Методички по ОНКОЛОГИИ / breast

Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих

Стадії захворю-	Обсяг стандартного лікування	Середня трива-	Середній тер-	Ускладнення %	Летальність
вання		лість обсте-	мін перебу-		%
		ження та підго-	вання в стаці-
		товки до спец.	онарі, доба
		лікування
Стадія І	1. Комплексне лікування:
(T1N0M0)	а) органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж	До 2	До 16	До 2 %	До 1%
	резекції
	б) післяопераційна променева терапія на молочну залозу	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	після органозберігаючих операцій (ОЗО)
	в) ад'ювантна хіміотерапія (4-6 курсів) при наявності фа-	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	кторів поганого прогнозу (з урахуванням імуногістохімі-
	чного дослідження (ІГХД))
	г) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
	2. Комплексне лікування:
	а) мастектомія при протипоказаннях до органозберігаючої	До 2	До 16	До 2 %	До 1%
	операції
	б) хіміотерапія при наявності факторів поганого прогнозу	До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
	(з урахуванням імуногістохімічного дослідження - ІГХД)
	в) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-
	хуванням ІГХД та віку)	амбулаторно	5 років	До 2 %	0

41

	3.Комплексне лікування:
	а) Променева терапія за радикальною програмою при про-	До 2	до 30	До 2%	0
	типоказаннях до операції
	б) хіміотерапія при наявності факторів поганого прогнозу	До 2	до 6 міс.	До 20%	0
	(з урахуванням ІГХД) 4-6 курсів
	в) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)

42

Стадія ІІА	1. Комплексне лікування:
(T1N1M0,	а) органозберігаюча операція з визначенням чистоти меж	До 2	До 16	До 2 %	До 1%
T2N0M0)	резекції при розмірах пухлини до 3 см з урахуванням роз-
	міру молочної залози
	б) післяопераційна променева терапія на молочну залозу	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	після ОЗО
	в) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД)	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	г) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
	2. Комплексне лікування:
	а) неоад'ювантна поліхіміотерапія при наявності факторів	До 2	До 6 міс	До 20 %	0
	поганого прогнозу (з урахуваяням ІГХД) та при розмірах
	пухлини більше 3 см
	б) хірургічне лікування — мастектомія чи органозберіга-	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	юча операція з визначенням чистоти меж резекції при до-
	сягненні часткової або повної регресії пухлини. Можливе
	виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопроте-
	зуванням
	в) післяопераційна променева терапія	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	вального патоморфозу )
	д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)

43

Стадія ІІБ	1 .Комплексне лікування
(T2N1M0,	а) неоад'ювантна поліхіміотерапія до 6 курсів (з ураху-	До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
T3N0M0)	ванням ІГХД), кількість циклів – за даними регресії пух-
	лини (за критеріями RECIST* після 2х курсів ПХТ). При
	прогресуванні чи стабілізації – зміна схеми ПХТ або ради-
	кальна операція.
	б) хірургічне лікування – органозберігаюча операція з ви-	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	значенням чистоти меж резекції – при досягненні частко-
	вої або повної регресії пухлини (за критеріями RECIST*),
	або мастектомія - при стабілізації процесу
	в) післяопераційна променева терапія	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	вального патоморфозу)
	д)гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
	2. Комплексне лікування:
	а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів – за	До 2	До 6 міс	До 20 %	0
	даними регресії пухлини за критеріями RECIST*)
	б) передопераційна променева терапія (повний курс) —	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	при прогресуванні процесу
	в) хірургічне лікування — мастектомія	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	вального патоморфозу )
	д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)

44

Стадія ІІІА	1. Комплексне лікування
(T0-3N2M0,	а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів за да-	До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
T3N1M0)	ними регресії пухлини за критеріями RECIST*)
	б) хірургічне лікування – мастектомія при досягненні ста-	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	білізації процесу. Можлива органозберігаюча операція з
	визначенням чистоти меж резекції при досягненні частко-
	вої або повної регресії пухлини або виконання одночасної
	підшкірної мастектомії з ендопротезуванням.
	в) післяопераційна променева терапія
	г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	вального патоморфозу)	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	д) гормонотерапія при гормончутливих пухлинах (з ура-
	хуванням ІГХД та віку)	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	2. Комплексне лікування
	а) неоад’ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів за да-	До 2	До 6 міс	До 20 %	0
	ними регресії пухлини за критеріями RECIST*)
	б) передопераційна променева терапія (повний курс) при	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	прогресуванні процесу або при наявності протипоказань
	до хіміотерапії в якості неоад’ювантної терапії
	в) хірургічне лікування – мастектомія	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	г) ад’ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	вального патоморфозу)
	д) гормонотерапія при гормончутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)

45

Стадія IIIБ	Комплексне лікування:
(T4N0-2M0)	а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів – за	До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
	даними регресії пухлини за критеріями RECIST*)
	б) хірургічне лікування — мастектомія при досягненні ча-	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	сткової регресії пухлини
	в) післяопераційна променева терапія	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	До 2	До 6 міс.	До 20%	0
	вального патоморфозу)
	д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
	2. Комплексне лікування (при загрозі розпаду пухлини):
	а) хірургічне лікування - мастектомія	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	б) хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та лікувального па-	До 2	До 6 міс	До 20 %	0
	томорфозу)
	в) післяопераційна променева терапія	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	г) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
	3. Комплексне лікування:
	а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (кількість циклів – за	До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
	даними регресії пухлини за критеріями RECIST*)
	б) передопераційна променева терапія (повний курс) при	амбулаторно	До 30	До 2%	0
	стабілізації чи прогресуванні процесу або як І етап
	лікування при наявності протипоказань до хіміотерапії,
	в) хірургічне лікування — мастектомія	До 2	До 16	До 2%	До 1%
	г) ад'ювантна хіміотерапія (з урахуванням ІГХД та ліку-	До 2	До 6 міс.	До 2%	0
	вального патоморфозу)
	д)гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-	амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)

46

Стадія IIIБ	4. Комплексне лікування:
(T4N0-2M0) про-	а) хіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пух-		До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
довження	лини)
	б) променева терапія (повний курс) при набряково-		амбулаторно	До 30	До 2%	0
	інфільтративній формі або при протипоказаннях до опе-			До 6 міс.	До 2%	0
	рації
	в) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-		амбулаторно	5 років	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
Стадія IV	1 .Комплексне лікування:
	а) хіміотерапія (кількість циклів – за даними регресії пух-		До 2	До 6 міс.	До 20 %	0
	лини)
	б) паліативна променева терапія		амбулаторно	До 30	До 2%	0
	в) циторедуктивне лікування при показаннях		До 2	До 16	До 3%	До 5%
	г) лікування радіофармпрепаратами при кісткових метас-		До 2	До 30	До 2%	0
	тазах за показаннями
	д) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах (з ура-		амбулаторно	До 6 міс.	До 2%	0
	хуванням ІГХД та віку)
* Відповідь на терапію у хворих на РМЗ згідно критеріям RECIST
Категорія відпо-		RECIST
віді на терапію
Повна регресія		Повне зникнення всіх ознак та симптомів захворювання
(ПР)
Часткова регре-		Зменшення загального розміру пухлини на 30% чи більше відповідно найдовшого поперечного діаметру ділянок ура-
сія (ЧР)		ження, що визначалась з метою оцінки ефективності терапії.
Стабілізація за-		Розмір пухлини без змін, або зменшення загального розміру пухлини менше ніж на 20% чи та більше ніж на 30% відпо-
хворювання (СЗ)		відно найдовшого поперечного діаметру ділянок ураження, що визначалась з метою оцінки ефективності терапії.
Прогресування		Ураження нових або збільшення більше ніж на 20% старих вогнищ ураження
захворювання
(ПЗ)

47

Таблиця 3 Перелік оперативних втручань.

	Вид операції	Стадії	Особливості використання
Основний перелік	-Органозберігаюча операція з лімфодисекцією та ви-	І,IIа	Проведення органозберігаючих операцій по-
оперативних втру-	значенням чистоти меж резекції		казане при початкових стадіях та після ефек-
чань	- При локалізації пухлини в центральному квадранті,		тивного проведення неоад'ювантної хіміоте-
	мультицентричності пухлини — мастектомія, можливе		рапії з досягнутою регресією пухлини і метас-
	виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендоп-		тазів в лімфатичних вузлах (при ІІ-IIIА стаді-
	ротезуванням та реконструктивної операції.		ях)
	- При локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах —
	різноблочна операція - квадрантектомія з лімфодисек-
	цією та визначенням чистоти меж резекції.
	- Мастектомія за Маденом	IIb, IIIa	Коли неоад'ювантна хіміотерапія неефективна
			або протипоказана
	- Мастектомія за Пейті	IIIа,IIIb	Коли неоа'дювантна хіміотерапія неефективна
			або протипоказана
	- Мастектомія за Холстедом	IIIb, IV	Коли неоа'дювантна хіміотерапія неефективна
			або протипоказана
Додатковий перелік	Виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендоп-	І, II	При мультицентричному рості пухлини, малих
втручань, які мо-	ротезуванням		розмірах молочної залози, коли виконання
жуть використову-			органозберігаючої операції протипоказано
	Катетеризація внутрішньої грудної артерії	IIIb, IV	Використовується як самостійне оперативне
			втручання при IIIb, IV стадіях.
	Одномоментна мастектомія з реконструкцією молочної	II,III
	залози або відсрочена реконструкція молочної залози

48

Таблиця 4 Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення.

Вид лікування	Загальна доза, фракціонування та зони опромінення	Особливості використання
Доопераційна променева терапія	Молочна залоза (РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр)	Комплексне лікування III стадії
	Пахвинні лімфатичні вузли (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр)
	Парастернальна та надключична області (РВД = 2 Гр,
	СВД = 40-45 Гр)
Післяопераційна променева терапія	1. Молочна залоза (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), ложе	Комплексне лікування І-IIБ стадій у випадку
після радикальних операцій	пухлини (у випадку маркіровки ложа пухлини під час	органозберігаючої операції. Парастерналь-
	операції) (РВД = 2 Гр, до СВД = 50 Гр), пахвова об-	на область опромінюється у випадку лока-
	ласть (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), парастернальна та	лізації пухлини у внутрішньому квадранті
	надключична області (РВД = 2 Гр,	молочної залози.
	СВД = 40-45 Гр)	Комплексне лікування І-ІІБ стадій у випад-
		ку органозберігаючої операції.
	2. Молочна залоза (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), післяо-
	пераційний рубець (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), пах-
	винна область (РВД = 2 Гр, СВД = 40 Гр), парастерна-
	льна (у випадку локалізації пухлини у внутрішньому	Комплексне лікування І-ІІБ стадій у випад-
	квадранті молочної залози) та надключична області	ку виконання радикальної мастектомії.
	(РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр)
	3. Опромінення післяопераційного рубця (РВД = 2 Гр,
	СВД = 40 Гр), пахвова область (РВД = 2 Гр, СВД = 40
	Гр), парастернальна (у випадку локалізації пухлини у
Післяопераційна променева терапія	Паліативна променева терапія РВД = 2 Гр, СОД = 40-45	Стадія IV
після паліативних операцій	Гр на рубець і всі шляхи лімфовідтоку, а також на кіс-
	ткові ураження РВД = 4 Гр, СВД -24 Гр або при РВД
	= 3 Гр,
	СВД = 30 Гр
	49

Самостійна променева терапія	При протипоказаннях до операції променева терапія за	Стадія І-IIІ
	радикальною програмою:
	І етап РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр на молочну залозу і
	шляхи лімфовідтоку.
	II етап РВД = 2 Гр, СВД = 60-65 Гр на молочну залозу з
	урахуванням першого етапу.
Променева терапія в схемах хіміопро-	При протипоказаннях до операції променева терапія за	Стадія ІІ-ІII
меневого лікування	радикальною програмою:
	І етап РВД = 2 Гр, СВД = 40-45 Гр на молочну залозу і
	шляхи лімфовідтоку. Двотижнева перерва, коли про-
	водять I курс ПХТ.
	II етап РВД = 2 Гр, СВД = 60-65 Гр на пухлину з ура-
	хуванням І етапу із зменшенням поля опромінення.
	На зони регіонарного метастазування 40-45 Гр.

Протипоказання до променевого лікування: тяжкий стан хворого внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок, стійка лейкопенія, анемія, масивні метастази в печінку, легені.

50