиодарон |
Пропафенон |
|
|
||
|
|
|
(Ритмонон) |
|
Дизопирамид (Ритмилен) |
Амиодарон |
|
Прокаинамид (Новокаинамид) |
Соталол |
||
Рекомендованные антиаритмические препараты для профилактики пароксизмов ФП в зависимости от основного заболевания
Формы |
1-я линия |
2-я линия |
Резерв |
Избегать |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Идиопати- |
β-блокатор |
Іс класс |
Амиодарон |
Дигоксин |
ческая |
|
|
|
|
Ишемичес- |
β-блокатор |
Іа класс |
Амиодарон |
Іс класс |
кая |
|
|
|
|
Дилата- ционная
Гипертро- фия левого желудочка
Дигоксин |
Амиодарон |
β-блокатор + |
Іс класс |
|
|
Дигоксин |
|
β-блокатор |
Ритмилен |
Амиодарон |
Соталол |
Алгоритм лечения постоянной формы фибриляции предсердий (Levy S. et al., 1998)
ПОСТОЯННАЯ ФИБРИЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
ЗАМЕДЛЕНИЕ ЧСС
ДИГОКСИН |
НЕАДЕКВАТНОЕ ЗАМЕДЛЕНИЕ ЧСС |
|
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ НАГРУЗКИ |
||
|
ДОБАВИТЬ БЛОКАТОРЫ β - АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ
ЗАМЕНИТЬ БЛОКАТОРЫ β – АДРЕНОРЕ- ЦЕПТОРОВ НА ВЕРАПАМИЛ/ДИЛТИАЗЕМ
КОРДАРОН (амиокардин)
МОДИФИКАЦИЯ AV-УЗЛА 
АБЛЯЦИЯ AV-УЗЛА + ИВР 
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
